123RF
Zaniedbania w radiologii interwencyjnej obniżają skuteczność leczenia nowotworów
Redaktor: Monika Stelmach
Data: 25.11.2021
Źródło: Zbigniew Wojtasiński/ PAP
– W naszym kraju są centra onkologii, w których nie ma w ogóle radiologii interwencyjnej. W innych wykonuje się jedynie pojedyncze zabiegi. Tymczasem wszystkie ośrodki o najwyższym stopniu referencyjności powinny wykorzystywać metody małoinwazyjne radiologii interwencyjnej – zauważa dr Grzegorz Rosiak, radiolog interwencyjny WUM.
Małoinwazyjne zabiegi to teraźniejszość i przyszłość medycyny, jednak jak na razie nie widać tego w naszej onkologii. W projekcie ustawy dotyczącej Krajowej Sieci Onkologicznej, znajdującej się obecnie w konsultacjach publicznych, nie uwzględniono radiologii interwencyjnej, tymczasem na świecie pełni ona ważną rolę w leczeniu wielu nowotworów. Metoda ta ma nawet oddzielną nazwę: onkologii interwencyjnej.
Wiele tych metod jest już na świecie standardem w onkologii, w Polsce wciąż raczkują, wiele z nich nie zostało jeszcze nawet wycenionych. Inne mogą być wykonywane, ale nie są albo stosuje się je rzadko, bo z powodu niskiej wyceny dla szpitali nie są opłacalne. Próbujemy to zmienić, prowadzimy w tej sprawie rozmowy z Ministerstwem Zdrowia oraz Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
Pacjenci w Polsce na ogół nie wiedzą, na czym polega radiologia interwencyjna, wielu z nich nie zdaje sobie sprawy, że może być zoperowanych metodą małoinwazyjną. Jakie są obecnie możliwości tej terapii?
Jednym z przykładów jest tzw. termoablacja guzów płuc, wykorzystywana u pacjentów z rakiem jelita grubego z przerzutami do płuca. Według wytycznych amerykańskich National Comprehensive Cancer Network (NCCN) z marca 2021 r., jak i wielu innych, taki zabieg powinno się wykonać u pacjenta, który nie może być operowany, ale ma dwa, trzy drobne przerzuty w płucach. W Polsce w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia takie zabiegi nie są refundowane, rocznie wykonuje się ich pięć lub sześć, z czego trzy prywatnie.
W opublikowanym niedawno stanowisku środowiska radiologicznego w sprawie projektu ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej wymienianych jest kilkanaście rodzajów zabiegów radiologii interwencyjnej pomocnych w leczeniu przerzutów do wątroby i do kości, raka nerki, mięsaków, guzów neuroendokrynnych i guzów nadnerczy, a także guzów uciskających na żyły, krwawień pooperacyjnych lub krwawień z guzów oraz ropni po operacjach jamy brzusznej i miednicy. Gdzie one są u nas wykonywane?
W przypadku guza nerki do 4 cm średnicy wykonuje się termo- lub krioablację, gdy rak jest jeszcze we wczesnym etapie, czyli nie jest duży i nie ma przerzutów, ale pacjent jest w starszym wieku, ma na przykład 78 lat i kilka chorób współistniejących. W jego przypadku operacja klasyczna może być niebezpieczna, dlatego na świecie w takiej sytuacji standardem jest tego rodzaju zabieg małoinwazyjny.
A u nas?
Termoablacja jest bardzo nisko wyceniana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, nie pokrywa nawet jednej ósmej kosztów, w naszym kraju prawie nikt jej nie stosuje. Krioablacja w ogóle nie jest wykonywana, choć w innych krajach to od wielu lat zabieg rutynowy. Dla przykładu, w Wielkiej Brytanii rocznie wykonuje się 1500 takich zabiegów, podobnie jest we Francji.
Jaką alternatywę ma pacjent z chorobą nowotworową, który nie może skorzystać z takiej metody małoinwazyjnej?
Jeśli pacjent nie ma dostępu na przykład do jednej z metod ablacji, to nierzadko można mieć jedynie nadzieję, że pozostawiony u niego guz się nie rozsieje. I czasami tak się dzieje, jednak nie zawsze. Tymczasem onkologiczne leczenie małoinwazyjne jest bezpieczne, odsetek powikłań jest kilkakrotnie mniejszy niż po tradycyjnej operacji. A skuteczność tych zabiegów jest bardzo wysoka, powyżej 95 proc.
W jakim sensie?
W takim, że niemal każdy pacjent po takim zabiegu na stałe pozbywa się w tym wypadku nowotworu nerki.
Oznacza to, że dopóki nie będziemy wykorzystywać onkologii interwencyjnej, wyniki leczenia nowotworów będą u nas gorsze?
Na pewno. W raku wątrobowokomórkowym tylko 10 proc. pacjentów kwalifikuje się do resekcji, a znacznie więcej, bo 50–70 proc. chorych może być leczonych metodami radiologii interwencyjnej. Tak jest w Europie Zachodniej. U nas odsetek resekcji tego narządu jest podobny, ale znacznie mniej przeprowadza się zabiegów radiologii interwencyjnej. Oczywiście dostępne jest jeszcze tzw. leczenie systemowe, czyli chemioterapia, jednak w przypadku guzów zwykle stosuje się ją w późniejszym etapie, po metodach operacyjnych i zabiegowych.
Mówimy przede wszystkim o skuteczności terapii, ale u pacjentów onkologicznych bardzo ważna jest też jakość życia.
W tym zakresie radiologia inwazyjna również pomaga. Przykładem jest przerzut do kości w okolicy kręgosłupa, który może doprowadzić do jego złamania, a to z kolei skazuje pacjenta na wózek inwalidzki. Połączenie ablacji z tzw. cementoplastyką w 90 proc. pozwala uniknąć takiego powikłania, likwiduje też związany z tym ból lub przynajmniej pozwala znacznie go zmniejszyć.
W jakim zatem zakresie w onkologii pomocna jest radiologia interwencyjna?
Metoda ta jest przydatna w przypadku większości nowotworów na jakimś etapie ich rozwoju. Choćby wtedy, gdy trzeba przeprowadzić biopsję gruboigłową, pozwalającą w małoinwazyjny sposób zdiagnozować nowotwór, w znieczuleniu miejscowym, bez konieczności wykonywania operacji. Onkologia interwencyjna pomocna jest też wtedy, gdy dojdzie do powikłań pooperacyjnych. Przykładem jest ropień, jaki zdarza się w wyniku operacji na przykład z zakresu ginekologii onkologicznej. Metodą małoinwazyjną można bezpiecznie go zdrenować, czyli usunąć jego zawartość. Z naszych doświadczeń wynika, że w 95 proc. przypadków dzięki temu można uniknąć kolejnej operacji, wiążącej się z większą śmiertelnością.
W onkologii często się podkreśla, że najlepsze efekty uzyskuje się dzięki odpowiedniemu zgraniu wielu różnych metod leczenia na poszczególnych etapach rozwoju choroby.
To suma doskonałości różnych drobiazgów i gdy zabraknie jakieś metody terapii oraz diagnostyki lub jest ona na gorszym poziomie, to końcowy efekt jest gorszy, czasami dużo gorszy. Jedną z tych niezbędnych metod jest radiologia interwencyjna. Spośród 200 najlepszych onkologicznych ośrodków na świecie, których listę opublikowała jedna z gazet międzynarodowych, nie ma nawet jednego, w którym nie byłoby radiologii interwencyjnej. Nie tylko w zakresie biopsji, ale i terapii.
Co najbardziej przeszkadza nam w rozwoju radiologii interwencyjnej?
Nie ma u nas systemu promującego jakość w ochronie zdrowia, jedynie ciągle o nim mówimy. Radiologia interwencyjna w onkologii zyskałaby na tym, gdyż jest to metoda zarówno skuteczna, jak i efektywna kosztowo, nawet jeśli jeden zabieg kosztowałby kilkanaście tysięcy złotych. Krótszy jednak jest pobyt pacjenta w szpitalu, co jest korzystniejsze dla systemu, dla chorego, a także dla szpitala, bo w tym samym czasie można wyleczyć więcej pacjentów. Dzięki tej metodzie można zapobiec przerzutom raka albo przynajmniej je opóźnić. Nie musimy wtedy stosować innych, jeszcze bardziej kosztownych metod, takich jak immunoterapia. Trzeba jednak zacząć od zmiany wyceny poszczególnych metod radioterapii interwencyjnej. Inaczej w onkologii będziemy mieli wciąż pojedynczych pasjonatów tej metody.
Metody małoinwazyjne świetnie jednak się rozwijają u nas w kardiologii i neurochirurgii, w zawałach serca i udarach mózgu oraz w leczeniu tętniaków.
Ale nie w onkologii. Są u nas centra onkologii, czyli ośrodki referencyjne, w których nie ma w ogóle radiologii interwencyjnej. W innych wykonuje się takie zabiegi, jednak tylko pojedyncze. Tymczasem wszystkie ośrodki o najwyższym stopniu referencyjności powinny wykorzystywać metody małoinwazyjne radiologii interwencyjnej. Jeden z największych szpitali onkologicznych w Nowym Jorku, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, wykonuje rocznie 22 tys. zabiegów radiologii interwencyjnej, a podobny szpital w Paryżu – 5 tys. W tych miastach nie są to jedynie ośrodki onkologiczne, w których wykorzystuje się tego rodzaju zabiegi.
Jak duże jest opóźnienie wykorzystania radiologii interwencyjnej w naszej onkologii?
Zabiegi termoablacji płuc wykonywane są na świecie od 1999 r., a rutynowo od połowy pierwszej dekady tego stulecia, czyli co najmniej od 15 lat. U nas wciąż czekamy na ich upowszechnienie. Z jakim lekiem onkologicznym, nawet bardzo kosztownym, czekamy aż tak długo na rejestrację? Postępując w ten sposób, pierwszą immunoterapię moglibyśmy zaproponować pacjentom onkologicznym najwcześniej za 10 lat, a jest ona wykorzystywana od kilku lat. A są to często jedynie metody paliatywne, działające u niektórych tylko pacjentów. Tymczasem w radiologii interwencyjnej, przypomnę, mówimy o skuteczności powyżej 90 proc. Metoda ta zapisana jest w Narodowej Strategii Onkologicznej, jeśli zatem ma być w niej faktycznie obecna, to trzeba w nią zacząć inwestować już teraz.
Rozmawiał: Zbigniew Wojtasiński
Wiele tych metod jest już na świecie standardem w onkologii, w Polsce wciąż raczkują, wiele z nich nie zostało jeszcze nawet wycenionych. Inne mogą być wykonywane, ale nie są albo stosuje się je rzadko, bo z powodu niskiej wyceny dla szpitali nie są opłacalne. Próbujemy to zmienić, prowadzimy w tej sprawie rozmowy z Ministerstwem Zdrowia oraz Agencją Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
Pacjenci w Polsce na ogół nie wiedzą, na czym polega radiologia interwencyjna, wielu z nich nie zdaje sobie sprawy, że może być zoperowanych metodą małoinwazyjną. Jakie są obecnie możliwości tej terapii?
Jednym z przykładów jest tzw. termoablacja guzów płuc, wykorzystywana u pacjentów z rakiem jelita grubego z przerzutami do płuca. Według wytycznych amerykańskich National Comprehensive Cancer Network (NCCN) z marca 2021 r., jak i wielu innych, taki zabieg powinno się wykonać u pacjenta, który nie może być operowany, ale ma dwa, trzy drobne przerzuty w płucach. W Polsce w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia takie zabiegi nie są refundowane, rocznie wykonuje się ich pięć lub sześć, z czego trzy prywatnie.
W opublikowanym niedawno stanowisku środowiska radiologicznego w sprawie projektu ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej wymienianych jest kilkanaście rodzajów zabiegów radiologii interwencyjnej pomocnych w leczeniu przerzutów do wątroby i do kości, raka nerki, mięsaków, guzów neuroendokrynnych i guzów nadnerczy, a także guzów uciskających na żyły, krwawień pooperacyjnych lub krwawień z guzów oraz ropni po operacjach jamy brzusznej i miednicy. Gdzie one są u nas wykonywane?
W przypadku guza nerki do 4 cm średnicy wykonuje się termo- lub krioablację, gdy rak jest jeszcze we wczesnym etapie, czyli nie jest duży i nie ma przerzutów, ale pacjent jest w starszym wieku, ma na przykład 78 lat i kilka chorób współistniejących. W jego przypadku operacja klasyczna może być niebezpieczna, dlatego na świecie w takiej sytuacji standardem jest tego rodzaju zabieg małoinwazyjny.
A u nas?
Termoablacja jest bardzo nisko wyceniana przez Narodowy Fundusz Zdrowia, nie pokrywa nawet jednej ósmej kosztów, w naszym kraju prawie nikt jej nie stosuje. Krioablacja w ogóle nie jest wykonywana, choć w innych krajach to od wielu lat zabieg rutynowy. Dla przykładu, w Wielkiej Brytanii rocznie wykonuje się 1500 takich zabiegów, podobnie jest we Francji.
Jaką alternatywę ma pacjent z chorobą nowotworową, który nie może skorzystać z takiej metody małoinwazyjnej?
Jeśli pacjent nie ma dostępu na przykład do jednej z metod ablacji, to nierzadko można mieć jedynie nadzieję, że pozostawiony u niego guz się nie rozsieje. I czasami tak się dzieje, jednak nie zawsze. Tymczasem onkologiczne leczenie małoinwazyjne jest bezpieczne, odsetek powikłań jest kilkakrotnie mniejszy niż po tradycyjnej operacji. A skuteczność tych zabiegów jest bardzo wysoka, powyżej 95 proc.
W jakim sensie?
W takim, że niemal każdy pacjent po takim zabiegu na stałe pozbywa się w tym wypadku nowotworu nerki.
Oznacza to, że dopóki nie będziemy wykorzystywać onkologii interwencyjnej, wyniki leczenia nowotworów będą u nas gorsze?
Na pewno. W raku wątrobowokomórkowym tylko 10 proc. pacjentów kwalifikuje się do resekcji, a znacznie więcej, bo 50–70 proc. chorych może być leczonych metodami radiologii interwencyjnej. Tak jest w Europie Zachodniej. U nas odsetek resekcji tego narządu jest podobny, ale znacznie mniej przeprowadza się zabiegów radiologii interwencyjnej. Oczywiście dostępne jest jeszcze tzw. leczenie systemowe, czyli chemioterapia, jednak w przypadku guzów zwykle stosuje się ją w późniejszym etapie, po metodach operacyjnych i zabiegowych.
Mówimy przede wszystkim o skuteczności terapii, ale u pacjentów onkologicznych bardzo ważna jest też jakość życia.
W tym zakresie radiologia inwazyjna również pomaga. Przykładem jest przerzut do kości w okolicy kręgosłupa, który może doprowadzić do jego złamania, a to z kolei skazuje pacjenta na wózek inwalidzki. Połączenie ablacji z tzw. cementoplastyką w 90 proc. pozwala uniknąć takiego powikłania, likwiduje też związany z tym ból lub przynajmniej pozwala znacznie go zmniejszyć.
W jakim zatem zakresie w onkologii pomocna jest radiologia interwencyjna?
Metoda ta jest przydatna w przypadku większości nowotworów na jakimś etapie ich rozwoju. Choćby wtedy, gdy trzeba przeprowadzić biopsję gruboigłową, pozwalającą w małoinwazyjny sposób zdiagnozować nowotwór, w znieczuleniu miejscowym, bez konieczności wykonywania operacji. Onkologia interwencyjna pomocna jest też wtedy, gdy dojdzie do powikłań pooperacyjnych. Przykładem jest ropień, jaki zdarza się w wyniku operacji na przykład z zakresu ginekologii onkologicznej. Metodą małoinwazyjną można bezpiecznie go zdrenować, czyli usunąć jego zawartość. Z naszych doświadczeń wynika, że w 95 proc. przypadków dzięki temu można uniknąć kolejnej operacji, wiążącej się z większą śmiertelnością.
W onkologii często się podkreśla, że najlepsze efekty uzyskuje się dzięki odpowiedniemu zgraniu wielu różnych metod leczenia na poszczególnych etapach rozwoju choroby.
To suma doskonałości różnych drobiazgów i gdy zabraknie jakieś metody terapii oraz diagnostyki lub jest ona na gorszym poziomie, to końcowy efekt jest gorszy, czasami dużo gorszy. Jedną z tych niezbędnych metod jest radiologia interwencyjna. Spośród 200 najlepszych onkologicznych ośrodków na świecie, których listę opublikowała jedna z gazet międzynarodowych, nie ma nawet jednego, w którym nie byłoby radiologii interwencyjnej. Nie tylko w zakresie biopsji, ale i terapii.
Co najbardziej przeszkadza nam w rozwoju radiologii interwencyjnej?
Nie ma u nas systemu promującego jakość w ochronie zdrowia, jedynie ciągle o nim mówimy. Radiologia interwencyjna w onkologii zyskałaby na tym, gdyż jest to metoda zarówno skuteczna, jak i efektywna kosztowo, nawet jeśli jeden zabieg kosztowałby kilkanaście tysięcy złotych. Krótszy jednak jest pobyt pacjenta w szpitalu, co jest korzystniejsze dla systemu, dla chorego, a także dla szpitala, bo w tym samym czasie można wyleczyć więcej pacjentów. Dzięki tej metodzie można zapobiec przerzutom raka albo przynajmniej je opóźnić. Nie musimy wtedy stosować innych, jeszcze bardziej kosztownych metod, takich jak immunoterapia. Trzeba jednak zacząć od zmiany wyceny poszczególnych metod radioterapii interwencyjnej. Inaczej w onkologii będziemy mieli wciąż pojedynczych pasjonatów tej metody.
Metody małoinwazyjne świetnie jednak się rozwijają u nas w kardiologii i neurochirurgii, w zawałach serca i udarach mózgu oraz w leczeniu tętniaków.
Ale nie w onkologii. Są u nas centra onkologii, czyli ośrodki referencyjne, w których nie ma w ogóle radiologii interwencyjnej. W innych wykonuje się takie zabiegi, jednak tylko pojedyncze. Tymczasem wszystkie ośrodki o najwyższym stopniu referencyjności powinny wykorzystywać metody małoinwazyjne radiologii interwencyjnej. Jeden z największych szpitali onkologicznych w Nowym Jorku, Memorial Sloan Kettering Cancer Center, wykonuje rocznie 22 tys. zabiegów radiologii interwencyjnej, a podobny szpital w Paryżu – 5 tys. W tych miastach nie są to jedynie ośrodki onkologiczne, w których wykorzystuje się tego rodzaju zabiegi.
Jak duże jest opóźnienie wykorzystania radiologii interwencyjnej w naszej onkologii?
Zabiegi termoablacji płuc wykonywane są na świecie od 1999 r., a rutynowo od połowy pierwszej dekady tego stulecia, czyli co najmniej od 15 lat. U nas wciąż czekamy na ich upowszechnienie. Z jakim lekiem onkologicznym, nawet bardzo kosztownym, czekamy aż tak długo na rejestrację? Postępując w ten sposób, pierwszą immunoterapię moglibyśmy zaproponować pacjentom onkologicznym najwcześniej za 10 lat, a jest ona wykorzystywana od kilku lat. A są to często jedynie metody paliatywne, działające u niektórych tylko pacjentów. Tymczasem w radiologii interwencyjnej, przypomnę, mówimy o skuteczności powyżej 90 proc. Metoda ta zapisana jest w Narodowej Strategii Onkologicznej, jeśli zatem ma być w niej faktycznie obecna, to trzeba w nią zacząć inwestować już teraz.
Rozmawiał: Zbigniew Wojtasiński
