Prof. Rafał Krenke: Nie zawsze można wykonać zabieg pulmonologii interwencyjnej
Autor: Marta Koblańska
Data: 05.09.2019
Źródło: MK/RK
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
-Pulmonologia interwencyjna ma do zaoferowania liczne mało inwazyjne zabiegi diagnostyczne i lecznicze. Bez nich trudno dziś sobie wyobrazić nowoczesną pulmonologię. Ale należy pamiętać, że te stosunkowo bezpieczne zabiegi mogą skutkować poważnymi powikłaniami. Dlatego odpowiednia kwalifikacja i przygotowanie chorych do zabiegu odgrywają bardzo istotną rolę - mówi prof. Rafał Krenke z Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Jaka jest definicja pulmonologii interwencyjnej?
To dział pulmonologii wykorzystujący techniki zabiegowe o minimalnym lub ograniczonym stopniu inwazyjności, do przeprowadzenia których nie potrzeba umiejętności chirurgicznych. Celem tych zabiegów może być zarówno diagnostyka, jak i leczenie chorób układu oddechowego. Dynamiczny rozwój pulmonologii interwencyjnej w ostatnich latach był uwarunkowany wprowadzeniem wielu nowych technologii. Do niedawna najważniejszym narzędziem w ręku pulmonologa interwencyjnego był bronchoskop, a później czy bronchofiberoskop. Dziś, bronchoskopy i wideobronchoskopy współpracują z innymi systemami diagnostycznymi i terapeutycznymi stanowiąc tylko jedno ze stosowanych urządzeń i narzędzi. Drugim, oprócz interwencji bronchoskopowych, obszarem działania pulmonologii interwencyjnej są zabiegi opłucnowe, w tym wideotorakoskopia i różne techniki drenażu opłucnej. Spektrum zabiegów i technik wykorzystywanych w pulmonologii interwencyjnej jest obecnie tak szerokie, że nie każdy pulmonolog interwencyjny ma dostęp i odpowiednie umiejętności, aby wykonać każdy rodzaj zabiegu. W Polsce, ze względu na dość ograniczony rozwój pulmonologii interwencyjnej, znacząca część zabiegów jest wykonywana przez torakochirurgów. Jest to jednak sytuacja wyjątkowa w skali europejskiej. W takich krajach jak Wielka Brytania, Niemcy, Holandia, Francja, Włochy to pulmonolog interwencyjny wyręcza torakochirurga w zakresie stosunkowo małoinwazyjnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych. Przykładem takiej sytuacji może być określenie stopnia zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia w raku płuca. Wcześniej, konieczna była interwencja torakochirurgiczna (mediastinoskopia), której zastosowanie zostało obecnie drastycznie ograniczone ze względu na dostępność mniej inwazyjnych zabiegów endoskopowych (biopsja przez oskrzelowa i przezprzełykowa pod kontrolą USG).
W jakich chorobach wykorzystywana jest pulmonologia interwencyjna?
W diagnostyce większości chorób układu oddechowego. Wybór metody zależy jednak od rodzaju schorzenia i celu, jaki ma zostać zrealizowany. Diagnostyczne zabiegi bronchoskopowe znajdują zastosowanie m.in. w raku płuca, śródmiąższowych chorobach płuc, ciężkich zapaleniach płuc, zapaleniach płuc u chorych z zaburzeniami odporności, powiększeniu węzłów chłonnych śródpiersia i wielu innych. Leczeniu z wykorzystaniem technik pulmonologii interwencyjnej mogą być poddani pacjenci z rakiem płuca, niektórymi guzami łagodnymi, wysiękiem w opłucnej, odmą opłucnej.
Czy stan ogólny chorego wpływa na wybór metody? Czy zawsze, kiedy wymagają tego względy medyczne bronchoskopia może zostać wykonana?
Istnieją przeciwwskazania do bronchoskopii, które wynikają z troski o bezpieczeństwo pacjenta. Należy jednak zaznaczyć, że wiele z nich ma charakter względny i przy dobrze wyszkolonym zespole oraz odpowiednim monitorowaniu chorego zabieg bronchoskopii można bezpiecznie przeprowadzić nawet u chorego z poważnymi obciążeniami. Podstawowe zagrożenie stanowią stany głębokiego niedotlenienia, które trudno poddają się leczeniu za pomocą tlenu. Znieczulenie i wprowadzenie bronchoskopu do dolnych dróg oddechowych może jeszcze bardziej pogorszyć stan chorego i doprowadzić do powikłań. Tak więc jeśli pacjent jest w złym stanie ogólnym lub stwierdza się przeciwwskazania do bronchoskopii, a sam zabieg ma cel diagnostyczny, to trzeba zadać sobie pytanie, czy warto narażać pacjenta na potencjalne powikłania. Dotyczy to np. pacjentów z podejrzeniem raka płuca będących w na tyle złym stanie ogólnym, który wyklucza możliwość późniejszego podjęcia leczenia.
Jak zatem wyważyć decyzję?
Bardzo ważną umiejętnością, której nabiera się z czasem, liczbą wykonywanych zabiegów oraz refleksją jaka im towarzyszy jest właśnie rozważna kwalifikacja do bronchoskopii i innych zabiegów z zakresu pulmonologii interwencyjnej. Z jednej strony należy uważnie ocenić stan pacjenta i ewentualne zagrożenia jakie zabieg może za sobą nieść, z drugiej strony rozważyć czy wynik tego zabiegu będzie miał istotny wpływ na decyzje terapeutyczne. Jednak trzeba także zwrócić uwagę, że niektóre zabiegi podejmowane są dla ratowania życia i wówczas nawet ciężki aktualny stan pacjenta nie stanowi przeciwwskazania.
Kiedy tak się dzieje?
Na przykład w sytuacji przemieszczenia się wszczepionej protezy do dróg oddechowych, która utrzymuje drożność dróg oddechowych. Dotyczy to np. niektórych chorych z rakiem płuca lub zwężeniami dolnych dróg oddechowych o innej etiologii. Takie przemieszczenie może powodować zatkanie dróg oddechowych i w konsekwencji nasiloną duszność, niewydolność oddechową a nawet zgon. W tej sytuacji usunięcie protezy jest zabiegiem ratującym życie. Podobnym stanem jest rozrost nowotworu w świetle tchawicy lub centralnych oskrzeli, który prowadzi do niedrożności dróg oddechowych. Wtedy interwencja okazuje się niezbędna, pomimo tego, że stan chorego nie jest zwykle nie najlepszy.
Kiedy wykonywać, kiedy nie w innych sytuacjach?
Nie ma jednoznacznej odpowiedzi. To również zależy od zakresu zabiegu. Jeśli jest to prosta i krótka interwencja to można ją bezpiecznie przeprowadzić nawet u pacjenta cięższym stanie. Przy bardziej złożonym i dłuższym zabiegu stan chorego musi być lepszy. Dlatego konieczne jest indywidualne podejście do każdego chorego. Bardzo ważne znaczenie ma odpowiednie przygotowanie chorego do zabiegu, a więc np. podanie leków rozszerzających oskrzela u chorego na POCHP, czy też odstawienie przyjmowanych przez chorego leków przeciwzakrzepowych w przypadku planowanej biopsji.
Jakie są przewagi pulmonologii interwencyjnej nad innymi metodami? Dlaczego warto?
Jeśli istotą zabiegu jest, na przykład, udrożnienia dróg oddechowych lub aspiracja płynu z jamy opłucnej, to korzyść dla chorego jest oczywista. Więcej wątpliwości mogą budzić zabiegi o charakterze diagnostycznym. Ale w tych przypadkach rola pulmonologii interwencyjnej jest również trudna do przecenienia. Niejednokrotnie, bronchoskopia, czy torakoskopia są jednymi metodami umożliwiającymi ustalenie precyzyjnego rozpoznania. Alternatywą dla tych mało inwazyjnych zabiegów są znacznie bardziej obciążające zabiegi chirurgiczne. Można powiedzieć, że pulmonologia interwencyjna przyśpiesza i umożliwia ustalenie rozpoznanie, pozwala na określenie stopnia zaawansowania choroby, a więc niesie za sobą korzyść w postaci skrócenia ścieżki diagnostycznej i czasu do rozpoczęcia leczenia. Zabiegi pulmonologii interwencyjnej odgrywają bardzo istotną rolę w diagnostyce zakażeń układu oddechowego. Pozyskanie materiału do badań mikrobiologicznych z ogniska zakażenia (np. zapalenia płuc, ropnia płuca, ropniaka opłucnej) pozwala na zastosowanie celowanego leczenia, które w wielu wypadkach jest skuteczniejsze i ma mniej działań niepożądanych niż terapia empiryczna.
To dział pulmonologii wykorzystujący techniki zabiegowe o minimalnym lub ograniczonym stopniu inwazyjności, do przeprowadzenia których nie potrzeba umiejętności chirurgicznych. Celem tych zabiegów może być zarówno diagnostyka, jak i leczenie chorób układu oddechowego. Dynamiczny rozwój pulmonologii interwencyjnej w ostatnich latach był uwarunkowany wprowadzeniem wielu nowych technologii. Do niedawna najważniejszym narzędziem w ręku pulmonologa interwencyjnego był bronchoskop, a później czy bronchofiberoskop. Dziś, bronchoskopy i wideobronchoskopy współpracują z innymi systemami diagnostycznymi i terapeutycznymi stanowiąc tylko jedno ze stosowanych urządzeń i narzędzi. Drugim, oprócz interwencji bronchoskopowych, obszarem działania pulmonologii interwencyjnej są zabiegi opłucnowe, w tym wideotorakoskopia i różne techniki drenażu opłucnej. Spektrum zabiegów i technik wykorzystywanych w pulmonologii interwencyjnej jest obecnie tak szerokie, że nie każdy pulmonolog interwencyjny ma dostęp i odpowiednie umiejętności, aby wykonać każdy rodzaj zabiegu. W Polsce, ze względu na dość ograniczony rozwój pulmonologii interwencyjnej, znacząca część zabiegów jest wykonywana przez torakochirurgów. Jest to jednak sytuacja wyjątkowa w skali europejskiej. W takich krajach jak Wielka Brytania, Niemcy, Holandia, Francja, Włochy to pulmonolog interwencyjny wyręcza torakochirurga w zakresie stosunkowo małoinwazyjnych zabiegów diagnostycznych i leczniczych. Przykładem takiej sytuacji może być określenie stopnia zajęcia węzłów chłonnych śródpiersia w raku płuca. Wcześniej, konieczna była interwencja torakochirurgiczna (mediastinoskopia), której zastosowanie zostało obecnie drastycznie ograniczone ze względu na dostępność mniej inwazyjnych zabiegów endoskopowych (biopsja przez oskrzelowa i przezprzełykowa pod kontrolą USG).
W jakich chorobach wykorzystywana jest pulmonologia interwencyjna?
W diagnostyce większości chorób układu oddechowego. Wybór metody zależy jednak od rodzaju schorzenia i celu, jaki ma zostać zrealizowany. Diagnostyczne zabiegi bronchoskopowe znajdują zastosowanie m.in. w raku płuca, śródmiąższowych chorobach płuc, ciężkich zapaleniach płuc, zapaleniach płuc u chorych z zaburzeniami odporności, powiększeniu węzłów chłonnych śródpiersia i wielu innych. Leczeniu z wykorzystaniem technik pulmonologii interwencyjnej mogą być poddani pacjenci z rakiem płuca, niektórymi guzami łagodnymi, wysiękiem w opłucnej, odmą opłucnej.
Czy stan ogólny chorego wpływa na wybór metody? Czy zawsze, kiedy wymagają tego względy medyczne bronchoskopia może zostać wykonana?
Istnieją przeciwwskazania do bronchoskopii, które wynikają z troski o bezpieczeństwo pacjenta. Należy jednak zaznaczyć, że wiele z nich ma charakter względny i przy dobrze wyszkolonym zespole oraz odpowiednim monitorowaniu chorego zabieg bronchoskopii można bezpiecznie przeprowadzić nawet u chorego z poważnymi obciążeniami. Podstawowe zagrożenie stanowią stany głębokiego niedotlenienia, które trudno poddają się leczeniu za pomocą tlenu. Znieczulenie i wprowadzenie bronchoskopu do dolnych dróg oddechowych może jeszcze bardziej pogorszyć stan chorego i doprowadzić do powikłań. Tak więc jeśli pacjent jest w złym stanie ogólnym lub stwierdza się przeciwwskazania do bronchoskopii, a sam zabieg ma cel diagnostyczny, to trzeba zadać sobie pytanie, czy warto narażać pacjenta na potencjalne powikłania. Dotyczy to np. pacjentów z podejrzeniem raka płuca będących w na tyle złym stanie ogólnym, który wyklucza możliwość późniejszego podjęcia leczenia.
Jak zatem wyważyć decyzję?
Bardzo ważną umiejętnością, której nabiera się z czasem, liczbą wykonywanych zabiegów oraz refleksją jaka im towarzyszy jest właśnie rozważna kwalifikacja do bronchoskopii i innych zabiegów z zakresu pulmonologii interwencyjnej. Z jednej strony należy uważnie ocenić stan pacjenta i ewentualne zagrożenia jakie zabieg może za sobą nieść, z drugiej strony rozważyć czy wynik tego zabiegu będzie miał istotny wpływ na decyzje terapeutyczne. Jednak trzeba także zwrócić uwagę, że niektóre zabiegi podejmowane są dla ratowania życia i wówczas nawet ciężki aktualny stan pacjenta nie stanowi przeciwwskazania.
Kiedy tak się dzieje?
Na przykład w sytuacji przemieszczenia się wszczepionej protezy do dróg oddechowych, która utrzymuje drożność dróg oddechowych. Dotyczy to np. niektórych chorych z rakiem płuca lub zwężeniami dolnych dróg oddechowych o innej etiologii. Takie przemieszczenie może powodować zatkanie dróg oddechowych i w konsekwencji nasiloną duszność, niewydolność oddechową a nawet zgon. W tej sytuacji usunięcie protezy jest zabiegiem ratującym życie. Podobnym stanem jest rozrost nowotworu w świetle tchawicy lub centralnych oskrzeli, który prowadzi do niedrożności dróg oddechowych. Wtedy interwencja okazuje się niezbędna, pomimo tego, że stan chorego nie jest zwykle nie najlepszy.
Kiedy wykonywać, kiedy nie w innych sytuacjach?
Nie ma jednoznacznej odpowiedzi. To również zależy od zakresu zabiegu. Jeśli jest to prosta i krótka interwencja to można ją bezpiecznie przeprowadzić nawet u pacjenta cięższym stanie. Przy bardziej złożonym i dłuższym zabiegu stan chorego musi być lepszy. Dlatego konieczne jest indywidualne podejście do każdego chorego. Bardzo ważne znaczenie ma odpowiednie przygotowanie chorego do zabiegu, a więc np. podanie leków rozszerzających oskrzela u chorego na POCHP, czy też odstawienie przyjmowanych przez chorego leków przeciwzakrzepowych w przypadku planowanej biopsji.
Jakie są przewagi pulmonologii interwencyjnej nad innymi metodami? Dlaczego warto?
Jeśli istotą zabiegu jest, na przykład, udrożnienia dróg oddechowych lub aspiracja płynu z jamy opłucnej, to korzyść dla chorego jest oczywista. Więcej wątpliwości mogą budzić zabiegi o charakterze diagnostycznym. Ale w tych przypadkach rola pulmonologii interwencyjnej jest również trudna do przecenienia. Niejednokrotnie, bronchoskopia, czy torakoskopia są jednymi metodami umożliwiającymi ustalenie precyzyjnego rozpoznania. Alternatywą dla tych mało inwazyjnych zabiegów są znacznie bardziej obciążające zabiegi chirurgiczne. Można powiedzieć, że pulmonologia interwencyjna przyśpiesza i umożliwia ustalenie rozpoznanie, pozwala na określenie stopnia zaawansowania choroby, a więc niesie za sobą korzyść w postaci skrócenia ścieżki diagnostycznej i czasu do rozpoczęcia leczenia. Zabiegi pulmonologii interwencyjnej odgrywają bardzo istotną rolę w diagnostyce zakażeń układu oddechowego. Pozyskanie materiału do badań mikrobiologicznych z ogniska zakażenia (np. zapalenia płuc, ropnia płuca, ropniaka opłucnej) pozwala na zastosowanie celowanego leczenia, które w wielu wypadkach jest skuteczniejsze i ma mniej działań niepożądanych niż terapia empiryczna.
