Szpitale powiatowe toną – pilnie potrzebne nowe regulacje prawne

– Z 211 szpitali powiatowych aż 191 zanotowało w 2022 r. stratę związaną z działalnością podstawową. Dla porównania – w 2021 r. stratę odnotowały 172 szpitale – przekazała prof. Ewelina Nojszewska z SGH, współautorka raportu o sytuacji finansowej szpitali powiatowych. – Dziś zadłużenie placówek zwiększyło się do kwoty 16 mld zł. To efekt deregulacji – zauważył Waldemar Malinowski, prezes OZSP.

23 czerwca Związek Powiatów Polskich, Ogólnopolski Związek Pracodawców Szpitali Powiatowych wspólnie z Miastem Stołecznym Warszawa zaprezentowały najnowszy raport „Sytuacja finansowa szpitali powiatowych w świetle nowelizacji ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych”.

Andrzej Płonka, prezes zarządu Związku Powiatów Polskich, podkreślił, że zaprezentowany podczas konferencji raport miał odpowiedzieć – i odpowiada – na pytanie dotyczące sytuacji szpitali powiatowych.

Jak zauważył, wynika z niego jasno, że środki finansowe, które miały trafić do szpitali, zwyczajnie do nich nie trafiły. – Jeśli od 1 lipca tych środków nie będzie, to szpitale powiatowe tej sytuacji nie wytrzymają. To dyrektor szpitala decyduje o kosztach i wie, czym rozporządza. Dzisiaj nasze szpitale znowu nie płacą ZUS. Ja sobie roszczę pewne pytanie do premiera Rzeczypospolitej Polskiej i ministra zdrowia. Pytam, co mogę zrobić, żeby przetrwać te chwile, a przede wszystkim – co zrobić, żeby nasze szpitale były na plusie, bo tak też bywało – mówił.

Waldemar Malinowski natomiast zaznaczył, że co roku zarządzający szpitalami starają się przedstawić stan faktyczny sytuacji finansowej zarządzanych placówek ochrony zdrowia. – W tym roku szokuje fakt, że zadłużenie szpitali zwiększyło się do 16 mld. zł. To jest kwota przerażająca. Wielokrotnie zwracaliśmy uwagę na regulację z 2022 r. dotyczącą płac minimalnych, podkreślając, że szpitale tego nie wytrzymają. Dzisiejszy raport pokazuje, że mieliśmy rację. Wzrost zadłużenia jest efektem deregulacji. Musimy tę sytuację naprawić. Nie możemy pozwolić sobie na to, że szpitale powiatowe będą się zadłużać. Ani same szpitale, ani organy założycielskie nie dadzą sobie rady z aż tak ogromnym zadłużeniem – mówił.

Raport stawia diagnozę, a ta jest tragiczna
Raport grupy autorów pod kierownictwem prof. Eweliny Nojszewskiej ze Szkoły Głównej Handlowej w Warszawie, powstał w celu zdiagnozowania sytuacji finansowej szpitali powiatowych i szpitali miast na prawach powiatu po zmianie zasad finansowania podwyżek wynagrodzeń w sektorze ochrony zdrowia od 1 lipca 2022 r.

Zmieniła ona wysokość minimalnych wynagrodzeń pracowników wykonujących zawody medyczne oraz pracowników działalności podstawowej, innych niż pracownicy wykonujący zawody medyczne, zatrudnionych w podmiotach leczniczych. Skala podwyżek stawek minimalnych – w zależności od grupy pracowników – wyniosła od 17 do 41 proc.

Ponadto, w wyniku nowelizacji, pracodawcy zostali zobowiązani do określania zasad podwyższania wynagrodzenia osób zatrudnionych w ramach stosunku pracy w podmiocie leczniczym, niewykonujących zawodu medycznego.

Dodatkowo na etapie prac nad projektem ustawy nie wskazano wprost zasad finansowania podwyżek, niemniej jednak wprowadzono mechanizm umożliwiający zlecenie przez ministra zdrowia prezesowi Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji przygotowania opracowania raportu i wydania rekomendacji w sprawie zmiany sposobu lub poziomu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej w związku z nadzwyczajnym wzrostem kosztów udzielania tych świadczeń.

13 lipca 2022 r. ukazało się obwieszczenie prezesa AOTMiT w sprawie rekomendacji o zmianie sposobu lub poziomu finansowania świadczeń opieki zdrowotnej. W rekomendacji zaproponowano przyjęcie wariantu, który miał się wiązać ze wzrostem wydatków płatnika o 18 540 mln zł w okresie 12 miesięcy od chwili wejścia w życie ustawy o wynagrodzeniach, co stanowi 22,4 proc. wartości umów Narodowego Funduszu Zdrowia (z wyjątkami).

Niestabilny przypływ środków na działalność szpitali
Prof. Ewelina Nojszewska podkreśliła, że autorzy w raporcie chcieli pokazać skutki uzyskania przez szpitale najniższych przychodów w drugim kwartale i drugim półroczu 2022 r. w ramach finansowania ze środków NFZ, które stanowią główne źródło przychodów.

– Z naszych analiz wynika, że w pierwszym półroczu udział innych przychodów szpitala sięgał 50 proc. Ryczałt PSZ (mechanizm wyrównania wysokości wartości kontraktu do 16 proc.) wynosił 38 proc., a współczynnik korygujący – 12 proc. przychodów ogółem. Natomiast w grudniu całkowite przychody składały się w 52 proc. z innych przychodów, w 47 proc. z ryczałtu PSZ oraz w 1 proc. ze współczynnika PSZ – wyjaśniła.

Ekspertka dodała, że z zebranych danych wynika, że zmiany przychodów miesiąc do miesiąca były dynamiczne i różnokierunkowe. Dotyczyły wszystkich rodzajów przychodów, a wzrosty lub spadki przychodów miesięcznych ogółem sięgały nawet 30 proc.

– Tak naprawdę widać, że szpitale powiatowe nie mają stabilnego przypływu środków, nie ma strumieni przychodów w poszczególnych miesiącach. Jest to spowodowane sposobem rozliczenia nadwykonań – stwierdziła prof. Nojszewska.

– Jeżeli są takie nierówności w strumieniach przychodów, to taki zastój stanowi problem dla szpitali. Ten brak ciągłości przypływów prowadzi do zatorów płatniczych, co przekłada się na opóźnienia w wypłaceniu zobowiązań. W konsekwencji szpitale muszą płacić kary w postaci odsetek od opóźnień w płaceniu zobowiązań. Dopiero w grudniu 2022 r. po raz pierwszy zwiększono główne limity ryczałtu dla szpitali, które nie przekroczyły 100 proc., ale jeżeli takie podejście nie zostanie uwzględnione w przepisach prawnych, to cały czas szpitale będą narażone na dodatkowe straty finansowe – wskazała.

Katastrofalna sytuacja stołecznych szpitali
Obecna na konferencji wiceprezydent Miasta Stołecznego Warszawy Renata Kaznowska przypomniała natomiast, że to na władzach powiatowych spoczywa obowiązek zapewnienia opieki zdrowotnej swoim mieszkańcom, szczególnie jeśli chodzi o szpitale pierwszego i drugiego stopnia referencyjności.

– Wiemy, jak wielkie jest to wyzwanie, szczególnie w dobie niestabilnej sytuacji, jeśli chodzi o przepisy prawa i wieczne korekty tych przepisów oraz o finansowanie ochrony zdrowia i tego, jak często jesteśmy zasypywani wciąż nowymi rozwiązaniami – zauważyła.

Dodała, że przedstawiony raport jest dla samorządowców niezwykle rzeczowy i istotny. Mówi on o tym, gdzie dzisiaj znajduje się polska ochrona zdrowia.

– Raport pokazuje wiarygodną sytuację szpitali powiatowych. Niestety, wynika z niego, że w ochronie zdrowia jest coraz gorzej. Mam nadzieję, że uda nam się znaleźć wspólne rozwiązanie i wyjście z tej sytuacji w trosce o dobro naszych pacjentów, naszych mieszkańców – stwierdziła Renata Kaznowska.

Wyjaśniła też, że w Warszawie jest dziewięć szpitali w jedenastu lokalizacjach. W ubiegłym roku straty w tych placówkach wyniosły ponad 120 mln zł, w tym zaś szacowane są na poziomie ponad 90 mln zł.

– Niestety, nie policzyliśmy jeszcze strat, które wygenerują podwyżki od 1 lipca. Sytuacja jest naprawdę bardzo trudna. Jeżeli nałożymy na to jeszcze wyrok Trybunału Konstytucyjnego, który zabrania powiatom pokrywania strat SP ZOZ, to odpowiedź na pytanie, gdzie dziś jesteśmy, jest jednoznaczna – oceniła.

– Nasi dyrektorzy szpitali podkreślają, że są w stanie leczyć więcej pacjentów, wykonywać więcej zabiegów, ale ryczałty szpitalne są takie, że w zasadzie w sierpniu powinni powiedzieć pacjentom, że leczenie w obecnym roku trzeba już zakończyć. Mogą też odkładać operacje na później, wykonując 4–5 zabiegów dziennie, choć mogliby robić zdecydowanie więcej – zaznaczyła.

Na co wskazał raport?
Zdaniem autorów raportu sytuacja szpitali powiatowych w 2022 roku pogorszyła się względem roku 2021.

Spośród analizowanych 211 szpitali aż 191 odnotowało stratę związaną z działalnością podstawową (wobec 172 w 2021 r.), a 151 stratę netto (wobec 112 w 2021 r.). Przychody ze sprzedaży wzrosły o nieco ponad 1 mld zł, a koszty działalności podstawowej – o 1,6 mld zł. O ponad 2 mld złotych zwiększyły się zobowiązania.

Stwierdzono również, że w zdecydowanej większości szpitali powiatowych zmiana zasad wyceny świadczeń wskazana w Rekomendacji nr 65/2022 z 13 lipca 2022 r. prezesa Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji nie pozwoliła na zabezpieczenie środków na sfinansowanie obligatoryjnych podwyżek wynagrodzeń oraz pokrycie rosnących cen towarów i usług spowodowanych inflacją.

Ponadto, zdecydowana większość szpitali powiatowych nie osiągnęła wskazanego w rekomendacji poziomu 22,4-proc. wzrostu wartości umów, tj. poziomu, o jaki wzrosły zobowiązania płatnika. Na taki stan rzeczy miało wpływ wchłonięcie przez nowe wyceny współczynników korygujących, wprowadzanych od 2015 roku na sfinansowanie podwyżek wynagrodzeń w sektorze ochrony zdrowia w poprzednich latach.

Na tym jednak nie koniec złych wiadomości. Okazuje się, że regulacje w zakresie zmian finansowania szpitali na 1 lipca 2022 r. są realizowane w oderwaniu od wyjściowej sytuacji finansowej sektora. Kształtuje ją znaczące niedoszacowanie procedur realizowanych przez szpitale w ryczałcie sieciowym (ryczałt PSZ), szczególnie zakresów pierwszego poziomu zabezpieczenia, który to zakres realizują praktycznie wszystkie podmioty lecznicze zakwalifikowane do sieci objętej raportem.

Autorzy zwrócili również uwagę na fakt, że podejmowane w późniejszym czasie przez ministra zdrowia i Narodowy Fundusz Zdrowia działania mające na celu złagodzenie skutków wdrożenia rekomendacji były niewystarczające.

– Mechanizm ustalania współczynnika PSZ (tj. mechanizmu wyrównania wysokości wartości kontraktu do 16 proc.) był ustalony w sposób wyłączający część szpitali z tego mechanizmu, pomimo braku zapewnienia środków na sfinansowanie skutków ustawowych podwyżek wynagrodzeń, ponadto obejmował on tylko 4 z 6 miesięcy 2022 r., w których pracownikom należało wypłacać wynagrodzenia w nowej wysokości – przekazała prof. Nojszewska.

W ocenie autorów zasady finansowania świadczeń wykonanych ponad limity stawiają szpitale w niekorzystnej pozycji względem NFZ oraz kontrahentów. Szczególne znaczenie miałaby zmiana przepisów odnośnie do zasad finansowania świadczeń ponadlimitowych w ryczałcie sieciowym. – Brak regulacji uwzględniających potrzeby świadczeniodawców może wpływać na ograniczenia świadczeń zdrowotnych realizowanych na rzecz świadczeniobiorców – podkreślono.

Odpowiedź wiceministra
Obecny na konferencji wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski podkreślił, że informacje zawarte w raporcie są bardzo szczegółowe. Dodał, że Ministerstwo Zdrowia zauważa istotny wzrost kosztów, jakie spadły na szpitale w ubiegłym roku – zwiększenie cen energii elektrycznej czy kosztów usług i kosztów finansowych.

– Widzimy to i staramy się przewidywać konsekwencje tych sytuacji. Dlatego też staraliśmy się tą wyceną, którą przedstawił prezes AOTMiT, zabezpieczyć. Wiemy, że ustawa dotyczy wynagrodzeń dla osób zatrudnionych na umowę o pracę, ponieważ zależało nam, żeby wzmocnić takich pracowników. Zmiana dotycząca zagwarantowania systemowych podwyżek dla tej grupy osób weszła dopiero w ubiegłym roku – przypomniał.

– Prosiliśmy również dyrektorów szpitali powiatowych o wykonywanie większej liczby świadczeń, a ten wzrost uwzględniliśmy w wycenie. Staraliśmy się też zadbać finansowo o podmioty, które tego wzrostu dotychczas nie miały – dodał wiceminister.

Przyznał, że rekomendacja, o której mowa, została opublikowana dość późno, ale wciąż można o niej dyskutować.

Dokument można oglądać na komputerach, niektórych telefonach lub ściągając go po kliknięciu w: Sytuacja finansowa szpitali powiatowych w świetle nowelizacji ustawy o sposobie ustalania najniższego wynagrodzenia zasadniczego niektórych pracowników zatrudnionych w podmiotach leczniczych.

Przeczytaj także: „Podwyżki w ochronie zdrowia – ile, dlaczego i jak finansowane” i „Czy w polskich szpitalach zgaśnie światło? Pracownicy techniczni żądają podwyżek”.