Prof. Janina Stępińska: Rejestry nie wykluczają żadnej z grup pacjentów i to jest ich siła

– Dane zawarte w rejestrach odpowiadają rzeczywistej praktyce klinicznej. To ich główna siła i przewaga nad randomizowanymi badaniami klinicznymi, na podstawie których do niedawna powstawały wytyczne postępowania w różnych jednostkach chorobowych – wskazuje prof. Janina Stępińska, przewodnicząca Rady Naukowej NFP. Oczywiście pod warunkiem, że są dobrze zaplanowane i, że dane są rzetelnie gromadzone.

Tegoroczny „Konkurs na projekt badawczy” Naukowej Fundacji Polpharmy jest poświęcony rejestrom medycznym. Co wpłynęło na zainteresowanie tym problemem i chęć docenienia naukowców zajmujących się tym obszarem?
– Fundacji zależy na zachęceniu wszystkich osób i podmiotów, które budują bazy danych, do otwartości na pomysły naukowe dotyczące wykorzystania informacji zawartych w rejestrach. Chcemy też pokazać, jaka jest rzeczywista wartość budowanych baz i gdzie kryje się ich potencjał. Zdajemy sobie sprawę, że ogłoszenie konkursu wywołuje dyskusję wokół tematu. Krótko mówiąc, temat konkursu zawsze jest przyczynkiem do dyskusji.

Jako naukowcy i badacze jesteśmy świadomi tego, jak znakomitym źródłem danych są rejestry medyczne i jak bardzo są one potrzebne. Dlaczego tak jest? To proste – rejestry różnią się w zdecydowany sposób od randomizowanych badań klinicznych. Trzeba pamiętać o tym, że dane płynące z badań klinicznych zawsze, poprzez kryteria włączenia i wyłączenia, są ograniczone do konkretnej populacji. Ograniczenia dotyczą najczęściej wieku, chorób współistniejących. Dlatego z większości badań mało się dowiemy na przykład o populacji osób starszych albo z istotną niewydolnością nerek czy innymi chorobami współistniejącymi, które są uwzględnione w kryteriach wyłączenia. Dodatkowo do niedawna kobiety nie były wystarczająco reprezentowane w badaniach klinicznych. W niektórych badaniach randomizowanych dotyczących zawałów serca czy migotania przedsionków odsetek kobiet wynosił zaledwie 20–30 proc.

W porównaniu ze wspomnianymi badaniami dane, które znajdują się w rejestrach, są zdecydowanie szersze, ponieważ pochodzą z realnego życia. Rejestry nie wykluczają żadnej z grup pacjentów – ani seniorów, ani pacjentów z chorobami współistniejącymi, ani też osób, które nie do końca przestrzegają zaleceń lekarskich. Okazuje się, że dane te mogą być wykorzystane do planowania systemu ochrony zdrowia, obsady kadrowej, ustalania nowych wskazań leków już zarejestrowanych, do realnej oceny jakości leczenia czy też do nowych projektów badawczych. Co więcej, od pewnego czasu, dzięki nowoczesnym metodom statystycznym, wykorzystaniu techniki matchowania, czyli dobierania grupy kontrolnej o tej samej charakterystyce klinicznej, rejestry mogą być traktowane jak badania randomizowane. A populacje pochodzące z rejestrów są zdecydowanie większe.

Coraz częściej mówi się o tym, że danymi powinno się dzielić między państwami. Podziela pani tę opinię?
– Oczywiście. Taka wymiana danych jest konieczna. Pamiętajmy o tym, że z jednej strony rasy ludzkie różnią się między sobą sposobem reakcji na określone terapie, ale z drugiej – taka wymiana danych pozwala na szersze spojrzenie na skuteczność danego sposobu postępowania terapeutycznego. Bazy danych mogą być bowiem łączone na poziomie europejskim pod kątem jednostek chorobowych, grup wiekowych itp. Dodatkowo, porównanie stosowanych metod diagnostycznych, terapeutycznych, wyników leczenia pozwala porównać systemy ochrony zdrowia działające w różnych krajach, a także przestrzeganie zaleceń i uzyskiwane efekty w każdym z państw. Przy analizie dużych baz danych ważna jest rola statystyków, ekspertów od big data, ale w tym coraz bardziej pomocna jest sztuczna inteligencja.

W Polsce istnieje całkiem sporo baz, które gromadzą różnorodne dane dotyczące pacjentów. Proszę wskazać, jakie braki identyfikowane są w istniejących bazach?
– Rejestry funkcjonują od kilkudziesięciu lat, jednak przez długi czas były one niedoceniane. Bazy wymagają wprowadzania do systemu bardzo wielu informacji, co w pewnym sensie jest nudne i czasochłonne. Jednak to, co wydarzyło się w ostatnich latach, pokazało, jak bardzo interesujące są bazy z punktu widzenia lekarza, naukowca, organizatora systemu ochrony zdrowia, analityka, a nawet pacjenta. Mam tu na myśli powstanie baz Narodowego Funduszu Zdrowia, zarówno tych dotyczących terapii, jak też baz dotyczących e-recept. Jeśli do tego dodać dane na temat śmiertelności i przyczyn zgonów, to stają się one nieocenione. Bazy ogólnopolskie prowadzi też Narodowy Instytut Kardiologii. Jest wiele baz prowadzonych przez Polskie Towarzystwo Kardiologiczne, ale też poszczególne uczelnie czy kliniki. Szalenie ważne jest, żeby wprowadzane do baz dane dotyczące kolejnych pacjentów były wiarygodne i kompletne. To nie jest oskarżenie pod niczyim adresem, jednak, jeżeli lekarz może jako pierwsze rozpoznanie wpisać procedurę, która jest lepiej finansowana przez NFZ, to wybiera tę korzystniejszą dla instytucji, którą reprezentuje. Tymczasem, zwykle w trakcie jednego pobytu w szpitalu wykonuje się u pacjenta kilka procedur. Takie raportowanie wypacza zastaną sytuację, może się bowiem okazać, że zachorowalność na konkretną chorobę jest gigantyczna, chociaż nic tego nie zapowiadało. To właśnie wynika ze sposobu wprowadzania danych. Analogicznie jest przy wypisywaniu przyczyny zgonu. Zawsze ostatnią przyczyną jest zatrzymanie krążenia, jeśli jednak w każdą kartę zgonu będzie ono wpisywane jako rozpoznanie, a nie to, co de facto doprowadziło do śmierci, to obraz przyczyn zgonów nie będzie wiarygodny. Dlatego myśląc o uzupełnianiu baz danych, musimy mieć na uwadze fakt, że z baz otrzymamy takiej jakości informacje, jakie sami wprowadziliśmy do systemu.

Na jakość rejestrów wpływa również to, czy rejestr jest prospektywny czy retrospektywny. Zawsze te pierwsze będą bardziej wiarygodne, ponieważ znajdą się w nich dane, które zawczasu zaplanowaliśmy.

Podstawą sprawnego dostępu do baz danych jest dobrze funkcjonujące prawo. Jak powinno ono wyglądać, jakie obszary regulować?
– Regulacje prawne są potrzebne na każdym poziomie. Począwszy od zgody komisji etycznej na prowadzenie rejestrów. Zgoda powinna być jednoznaczna z potwierdzeniem jakości naukowej konkretnego rejestru. Projekt niemający wartości naukowej nie jest etyczny. Uregulowań prawnych i organizacyjnych wymaga możliwość dostępu do baz danych, ale również łączenia różnych baz danych.

Musimy też pamiętać o tym, że możliwe staje się gromadzenie danych z domów pacjentów, przy pomocy np. zegarów czy wag elektronicznych. Bazy danych dają nieograniczone możliwości naukowe. Dlatego temat tegorocznego konkursu, który oscyluje wokół baz danych, ich wykorzystania, pomysłów naukowych, trafia w samo sedno.

Jak powinna wyglądać ścieżka dostępu do danych dla badacza i czego państwo jako badacze oczekują?
– Największym problemem badaczy jest utrudniony dostęp do baz danych oraz to, że nie mogą skorzystać jednocześnie z danych połączonych, pochodzących z różnych baz. Jeśli skorzystają tylko z jednej bazy danych, to nie otrzymują pełnej informacji. Kolejny problem stanowi utrudniony dostęp do baz wynikający z RODO i anonimowości danych. Te kwestie można uregulować, jednak to nie powinno leżeć po stronie naukowców. Badacze oczekują prawa, które ureguluje ten dostęp, jednocześnie gwarantując bezpieczeństwo danych. W cywilizowanym świecie nawet osoba nieuczestnicząca w zbieraniu danych może wystąpić o dostęp do bazy, pod warunkiem, że ma jakiś pomysł na jej wykorzystanie. W Polsce oczywiście też są regulacje prawne gwarantujące bezpieczeństwo danych, jednak nie ma rozwiązań, które ułatwiłyby badaczom dostęp do nich. Zasada dostępu do baz danych powinna wiązać się z tym, że na końcu drogi badacz pokazuje twórcom rejestru wyniki, które otrzymał i wspólnie przygotowują publikację. Ważne jest, żeby z góry było wiadomo, kto może wziąć udział w takiej publikacji, kto ma być pierwszym autorem, itd. Reguły gry zawsze ułatwiają sytuację, ale nie może być tak, że ktoś, kto ma bazę danych, blokuje do niej dostęp. Z jednej strony są badacze, którzy znakomicie radzą sobie z gromadzeniem danych, wykorzystują je w jakimś zakresie, ale nie w pełnym. Na drugim biegunie mogą być badacze, którzy nie prowadzili rejestru, ale mają pomysły na wykorzystanie ich w szerszym zakresie. Właśnie nad tym musimy w Polsce zapanować.

NFZ, który gromadzi podstawowe dane o pacjentach, przyznaje, że nie każdy użytkownik może mieć do nich dostęp. Identyfikując jednak taką potrzebę, utworzył portal zdrowedane.pl. Czy to jest dobry kierunek?
– To, co na pewno jest pozytywne, to fakt, że różne środowiska zaczynają dostrzegać rolę baz danych. Nie tylko NFZ ma stronę zdrowedane.pl. Jedna z fundacji, zajmująca się gromadzeniem i udostępnianiem danych, stworzyła stronę internetową podarujdane.pl. To pokazuje wartość danych. Możemy sobie np. wyobrazić, że dane z rejestrów mogą być bardzo pomocne w indywidualizacji terapii. Bo jeżeli bazując na dużej populacji, będziemy wiedzieli, że współistnienie jakichś chorób leczonych konkretnymi lekami daje określone rezultaty, a innymi – inne, to być może coś, co nie było bezpośrednio tematem badania klinicznego pozwoli nam wysnuć wnioski pod warunkiem, że to spełni kryteria ilościowe i jakościowe. Poza tym te rejestry mogą służyć dużym rzeczom – np. polityce zdrowotnej, monitorowaniu jakości albo nowym wskazaniom leków. Może się okazać, że dany lek zarejestrowany w danym wskazaniu jest też skuteczny w innym. Jeśli dane z rejestrów spełnią kryteria, dostarczą informacji na temat skuteczności i bezpieczeństwa, to mogą wystarczyć. Jeśli nie, to będą podstawą do badania, które to może potwierdzić.

Na jakie zmiany dotyczące baz danych, które mogą nastąpić pod wpływem badań prowadzonych przez grantobiorców, liczy fundacja?
– Badania, które będą prowadzone przez grantobiorców, na pewno staną się inspiracją do akceleracji tych procesów. Oczywiście liczymy też na to, że wśród projektów znajdą się takie, które okażą się perłami, jednak to, co wydarzy się na 100 proc., to fakt, że pokażą one w realnym życiu, co możemy zrobić z danymi, które już są zebrane.

Czy Polska potrzebuje instytucji nadzorującej dostęp do danych, której podstawową działalnością powinno być zajmowanie się generowaniem danych dla badawczy, tak jak jest w innych krajach?
– W mojej ocenie nadzór nad danymi pochodzącymi z baz powinna pełnić niezależna instytucja, tak jak to faktycznie funkcjonuje w wielu krajach Europy Zachodniej. Oczywiście można iść tropem organizacyjnym i zastanawiać się, czy danymi powinien zarządzać Narodowy Fundusz Zdrowia, Ministerstwo Zdrowia albo określona instytucja naukowa. Jednak postęp w tej dziedzinie jest tak duży, że bez nadzoru centralnego nie powinno się to odbywać. Taka niezależna jednostka winna mieć charakter nadzorujący i skupiać pododdziały współpracujące z innymi podmiotami zajmującymi się badaniami naukowymi, lekami, prewencją, terapią. W ramach tych struktur powinny funkcjonować działy prawne, komisja etyczna itp. Konieczne jest też ustalenie, jaką przyjmujemy politykę w stosunku do osób, które prowadzą rejestry. Dziś Polska jest dość trudnym krajem. Badacze niechętnie dzielą się swoimi wynikami, dlatego wszędzie potrzebne są określone reguły. Ważne, żeby celem instytucji koordynującej było ułatwianie, a nie utrudnianie gromadzenia, dostępu i wykorzystania danych.

Kto zatem, pani zdaniem, powinien mieć zapewniony dostęp do baz danych?
– Najlepiej byłoby, gdyby w określonych ramach prawnych każdy mógł mieć dostęp do baz danych. Dla przykładu pacjent mógłby z nich wysnuć wnioski, że opłaca się przyjmować regularnie leki na nadciśnienie. Jednak – przynajmniej na ten moment – to utopia. Gdzieś musi być punkt odcięcia. Na pewno, w początkowym okresie, dostęp do baz danych powinni mieć badacze. Ale czy mają być to np. tylko absolwenci medycyny, czy także przedstawiciele innych zawodów medycznych, np. fizjoterapeuci? To pytanie pozostaje otwarte. Myślę, że im szerszy dostęp, tym lepiej dla świata nauki. Gdybyśmy postawili poprzeczkę np. na poziomie samodzielnego pracownika naukowego, to odcięlibyśmy dużą populację lekarzy, którzy mogliby mieć fantastyczne pomysły i bardzo dobrze wykorzystać dane.

Kolejna rzecz to weryfikacja osób występujących o dostęp do baz danych. Na pewno na początku konieczne byłoby wypełnienie prostej ankiety, w której należałoby podać cel badania, określić populacje itp. Konieczna powinna być także weryfikacja zgłoszonego pomysłu przez komisję bioetyczną. Gdzieś na końcu natomiast powinny być znane losy tych badań – może nie tak dokładne jak przy grantach naukowych – jednak jakaś informacja zwrotna powinna się pojawić.

Wnioski:
1. Bazy danych spełniające standardy są nieocenionym źródłem informacji.
2. Konieczne jest ułatwienie dostępu do rejestrów i możliwość łączenia baz danych.
3. Niezbędne są jasne, jednolite regulacje prawne definiujące dostęp do rejestrów.
4. Powinny być wprowadzone standardy anonimizacji danych, umożliwiające łączenie danych dotyczących konkretnych pacjentów.
5. Utworzenie instytucji koordynującej badania rejestrowe, której celem jest ułatwianie, a nie utrudnianie gromadzenia, dostępu i wykorzystania danych.

Przeczytaj także: „Prof. Grzegorz Opolski: Kardiologia już dawno doceniła znaczenie rejestrów”, „Prof. Jarosław Reguła: Rejestry to ważne źródło ewaluacji leczenia” i „Rejestry medyczne – jak zapewnić do nich dostęp?”.