Zmiany w medycynie, to nie tylko nowe terapie, lecz także krytyczne spojrzenie

O tym, jakie zmiany zaszły w kilku obszarach medycyny naprawczej – kardiologii, diabetologii, hipertensjologii, psychiatrii, okulistyce i szeroko pojętej diagnostyce obrazowej – dyskutowali eksperci w trakcie debaty pod tytułem „Co nowego w medycynie przyniósł rok 2023?” zorganizowanej przez Naukową Fundację Polpharmy.

Eksperci odnieśli się również do roli sztucznej inteligencji w medycynie, rozważając m.in., czy AI ma potencjał, aby w decyzjach terapeutycznych zastąpić lekarza, czy raczej ograniczyć się powinna do wspierania działalności diagnostyczno-terapeutycznej specjalistów.

Debata, o której mowa, to nowa inicjatywa Naukowej Fundacji Polpharmy. Jest ona jedną z trzech, których celem jest wywołanie publicznego dialogu wokół aktualnych wydarzeń w systemie zdrowia. Towarzyszą one corocznemu konkursowi na finansowanie projektów badawczych ze środków fundacji, adresowanemu do polskich badaczy. Hasło tegorocznego konkursu fundacji to: „Wykorzystanie baz danych do poprawy profilaktyki, diagnostyki i terapii”.

Debata „Co nowego w medycynie przyniósł rok 2023?” ma charakter cykliczny i dotyczy nowych wydarzeń w medycynie, w okresie od ogłoszenia poprzedniego konkursu do obecnego. Natomiast dwie pozostałe debaty są powiązane z tematyką konkursu.

Więcej można przeczytać tutaj: „Rejestry medyczne – jak zapewnić do nich dostęp?” i „Czy współczesna diagnostyka i terapie mogą być doskonalsze dzięki zastosowaniu RWD/RWE?”.

Nowe badania szansą dla nowych terapii
Prof. Krzysztof Narkiewicz zwrócił uwagę, że w medycynie sercowo-naczyniowej w ostatnim roku wydarzyło się naprawdę bardzo dużo. – Pojawiło się wiele ważnych randomizowanych badań klinicznych i nowych możliwości terapeutycznych. Wydaje się, że lista niezwykle obiecujących leków znacznie się wydłużyła. Mamy coraz lepsze możliwości skutecznego leczenia różnych czynników ryzyka i bardzo różnych chorób sercowo-naczyniowych – wyjaśnił.

Zaznaczył też, że mówiąc o czynnikach ryzyka, ma na myśli hipercholesterolemię, cukrzycę i nadciśnienie tętnicze. – Są to ciągle trzy najważniejsze czynniki ryzyka w obrębie każdej z tych dziedzin, w których jesteśmy świadkami innowacyjnych sposobów leczenia – dodał.

– W cukrzycy mamy do czynienia z coraz szerszym zastosowaniem flozyn, które wykraczają poza diabetologię i znajdują zastosowanie w kardiologii i nefrologii. Są też bardzo obiecujące prace dotyczące zastosowania flozyn w stłuszczeniu wątroby, a być może też wzmacnianiu funkcji poznawczych – wytłumaczył.

Wskazał również na zmiany w agonistach GLP1. – To leki o olbrzymim potencjale, również być może obejmujące swoim działaniem funkcje poznawcze – mówił.

Dodał, że także w terapii nadciśnienia tętniczego po długim okresie zastoju pojawiły się dwie ciekawe molekuły. – Pierwsza dotyczy możliwości zahamowania syntazy aldosteronu, która na razie działa w nadciśnieniu tętniczym, ale być może znajdzie szersze zastosowanie, np. w niewydolności serca, chorobie wieńcowej lub innych wskazaniach. Mamy też pierwsze randomizowane badania, pokazujące, że w terapii nadciśnienia może być także przydatny aprocitentan – zaznaczył prof. Narkiewicz.

– Nowych możliwości jest dużo więcej, ponieważ to był doskonały rok dla medycyny sercowo-naczyniowej – mówił.

Do kwestii tych odniosła się także prof. Janina Stępińska, która podkreśliła, że to bardzo dobra wiadomość, iż zastosowanie znanych molekuł staje się coraz szersze, ponieważ trudno znaleźć pacjenta z niewydolnością serca, który nie ma niewydolności nerek.

Zmiany w obszarze psychiatrii
– Także w psychiatrii w ostatnim roku dużo się wydarzyło. Wskazałbym na dwa obszary. Pierwszy to ewolucja leków, które już mamy – poszerzenie wskazań i poszukiwanie dla nich nowych wskazań. Drugi obszar to game changery w obszarze psychiatrii – wyjaśnił dr Piotr Wierzbiński.

– Jeśli chodzi o ewolucję leków, które już mamy, to wskazałbym na zarejestrowany w Stanach Zjednoczonych w 2022 r. do leczenia depresji lek składający się z dekstrometorfanu i bupropionu. Dekstrometorfan, który jest lekiem przeciwkaszlowym, udowadnia, że syrop na kaszel może działać antydepresyjnie – ponieważ działa jako inhibitor wychwytu zwrotnego noradrenaliny i dopaminy. Zarejestrowano też w USA deksmedetomidynę jako tabletki podjęzykowe w leczeniu schizofrenii. W Polsce lek ten stosowany jest dożylnie w anestezjologii – tłumaczył.

Ekspert podkreślił, że brakuje w naszym kraju grupy leków nasennych, antagonistów dla receptorów oreksynowych. Te leki mają bardzo dobre działanie nasenne, a niedługo będą miały poszerzone wskazanie do leczenia depresji.

– Jednocześnie mamy takie game changery, jak np. esketamina zarejestrowana dotychczas w anestezjologii. Uzyskała ona rejestrację do leczenia depresji lekoopornej. Jej atutem jest ultraszybkie działanie, co pokazuje, że nie musimy już czekać miesiąc na efekt terapii. Mamy też amerykańskie rejestracje leków, które już znamy, a których podanie ewoluuje, np. donepezil na alzheimera podawany transdermalnie. Pojawiły się też leki długo działające w iniekcjach, np. podawane raz na miesiąc czy raz na trzy miesiące. Te ostatnie są w Polsce bardzo szeroko dostępne, z dobrą refundacją – stwierdził.

Nowości w okulistyce i diagnostyce obrazowej
Prof. Jacek Szaflik wskazał natomiast na ciekawe rozwiązania w okulistyce przeznaczone zarówno dla szerokich, jak i wąskich grup pacjentów cierpiących na choroby sieroce. – Największe zmiany w tym obszarze nie dotyczą farmakologii. Wprawdzie w jaskrze jest nowy lek zarejestrowany w Japonii, jednak wciąż czekamy na rejestrację przez EMA. Jeśli do tego dojdzie, to w farmakoterapii będziemy mieli nowość – zaznaczył.

Wyjaśnił, że postęp w okulistyce dotyczy konstrukcji optycznych implantów, sztucznych soczewek, które wszczepiane są po operacjach zaćmy. – Mamy do dyspozycji konstrukcje soczewek pseudoakomodacyjnych, które po zaimplantowaniu pozwalają na ostre widzenie z bliska i z daleka, o każdej porze dnia i nocy, co pozwala pacjentom uwolnić się od okularów. Największą zmianą w okulistyce jest terapia genowa zarejestrowana dla bardzo wąskich grup pacjentów, np. chorych cierpiących na ślepotę Lebera – powiedział.

Dr Jacek Kwieciński odniósł się natomiast do diagnostyki obrazowej. Jak wyjaśnił, oczywiste jest, że nie ma współczesnej kardiologii bez zaawansowanej diagnostyki.

– Przez wiele lat posługiwaliśmy się głównie ultrasonografią, korzystając z echoultrasonografii. Obecnie korzystamy z tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego i z medycyny nuklearnej. Takie postępowanie znalazło wyraz w zaleceniach naukowych. Diagnostyka ta pozwala dobrze zrozumieć fenotyp chorych, dostosować terapię do ich potrzeb i podejmować decyzje kliniczne nie tylko na podstawie procedur inwazyjnych – stwierdził.

– Dziś uświadamiamy sobie, że np. w kardiochirurgii nie zawsze jest konieczne wykonywanie diagnostyki inwazyjnej. Dzięki rozwojowi diagnostyki obrazowej można ją z powodzeniem zastąpić badaniami nieinwazyjnymi, co po pierwsze jest tańsze, a po drugie – mniej obciążające dla pacjenta – dodał.

– Zwiększa się nasza świadomość dotycząca wykorzystania różnych modalności obrazowania, które dostarczają nam bardzo dokładnych informacji, np. w chorobie wieńcowej możemy poznać anatomię tej choroby, opierając się na tomografii komputerowej. Możemy dowiedzieć się, jak zwężenie naczyń krwionośnych wpływa na mięsień sercowy i świadomie zaprosić chorego do pracowni hemodynamicznej, gdzie wiemy dokładnie, jakie leczenie chcemy mu zaproponować. Jest też pula chorych, którzy nie muszą trafić na badanie inwazyjne, co daje nam pewne oszczędności – podkreślił.

Sztuczna inteligencja w medycynie
Dr Kwieciński odniósł się również do roli sztucznej inteligencji w medycynie. Jak podkreślił, wzrosła świadomość, jak można z niej korzystać i jak należy projektować badania, które mają wdrażać sztuczną inteligencję.

– Dla sztucznej inteligencji kluczowe jest to, żeby pracować na dużych zbiorach danych, które są reprezentatywne, i żeby zadawać w odpowiedni sposób pytania. Musimy nadać tym poszukiwaniom pewien kierunek. Jeśli to zrobimy i jeśli jesteśmy w stanie opracować duże bazy danych, to wówczas sztuczna inteligencja może nam pomóc. Polem do działania sztucznej inteligencji jest diagnostyka obrazowa, gdzie mamy gigantyczny zasób informacji, które zwykle sprowadzamy do zapisu liczącego kilka zdań. W tym obszarze sztuczna inteligencja może przyspieszyć proces analizy, wskazać dodatkowe dane i przełożyć to wszystko na lepszą diagnozę, co pozwoli potem wdrożyć leczenie, z którego chory skorzysta – zaznaczył.

– W kwietniu w „Nature” ukazało się badanie, w którym sztuczna inteligencja opisywała echokardiogramy. Opisy były tak profesjonalne jak wykonane przez kardiologa z kilkunastoletnim doświadczeniem w tej dziedzinie – dodał ekspert.

Prof. Szaflik natomiast wyjaśnił, że w okulistyce najciekawsze zmiany, które są w sferze badań, to zastosowanie sztucznej inteligencji w analizie obrazów, na razie w obszarze badań przesiewowych w jaskrze. – Myślę, że to jest ten obszar, w którym lekarze mogą najszybciej zostać wsparci przez sztuczną inteligencję, a może też przez nią wyparci – stwierdził.

– Bywa, że sztuczna inteligencja potrafi być skuteczniejsza niż analiza wykonana przez doświadczonego lekarza. Nie jest to jeszcze standard, ale przy takim postępie niezwykle interesująca staje się kwestia wymiaru etycznego i odpowiedzialności lekarza. Otwarte pozostaje też pytanie, w którym momencie pojawi się pokusa, żeby rozpoznanie ostateczne postawiła sztuczna inteligencja – ocenił.

Prof. Stępińska zaznaczyła, że nie obawia się wyparcia lekarzy z pewnych obszarów działań przez sztuczną inteligencję. – Dla przykładu wytyczne, z jakich korzystamy np. w kardiologii, idą w tym kierunku, że to lekarz ma wyważyć, którą metodę u pacjenta zastosować. Myślę, że jesteśmy po bezpiecznej stronie mocy – wyjaśniła.

Pewne niebezpieczeństwa w obszarze związanym ze sztuczną inteligencją dostrzega też prof. Narkiewicz. – Na pewno tego kierunku nie da się odwrócić. Widzę wiele potencjalnych korzyści – gdybym do badań echokardiografem miał kolejkę na sześć miesięcy, a badanie mogłaby zrobić maszyna, to pewnie bym z takiego rozwiązania skorzystał. Na pewno przyniosłoby to oszczędności dla systemu, ale czy dla lekarza – tego nie wiem – zastanawiał się.

– Myślę, że także z punktu widzenia chorego będzie to zupełnie nowa rzecz. Te narzędzia będą w stanie dostarczyć informacji, których nawet lekarze jeszcze nie znają. To rodzi mnóstwo pytań natury medycznej. Jedno jest pewne, w gestii lekarza zostanie rozmowa i sztuka motywacji pacjenta – zaznaczył.

Dr Wierzbiński natomiast podkreślił, że jego zdaniem w psychiatrii sztuczna inteligencja będzie odgrywać dużą rolę w obszarze diagnostyki chorób rzadkich, gdzie będzie można skorzystać z bazy danych. – W psychiatrii mamy grupę pacjentów z omamami i urojeniami, np. prześladowczymi. Taki ktoś nie będzie rozmawiał z maszyną. To pokazuje, że w psychiatrii umiejętności miękkie są ważne. Interpretacja tego, co mówi pacjent, jest bardzo ważna, bo w psychiatrii dużo zależy od kontekstu, w którym pacjent przychodzi do gabinetu – wskazał.

Specjalista dodał, że inny będzie pacjent depresyjny po śmierci bliskiej osoby, a inny pacjent depresyjny po rozwodzie. Ta subiektywizacja jest bardzo ważna. AI pomoże w przekopywaniu bazy danych, przy rezonansie i innych badaniach, ale nie zastąpi wyboru leków, który jest bardzo subiektywny.

Z oceną tą zgodził się dr Kwieciński, który przyznał, że ze względów prawnych sztuczna inteligencja to narzędzie, które będzie pomagało lekarzom podejmować możliwie najlepsze decyzje.

W debacie Naukowej Fundacji Polpharmy „Co nowego w medycynie przyniósł rok 2023?” wzięli udział:
– dr Jacek Kwieciński z Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej Narodowego Instytutu Kardiologii w Warszawie,
– prof. Krzysztof Narkiewicz z Kliniki Kardiologii i Diabetologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego,
– prof. Jacek Szaflik z Katedry i Kliniki Okulistyki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego,
– dr Piotr Wierzbiński, psychiatra z Łodzi.

Debatę moderowała prof. Janina Stępińska z Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego.