Profesor Kowalewski: Od małoinwazyjnej VATS nie ma odwrotu
Autor: Aleksandra Lang
Data: 19.10.2016
Źródło: MK/AL
Zaopatrzenie naczyń edostaplerem i ultradźwiękami przy technice VATS jest tak samo skuteczne. Choć NFZ nie różnicuje wyceny operacji metodą klasyczną i małoinwazyjną, od tej ostatniej nie ma już odwrotu – mówi prof. Janusz Kowalewski, torakochirurg, dyrektor Centrum Onkologii w Bydgoszczy.
Kanadyjczycy opracowali nową metodę zaopatrywania naczyń płucnych za pomocą ultradźwięków z wykorzystaniem noża harmonicznego podczas operacji raka płuca techniką VATS. Czy ten sposób ma znaczenie dla medycyny?
Jest to jedna z możliwości zamknięcia naczyń i zminimalizowania ryzyka krwawienia podczas operacji, ale inne techniki stosowane w Polsce niczym nie odbiegają od standardów bezpieczeństwa i skuteczności. W naszym kraju także wykonuje się coraz więcej zabiegów technikami małoinwazyjnymi. Dbamy zwłaszcza o uszczelnienie naczyń podczas operacji. Rutynowym sposobem zaopatrzenia naczyń płucnych są endostaplery, czyli urządzenia mechaniczne, które pozwalają na poprzeczne zszycie i przecięcie naczynia. Każdy brzeg tętnicy czy żyły płucnej scalony jest trzema liniami metalowych zszywek. Podstawowa sprawa to jednak wypreparowanie naczyń (odseparowanie ich od podłoża na odpowiedniej długości) i to stanowi główną trudność. Chirurg musi mieć talent i wprawę, wiele zależy też od doświadczenia. Po wypreparowaniu gałęzi tętniczych i żyły płucnej nie jest już tak bardzo istotne, w jaki sposób te naczynia zamkniemy. Jeżeli zostaną podniesione, stosunkowo łatwo możemy założyć endostapler, zszyć i przeciąć naczynie. Lekarz z Kanady używa noża harmonicznego, który jest powszechnie znany i stosowany zarówno w chirurgii otwartej, jak i małoinwazyjnej. Technika ta polega na zgrzewaniu naczyń za pomocą ultradźwięków. Zastosowanie noża harmonicznego w torakochirurgii także jest znane, choć na pewno w przypadku usuwania płata płuca techniką VATS jest to kolejny istotny element minimalizujący ryzyko operacji. Nie możemy jednak mówić o rewolucji w leczeniu raka płuca.
Jaka małoinwazyjna metoda jest najbardziej powszechnie stosowana?
Złotym standardem w leczeniu operacyjnym raka płuca jest wycięcie płata płucnego. Właściwie można powiedzieć, że w 80 - 90 procentach przypadków powinno się usunąć jeden z płatów tego narządu. Jeżeli nowotwór jest bardziej zaawansowany i zajmuje więcej niż jeden płat, należy dokonać resekcji całego płuca. Tego typu zabiegi zdarzają się rzadko i na szczęście coraz rzadziej. Należy podkreślić, że czym innym jest zakres resekcji, czym innym dostęp operacyjny. Można usunąć płat płuca, przeprowadzając operację klasyczną z cięciem około 10-15 cm, z rozwarciem międzyżebrza, lub można zastosować cięcie 4-5 cm, bez rozwarcia międzyżebrza. Zwykle dodaje się jeszcze dwa cięcia centymetrowe, aby umieścić w jamie opłucnej kamerę i narzędzie operacyjne. To jest typowy dostęp małoinwazyjny VATS, dzięki któremu można skutecznie usunąć płat płuca. Tendencja do minimalizacji zmierza w tym kierunku, aby nie wykonywać tych dwóch dodatkowych cięć - lobektomia przeprowadzana jest z jednego cięcia 4-5 cm. Obraz z wnętrza klatki piersiowej jest transmitowany na ekran monitora przez całą operację. Chirurdzy operują, patrząc na ekran. W bardzo wielu ośrodkach odchodzi się już od klasycznych dostępów, chyba że średnica guza przekracza 5-6 cm, guz nacieka worek osierdziowy czy ścianę klatki piersiowej bądź położony jest centralnie – we wnęce płuca.
Techniki małoinwazyjne wykorzystywane są w wypadku mniej zaawansowanych nowotworów, ale zawsze problem naczyń może się pojawić podczas zabiegu.
Aby zakwalifikować chorego do leczenia operacyjnego metodą małoinwazyjną, nowotwór musi być w I lub najwyżej w II stopniu zaawansowania. Najlepiej te techniki sprawdzają się w stopniu I, czyli przy guzach o średnicy do 3 cm. Oczywiście można wykorzystać ten sposób operacji także przy nowotworach wielkości 4-5 cm. Guz powinien być umiejscowiony raczej obwodowo, nie przy wnęce płuca. Jeżeli znajduje się przy wnęce, preparowanie naczyń, w których bezpośrednim sąsiedztwie mamy naciek nowotworowy, rzeczywiście jest niebezpieczne. Wtedy lepiej przeprowadzić operację klasyczną, ponieważ np. przy użyciu klemu naczyniowego można czasowo zamknąć tętnicę płucną i tym samym zwiększyć bezpieczeństwo operacji. Nawet jeżeli podczas preparowania dojdzie do przerwania ciągłości gałęzi tętniczej, unikniemy istotnego krwawienia, gdyż główne naczynie pozostaje zamknięte. Mamy czas, aby uszkodzone naczynie zaopatrzyć. Jeśli guz położony jest blisko naczyń, lepiej przeprowadzić operację techniką klasyczną z asekuracją pnia tętniczego. Dlatego do VATS wybieramy pacjentów z guzami umiejscowionymi obwodowo, właśnie ze względu na bezpieczeństwo chorych.
Jakie są główne powikłania pooperacyjne i jak ich prawdopodobieństwo zmniejsza technika małoinwazyjna VATS?
Technika małoinwazyjna jest ze wszech miar polecana. Mamy do czynienia z mniejszym urazem operacyjnym. Przy dużym cięciu występuje zwiększona reakcja zapalna ustroju, tzw. burza cytokinowa. Przy małym cięciu odpowiedź ta jest oczywiście mniejsza. Mniej jest powikłań typu niedodma czy zapalenie płuc, mniejsze są dolegliwości bólowe po operacji, krótszy jest zwykle czas drenażu opłucnej i pobyt chorego w szpitalu. Gdy po operacji konieczna jest chemioterapia, znacznie szybciej możemy ją stosować u chorych operowanych techniką VATS. Jeśli z onkologicznego punktu widzenia chory uzyskuje to samo, łatwo sobie wyobrazić, jak duża jest różnica w zabiegach klasycznych i małoinwazyjnych z punktu widzenia korzyści, jakie odnosi pacjent. W warunkach polskich technika VATS jest znacznie droższa niż zabieg metodą klasyczną - otwartą. Choć w Polsce większość składowych leczenia jest rzeczywiście tańsza niż w USA czy krajach Europy Zachodniej, koszt staplerów jest bardzo podobny. Za każdy endostapler używany w technikach małoinwazyjnych płacimy tysiąc – tysiąc dwieście złotych. Przy większości operacji małoinwazyjnych koszt endostaplerów wynosi około 8 tys. zł. Przy operacji techniką klasyczną większość struktur zaopatrujemy nićmi, których koszt wynosi najwyżej kilkaset złotych.
Czy NFZ bierze pod uwagę te różnice?
Nie. Za lobektomię, czyli wycięcie płata, stawka jest taka sama bez względu na to, czy operacja zostaje wykonana metodą klasyczną czy małoinwazyjną. Technika nie ma znaczenia, pieniądze szpital otrzymuje te same.
Czyli finansowych zachęt do wykonywania operacji małoinwazyjnych nie ma?
Tak, ale musimy kierować się zawsze dobrem pacjenta. Chodzi nam o to, aby na drugi dzień po zabiegu chory mógł wstać z łóżka, odkrztuszać wydzielinę zalegającą zwykle w oskrzelach, spacerować. Unikamy przede wszystkim powikłań zapalnych i zakrzepowych. Nie możemy się kierować tylko finansami, musimy nadążać za postępem, choć rzeczywiście najczęściej ograniczanie stosowania technik małoinwazyjnych szpitale tłumaczą brakiem funduszy.
Ile operacji małoinwazyjnych przeprowadza się w Polsce?
Około 20 proc. resekcji miąższu płuca z powodu raka wykonuje się metodą małoinwazyjną. To wynika głównie z zaawansowania nowotworu i doświadczenia ośrodków torakochirurgicznych. Przypadków raka płuca operowanych w I stopniu jest około 55 proc., czyli teoretycznie do ich leczenia można byłoby wykorzystać VATS. Gdyby nie brakowało pieniędzy i gdyby chirurdzy potrafili wykonywać te operacje, odsetek zabiegów przeprowadzonych techniką małoinwazyjną VATS mógłby wkrótce osiągnąć 40-50 proc. wszystkich operacji raka płuca. Względy finansowe rzeczywiście stanowią ograniczenie. W Danii czy w Chinach tworzone są ośrodki przeprowadzające takieoperacje. W nich nie wykonuje się właściwie innych zabiegów. Z określonego regionu kierowani są tam chorzy do operacji techniką VATS. Wtedy odsetek tych zabiegów wynosi nawet 90 proc. W Polsce mamy rejonizację, chory wybiera zwykle najbliższy szpital, dlatego operacje tego typu są rozproszone w 28 ośrodkach torakochirurgicznych.
Jaka jest skuteczność VATS?
Im niższy stopień zaawansowania raka płuca, tym przeżycia są dłuższe. Technika VATS zapewnia ten sam odsetek przeżyć 5-letnich, co metoda klasyczna zastosowana w takim samym stadium zaawansowania raka. Z punktu widzenia onkologicznego VATS zapewnia taki sam radykalizm operacji, czyli zakres usuniętego miąższu płucnego i okolicznych węzłów chłonnych przy mniejszej liczbie powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych.
Czy z punktu widzenia powikłań naczyniowych w czasie operacji techniki są równorzędne?
Powikłania naczyniowe mogą się zdarzyć zarówno w wypadku metody otwartej, jak i małoinwazyjnej. Kiedyś, 5-6 lat temu, podczas sesji na wielu konferencjach omawiano szczegółowo powikłania naczyniowe przy technice VATS. Teraz już nie jest to tak powszechne. Jak powiedziałem na początku - zaopatrzenie naczyń zależy od wprawy i doświadczenia chirurga. Jest krzywa uczenia się tych operacji i wraz z upływem czasu powikłania są coraz rzadsze. Jeśli w trakcie zabiegu okazuje się, że guz zlokalizowany jest blisko naczyń, że coś może pójść nie tak, możemy przeprowadzić konwersję - poszerzenie cięcia, rozwarcie międzyżebrzy i dokończyć operację w sposób klasyczny. To nie jest tak, że jeżeli zaczynamy zabieg techniką VATS, musimy ją zawsze stosować do końca. Przy problemach technicznych, kiedy może wystąpić krwawienie, należytym postępowaniem jest technika tradycyjna.
Jak można dojść do wprawy w technice małoinwazyjnej VATS?
Trzeba mieć dobrego nauczyciela. Potem przez kilkadziesiąt operacji obserwować jego ruchy. Następnie zacząć pod okiem tego nauczyciela samodzielnie wykonywać zabiegi. Jeśli pojawiają się trudności, nie należy obawiać się konwersji, czyli dokończenia operacji sposobem klasycznym. To nie jest ujma ani dyshonor. Lepiej poszerzyć cięcie niż mieć kłopot z krwawieniem. Nie można też się załamywać. Do nauki VATS potrzebny jest mistrz, który wytycza kierunek szkolenia i ... cierpliwość. W moim przekonaniu, pomocne mogą też być symulatory operacyjne, które już są w Polsce dostępne. Programy komputerowe pozwalają na wykonywanie operacji o różnym poziomie trudności. Można ponadto ćwiczyć wielokrotnie te same manewry. Takie centra symulacyjne powinny być rozwijane, aby oswajać z techniką VATS młodych torakochirurgów. Szkolenie powinno się odbyć obowiązkowo przed przystąpieniem do egzaminu specjalizacyjnego, aby lekarz uzyskujący tytuł specjalisty w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej potrafił wykonywać operacje metodami małoinwazyjnymi. Naprawdę zachęcam do stosowania techniki VATS. Od niej już nie ma odwrotu.
Rozmawiała Marta Koblańska
Jest to jedna z możliwości zamknięcia naczyń i zminimalizowania ryzyka krwawienia podczas operacji, ale inne techniki stosowane w Polsce niczym nie odbiegają od standardów bezpieczeństwa i skuteczności. W naszym kraju także wykonuje się coraz więcej zabiegów technikami małoinwazyjnymi. Dbamy zwłaszcza o uszczelnienie naczyń podczas operacji. Rutynowym sposobem zaopatrzenia naczyń płucnych są endostaplery, czyli urządzenia mechaniczne, które pozwalają na poprzeczne zszycie i przecięcie naczynia. Każdy brzeg tętnicy czy żyły płucnej scalony jest trzema liniami metalowych zszywek. Podstawowa sprawa to jednak wypreparowanie naczyń (odseparowanie ich od podłoża na odpowiedniej długości) i to stanowi główną trudność. Chirurg musi mieć talent i wprawę, wiele zależy też od doświadczenia. Po wypreparowaniu gałęzi tętniczych i żyły płucnej nie jest już tak bardzo istotne, w jaki sposób te naczynia zamkniemy. Jeżeli zostaną podniesione, stosunkowo łatwo możemy założyć endostapler, zszyć i przeciąć naczynie. Lekarz z Kanady używa noża harmonicznego, który jest powszechnie znany i stosowany zarówno w chirurgii otwartej, jak i małoinwazyjnej. Technika ta polega na zgrzewaniu naczyń za pomocą ultradźwięków. Zastosowanie noża harmonicznego w torakochirurgii także jest znane, choć na pewno w przypadku usuwania płata płuca techniką VATS jest to kolejny istotny element minimalizujący ryzyko operacji. Nie możemy jednak mówić o rewolucji w leczeniu raka płuca.
Jaka małoinwazyjna metoda jest najbardziej powszechnie stosowana?
Złotym standardem w leczeniu operacyjnym raka płuca jest wycięcie płata płucnego. Właściwie można powiedzieć, że w 80 - 90 procentach przypadków powinno się usunąć jeden z płatów tego narządu. Jeżeli nowotwór jest bardziej zaawansowany i zajmuje więcej niż jeden płat, należy dokonać resekcji całego płuca. Tego typu zabiegi zdarzają się rzadko i na szczęście coraz rzadziej. Należy podkreślić, że czym innym jest zakres resekcji, czym innym dostęp operacyjny. Można usunąć płat płuca, przeprowadzając operację klasyczną z cięciem około 10-15 cm, z rozwarciem międzyżebrza, lub można zastosować cięcie 4-5 cm, bez rozwarcia międzyżebrza. Zwykle dodaje się jeszcze dwa cięcia centymetrowe, aby umieścić w jamie opłucnej kamerę i narzędzie operacyjne. To jest typowy dostęp małoinwazyjny VATS, dzięki któremu można skutecznie usunąć płat płuca. Tendencja do minimalizacji zmierza w tym kierunku, aby nie wykonywać tych dwóch dodatkowych cięć - lobektomia przeprowadzana jest z jednego cięcia 4-5 cm. Obraz z wnętrza klatki piersiowej jest transmitowany na ekran monitora przez całą operację. Chirurdzy operują, patrząc na ekran. W bardzo wielu ośrodkach odchodzi się już od klasycznych dostępów, chyba że średnica guza przekracza 5-6 cm, guz nacieka worek osierdziowy czy ścianę klatki piersiowej bądź położony jest centralnie – we wnęce płuca.
Techniki małoinwazyjne wykorzystywane są w wypadku mniej zaawansowanych nowotworów, ale zawsze problem naczyń może się pojawić podczas zabiegu.
Aby zakwalifikować chorego do leczenia operacyjnego metodą małoinwazyjną, nowotwór musi być w I lub najwyżej w II stopniu zaawansowania. Najlepiej te techniki sprawdzają się w stopniu I, czyli przy guzach o średnicy do 3 cm. Oczywiście można wykorzystać ten sposób operacji także przy nowotworach wielkości 4-5 cm. Guz powinien być umiejscowiony raczej obwodowo, nie przy wnęce płuca. Jeżeli znajduje się przy wnęce, preparowanie naczyń, w których bezpośrednim sąsiedztwie mamy naciek nowotworowy, rzeczywiście jest niebezpieczne. Wtedy lepiej przeprowadzić operację klasyczną, ponieważ np. przy użyciu klemu naczyniowego można czasowo zamknąć tętnicę płucną i tym samym zwiększyć bezpieczeństwo operacji. Nawet jeżeli podczas preparowania dojdzie do przerwania ciągłości gałęzi tętniczej, unikniemy istotnego krwawienia, gdyż główne naczynie pozostaje zamknięte. Mamy czas, aby uszkodzone naczynie zaopatrzyć. Jeśli guz położony jest blisko naczyń, lepiej przeprowadzić operację techniką klasyczną z asekuracją pnia tętniczego. Dlatego do VATS wybieramy pacjentów z guzami umiejscowionymi obwodowo, właśnie ze względu na bezpieczeństwo chorych.
Jakie są główne powikłania pooperacyjne i jak ich prawdopodobieństwo zmniejsza technika małoinwazyjna VATS?
Technika małoinwazyjna jest ze wszech miar polecana. Mamy do czynienia z mniejszym urazem operacyjnym. Przy dużym cięciu występuje zwiększona reakcja zapalna ustroju, tzw. burza cytokinowa. Przy małym cięciu odpowiedź ta jest oczywiście mniejsza. Mniej jest powikłań typu niedodma czy zapalenie płuc, mniejsze są dolegliwości bólowe po operacji, krótszy jest zwykle czas drenażu opłucnej i pobyt chorego w szpitalu. Gdy po operacji konieczna jest chemioterapia, znacznie szybciej możemy ją stosować u chorych operowanych techniką VATS. Jeśli z onkologicznego punktu widzenia chory uzyskuje to samo, łatwo sobie wyobrazić, jak duża jest różnica w zabiegach klasycznych i małoinwazyjnych z punktu widzenia korzyści, jakie odnosi pacjent. W warunkach polskich technika VATS jest znacznie droższa niż zabieg metodą klasyczną - otwartą. Choć w Polsce większość składowych leczenia jest rzeczywiście tańsza niż w USA czy krajach Europy Zachodniej, koszt staplerów jest bardzo podobny. Za każdy endostapler używany w technikach małoinwazyjnych płacimy tysiąc – tysiąc dwieście złotych. Przy większości operacji małoinwazyjnych koszt endostaplerów wynosi około 8 tys. zł. Przy operacji techniką klasyczną większość struktur zaopatrujemy nićmi, których koszt wynosi najwyżej kilkaset złotych.
Czy NFZ bierze pod uwagę te różnice?
Nie. Za lobektomię, czyli wycięcie płata, stawka jest taka sama bez względu na to, czy operacja zostaje wykonana metodą klasyczną czy małoinwazyjną. Technika nie ma znaczenia, pieniądze szpital otrzymuje te same.
Czyli finansowych zachęt do wykonywania operacji małoinwazyjnych nie ma?
Tak, ale musimy kierować się zawsze dobrem pacjenta. Chodzi nam o to, aby na drugi dzień po zabiegu chory mógł wstać z łóżka, odkrztuszać wydzielinę zalegającą zwykle w oskrzelach, spacerować. Unikamy przede wszystkim powikłań zapalnych i zakrzepowych. Nie możemy się kierować tylko finansami, musimy nadążać za postępem, choć rzeczywiście najczęściej ograniczanie stosowania technik małoinwazyjnych szpitale tłumaczą brakiem funduszy.
Ile operacji małoinwazyjnych przeprowadza się w Polsce?
Około 20 proc. resekcji miąższu płuca z powodu raka wykonuje się metodą małoinwazyjną. To wynika głównie z zaawansowania nowotworu i doświadczenia ośrodków torakochirurgicznych. Przypadków raka płuca operowanych w I stopniu jest około 55 proc., czyli teoretycznie do ich leczenia można byłoby wykorzystać VATS. Gdyby nie brakowało pieniędzy i gdyby chirurdzy potrafili wykonywać te operacje, odsetek zabiegów przeprowadzonych techniką małoinwazyjną VATS mógłby wkrótce osiągnąć 40-50 proc. wszystkich operacji raka płuca. Względy finansowe rzeczywiście stanowią ograniczenie. W Danii czy w Chinach tworzone są ośrodki przeprowadzające takieoperacje. W nich nie wykonuje się właściwie innych zabiegów. Z określonego regionu kierowani są tam chorzy do operacji techniką VATS. Wtedy odsetek tych zabiegów wynosi nawet 90 proc. W Polsce mamy rejonizację, chory wybiera zwykle najbliższy szpital, dlatego operacje tego typu są rozproszone w 28 ośrodkach torakochirurgicznych.
Jaka jest skuteczność VATS?
Im niższy stopień zaawansowania raka płuca, tym przeżycia są dłuższe. Technika VATS zapewnia ten sam odsetek przeżyć 5-letnich, co metoda klasyczna zastosowana w takim samym stadium zaawansowania raka. Z punktu widzenia onkologicznego VATS zapewnia taki sam radykalizm operacji, czyli zakres usuniętego miąższu płucnego i okolicznych węzłów chłonnych przy mniejszej liczbie powikłań śródoperacyjnych i pooperacyjnych.
Czy z punktu widzenia powikłań naczyniowych w czasie operacji techniki są równorzędne?
Powikłania naczyniowe mogą się zdarzyć zarówno w wypadku metody otwartej, jak i małoinwazyjnej. Kiedyś, 5-6 lat temu, podczas sesji na wielu konferencjach omawiano szczegółowo powikłania naczyniowe przy technice VATS. Teraz już nie jest to tak powszechne. Jak powiedziałem na początku - zaopatrzenie naczyń zależy od wprawy i doświadczenia chirurga. Jest krzywa uczenia się tych operacji i wraz z upływem czasu powikłania są coraz rzadsze. Jeśli w trakcie zabiegu okazuje się, że guz zlokalizowany jest blisko naczyń, że coś może pójść nie tak, możemy przeprowadzić konwersję - poszerzenie cięcia, rozwarcie międzyżebrzy i dokończyć operację w sposób klasyczny. To nie jest tak, że jeżeli zaczynamy zabieg techniką VATS, musimy ją zawsze stosować do końca. Przy problemach technicznych, kiedy może wystąpić krwawienie, należytym postępowaniem jest technika tradycyjna.
Jak można dojść do wprawy w technice małoinwazyjnej VATS?
Trzeba mieć dobrego nauczyciela. Potem przez kilkadziesiąt operacji obserwować jego ruchy. Następnie zacząć pod okiem tego nauczyciela samodzielnie wykonywać zabiegi. Jeśli pojawiają się trudności, nie należy obawiać się konwersji, czyli dokończenia operacji sposobem klasycznym. To nie jest ujma ani dyshonor. Lepiej poszerzyć cięcie niż mieć kłopot z krwawieniem. Nie można też się załamywać. Do nauki VATS potrzebny jest mistrz, który wytycza kierunek szkolenia i ... cierpliwość. W moim przekonaniu, pomocne mogą też być symulatory operacyjne, które już są w Polsce dostępne. Programy komputerowe pozwalają na wykonywanie operacji o różnym poziomie trudności. Można ponadto ćwiczyć wielokrotnie te same manewry. Takie centra symulacyjne powinny być rozwijane, aby oswajać z techniką VATS młodych torakochirurgów. Szkolenie powinno się odbyć obowiązkowo przed przystąpieniem do egzaminu specjalizacyjnego, aby lekarz uzyskujący tytuł specjalisty w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej potrafił wykonywać operacje metodami małoinwazyjnymi. Naprawdę zachęcam do stosowania techniki VATS. Od niej już nie ma odwrotu.
Rozmawiała Marta Koblańska
