Dylemat lekarzy: czy, jak i komu zalecać produkty alternatywne do papierosów?
Autor: Aleksandra Lang
Data: 14.10.2020
Redukcja szkód wywołanych paleniem tytoniu, poprzez stosownie alternatywnych sposobów dostarczania nikotyny do organizmu, wzbudza wiele kontrowersji i wątpliwości. Zarówno wśród społeczeństwa, decydentów odpowiedzialnych za politykę zdrowotną, jak i samych lekarzy.
Rozwianiu tych wątpliwości służył panel dyskusyjny “The doctor’s dilemma: Providing guidance on alternative smoking products to adult smokers amid controversy and change” z udziałem prof. Piotra Kuny z Katedry i Zakładu Chorób Wewnętrznych Astmy i Alergii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. To jedno z wydarzeń konferencji „Tobacco Harm Reduction: Novel Products, Research & Policy”. Przewodniczącym sesji był dr Dimitri Richter, grecki kardiolog z Aten.
Redukcja szkód polega na zastosowaniu strategii mniejszego zła: palaczom, którzy nie mogą lub nie chcą rzucić palenia papierosów, zaleca się przejście na mniej szkodliwe produkty alternatywne, takie jak urządzenia do podgrzewania tytoniu lub wystandaryzowane e-papierosy. Bezdymnym produktem alternatywnym jest także, szeroko rozpowszechniony w krajach skandynawskich snus, czyli używka produkowana z wysuszonych liści tytoniu, przeznaczona do stosowania doustnego. Przeszło 40 ekspertów z 21 państw zgromadzonych na konferencji „Tobacco Harm Reduction: Novel products, Research & Policy” nie miało wątpliwości, że strategia redukcji szkód jest słuszna i ma mocne podstawy naukowe. Badania jednoznacznie pokazują, że produkty wolne od dymu tytoniowego uwalniają do organizmu znacznie niższe stężenia toksycznych chemikaliów niż
tradycyjne papierosy. W Szwecji ze względu na duże rozpowszechnienie snusu, tylko 5% populacji to palacze papierosów, podczas gdy w Unii Europejskiej papierosy pali średnio 24% populacji. Konsekwencją znacznie mniejszego odsetka palaczy w Szwecji jest notowana w tym kraju najniższa w Europie śmiertelność związana z paleniem. Snus został zatwierdzony i zaakceptowany do stosowania przez amerykańską Agencję Żywności i Leków FDA jako produkt o ograniczonym ryzyku zdrowotnym, podczas gdy w UE jest to używka zabroniona. Pokazuje to, że europejskie uregulowania prawne, traktujące produkty alternatywne tak samo jak papierosy, nie nadążają za nowymi dowodami naukowymi.
Podczas swojego wystąpienia prof. Piotr Kuna mówił o chorobach dróg oddechowych i płuc związanych z paleniem, m.in. o przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Ekspert z Polski przytoczył dane dotyczące palenia tytoniu i śmiertelności w przebiegu POChP, pokazujące, że tylko około 22% pacjentów z POChP udaje się rzucić palenie. Reszta albo w ogóle nie podejmuje tej próby, albo szybko wraca do nałogu po okresie abstynencji. Oznacza to, że nikotynizm należy uznać za chorobę przewlekłą, postępującą i nawracającą. Dlatego pacjentom, u których próby zerwania z nałogiem za pomocą różnych metod okazały się nieskuteczne, zasadne jest zalecenie metody redukcji szkód.
– Zadaniem lekarza jest zapewnienie najlepszej dostępnej opieki wszystkim pacjentom, a strategia redukcji może być dla wielu z nich użytecznym narzędziem, pomagającym rzucić palenie lub minimalizującym ryzyko rozwoju chorób związanych z paleniem – podkreślał prof. Piotr Kuna. I dodał, że sam jako lekarz postępuje według swoistego protokołu leczenia pacjentów palących papierosy, który składa się z pięciu etapów:
W pierwszym oferuje palaczom poradę lekarską, informując o szkodliwości palenia oraz o ryzykach zdrowotnych.
W drugim – jeśli porada nie zadziałała – zaleca palącym pacjentom leczenie cytyzyną, składnikiem pochodzenia roślinnego, który pod kątem chemicznym przypomina nikotynę.
W trzecim etapie – jeśli pacjent nadal pali – rekomenduje mu preparaty nikotynozastępcze (NRT).
W czwartym – jeśli zawodzi także NRT i palacz dalej tkwi w nałogu – wprowadza leczenie farmakologiczne: buproprionem, warenikliną i cytyzyną.
W piątym etapie – jeśli farmakoterapia nie przyniosła pożądanego skutku w postaci abstynencji – wprowadza redukcję szkód, doradzając palaczom zastąpienie papierosów przebadanymi systemami podgrzewania tytoniu, które mają ograniczyć potencjalne skutki zdrowotne spowodowane dalszym paleniem. Takie rozwiązanie nadal ma jednak tymczasowy charakter, ponieważ nadrzędnym celem leczenia zawsze pozostaje całkowita abstynencja od nikotyny.
Podobnego zdania był dr Efrain Cambronero, chirurg onkolog z Kostaryki. – Lekarze często mają dylemat, czy powinni doradzać swoim pacjentom stosowanie produktów alternatywnych do papierosów. Jasne jest, że najlepszą decyzją dla każdego palacza jest całkowite rzucenia palenia, ale nie możemy ignorować faktu, że dla wielu palaczy jest to niewykonalne i np. około 30% pacjentów z rakiem płuca nadal pali. W przypadku takich zagorzałych palaczy nie może być żadnego dylematu – powinniśmy dołożyć wszelkich starań, aby pomóc tym pacjentom zredukować konsekwencje zdrowotne związane z paleniem – mówił dr E. Cambronero. Jednocześnie podkreślił, że priorytetem jest przeciwdziałanie rozpoczynaniu palenia przez młodych ludzi.
Profesor Manuel Pais Clemente z Porto University School of Medicine w Portugalii, wiceprezes Europejskiego Stowarzyszenia Lekarzy, stwierdził, że choć wszystkie wytyczne i rekomendacje dotyczące nikotynizmu, które ukazywały się w czasie ostatnich 5 dekad, mówiły o konieczności zapobiegania paleniu oraz porzucenia tego nałogu, dziś istnieją przekonujące dowody kliniczne, pokazujące, że są również inne narzędzia, które pomagają pacjentom zminimalizować szkody spowodowane paleniem. Koncepcja redukcji szkód jest jednak na tyle nowa, że wzbudza pewne obiekcje i powściągliwość w środowisku medycznym, co jest rzeczą zrozumiałą.
– To prawda, że alternatywne wyroby tytoniowe o zmniejszonym ryzyku zdrowotnym są produktami nowymi na rynku, a więc długoterminowe bezpieczeństwo ich stosowania nie jest jeszcze znane. Jednak niezaprzeczalnym faktem jest to, że uwalniają one mniej szkodliwych związków chemicznych niż z papierosy. Jeśli ktoś nie może rzucić palenia, powinien zostać zachęcony do używania wszelkich dostępnych środków i metod, które mogą zmniejszyć negatywne konsekwencje dla jego zdrowia – podsumował dr Michael Toumbis, pneumonolog i prezes Cypryjskiego Instytutu Chorób Układu Oddechowego.
Redukcja szkód polega na zastosowaniu strategii mniejszego zła: palaczom, którzy nie mogą lub nie chcą rzucić palenia papierosów, zaleca się przejście na mniej szkodliwe produkty alternatywne, takie jak urządzenia do podgrzewania tytoniu lub wystandaryzowane e-papierosy. Bezdymnym produktem alternatywnym jest także, szeroko rozpowszechniony w krajach skandynawskich snus, czyli używka produkowana z wysuszonych liści tytoniu, przeznaczona do stosowania doustnego. Przeszło 40 ekspertów z 21 państw zgromadzonych na konferencji „Tobacco Harm Reduction: Novel products, Research & Policy” nie miało wątpliwości, że strategia redukcji szkód jest słuszna i ma mocne podstawy naukowe. Badania jednoznacznie pokazują, że produkty wolne od dymu tytoniowego uwalniają do organizmu znacznie niższe stężenia toksycznych chemikaliów niż
tradycyjne papierosy. W Szwecji ze względu na duże rozpowszechnienie snusu, tylko 5% populacji to palacze papierosów, podczas gdy w Unii Europejskiej papierosy pali średnio 24% populacji. Konsekwencją znacznie mniejszego odsetka palaczy w Szwecji jest notowana w tym kraju najniższa w Europie śmiertelność związana z paleniem. Snus został zatwierdzony i zaakceptowany do stosowania przez amerykańską Agencję Żywności i Leków FDA jako produkt o ograniczonym ryzyku zdrowotnym, podczas gdy w UE jest to używka zabroniona. Pokazuje to, że europejskie uregulowania prawne, traktujące produkty alternatywne tak samo jak papierosy, nie nadążają za nowymi dowodami naukowymi.
Podczas swojego wystąpienia prof. Piotr Kuna mówił o chorobach dróg oddechowych i płuc związanych z paleniem, m.in. o przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc. Ekspert z Polski przytoczył dane dotyczące palenia tytoniu i śmiertelności w przebiegu POChP, pokazujące, że tylko około 22% pacjentów z POChP udaje się rzucić palenie. Reszta albo w ogóle nie podejmuje tej próby, albo szybko wraca do nałogu po okresie abstynencji. Oznacza to, że nikotynizm należy uznać za chorobę przewlekłą, postępującą i nawracającą. Dlatego pacjentom, u których próby zerwania z nałogiem za pomocą różnych metod okazały się nieskuteczne, zasadne jest zalecenie metody redukcji szkód.
– Zadaniem lekarza jest zapewnienie najlepszej dostępnej opieki wszystkim pacjentom, a strategia redukcji może być dla wielu z nich użytecznym narzędziem, pomagającym rzucić palenie lub minimalizującym ryzyko rozwoju chorób związanych z paleniem – podkreślał prof. Piotr Kuna. I dodał, że sam jako lekarz postępuje według swoistego protokołu leczenia pacjentów palących papierosy, który składa się z pięciu etapów:
W pierwszym oferuje palaczom poradę lekarską, informując o szkodliwości palenia oraz o ryzykach zdrowotnych.
W drugim – jeśli porada nie zadziałała – zaleca palącym pacjentom leczenie cytyzyną, składnikiem pochodzenia roślinnego, który pod kątem chemicznym przypomina nikotynę.
W trzecim etapie – jeśli pacjent nadal pali – rekomenduje mu preparaty nikotynozastępcze (NRT).
W czwartym – jeśli zawodzi także NRT i palacz dalej tkwi w nałogu – wprowadza leczenie farmakologiczne: buproprionem, warenikliną i cytyzyną.
W piątym etapie – jeśli farmakoterapia nie przyniosła pożądanego skutku w postaci abstynencji – wprowadza redukcję szkód, doradzając palaczom zastąpienie papierosów przebadanymi systemami podgrzewania tytoniu, które mają ograniczyć potencjalne skutki zdrowotne spowodowane dalszym paleniem. Takie rozwiązanie nadal ma jednak tymczasowy charakter, ponieważ nadrzędnym celem leczenia zawsze pozostaje całkowita abstynencja od nikotyny.
Podobnego zdania był dr Efrain Cambronero, chirurg onkolog z Kostaryki. – Lekarze często mają dylemat, czy powinni doradzać swoim pacjentom stosowanie produktów alternatywnych do papierosów. Jasne jest, że najlepszą decyzją dla każdego palacza jest całkowite rzucenia palenia, ale nie możemy ignorować faktu, że dla wielu palaczy jest to niewykonalne i np. około 30% pacjentów z rakiem płuca nadal pali. W przypadku takich zagorzałych palaczy nie może być żadnego dylematu – powinniśmy dołożyć wszelkich starań, aby pomóc tym pacjentom zredukować konsekwencje zdrowotne związane z paleniem – mówił dr E. Cambronero. Jednocześnie podkreślił, że priorytetem jest przeciwdziałanie rozpoczynaniu palenia przez młodych ludzi.
Profesor Manuel Pais Clemente z Porto University School of Medicine w Portugalii, wiceprezes Europejskiego Stowarzyszenia Lekarzy, stwierdził, że choć wszystkie wytyczne i rekomendacje dotyczące nikotynizmu, które ukazywały się w czasie ostatnich 5 dekad, mówiły o konieczności zapobiegania paleniu oraz porzucenia tego nałogu, dziś istnieją przekonujące dowody kliniczne, pokazujące, że są również inne narzędzia, które pomagają pacjentom zminimalizować szkody spowodowane paleniem. Koncepcja redukcji szkód jest jednak na tyle nowa, że wzbudza pewne obiekcje i powściągliwość w środowisku medycznym, co jest rzeczą zrozumiałą.
– To prawda, że alternatywne wyroby tytoniowe o zmniejszonym ryzyku zdrowotnym są produktami nowymi na rynku, a więc długoterminowe bezpieczeństwo ich stosowania nie jest jeszcze znane. Jednak niezaprzeczalnym faktem jest to, że uwalniają one mniej szkodliwych związków chemicznych niż z papierosy. Jeśli ktoś nie może rzucić palenia, powinien zostać zachęcony do używania wszelkich dostępnych środków i metod, które mogą zmniejszyć negatywne konsekwencje dla jego zdrowia – podsumował dr Michael Toumbis, pneumonolog i prezes Cypryjskiego Instytutu Chorób Układu Oddechowego.
