W onkologii potrzebujemy spersonalizowanych terapii

W dyskusji „Niezaspokojone potrzeby w diagnostyce i leczeniu chorób  onkologicznych”, która odbyła się 8 października podczas VIII Kongresu Wizja Zdrowia – Diagnoza i Przyszłość, udział wzięli:

• Małgorzata Czajkowska-Malinowska, konsultant krajowa w dziedzinie chorób płuc,
• Daria Handkiewicz-Junak z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział Gliwice,
• Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Warszawie,
• Jacek Jassem z Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego,
• Mateusz Oczkowski z Ministerstwa Zdrowia,
• Cezary Piwkowski z Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Poznaniu,
• Barbara Radecka ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach,
• Iwona Skoneczna ze Szpitala Grochowskiego im. dr. med. Rafała Masztaka w Warszawie.

Moderatorem spotkania była Marzena Sygut-Mirek.

Od lewej: Marzena Sygut-Mirek, Daria Handkiewicz-Junak, Małgorzata Czajkowska-Malinowska, Jacek Jassem, Mateusz Oczkowski, Cezary Piwkowski, Barbara Radecka, Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld i Iwona Skoneczna

– W latach 70., kiedy zaczynałem praktykę lekarską, onkologia była ponurą dziedziną medycyny, w której sukcesów było niewiele. Możemy wyleczyć dwa razy więcej pacjentów. Nie lubię słowa „przełom” i rzadko go używam w onkologii, bo jest nadużywane. Jeśli jednak mówimy o jakiejś dużej jakościowej zmianie, to jest nią leczenie precyzyjne, indywidualizowane – mówił prof. dr hab. n. med. Jacek Jassem, kierownik Katedry i Kliniki Onkologii i Radioterapii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.

W onkologii potrzeba terapii szytej na miarę

Prof. Jacek Jassem wyjaśnił różnicę pomiędzy chemioterapią a leczeniem celowanym.

– Tradycyjne leki cytotoksyczne hamują rozwój komórek nowotworowych, które są w cyklu podziałowym. Przy okazji zabijają jednak także zdrowe dzielące się komórki organizmu – układu krwiotwórczego, nabłonkowe czy rozrodcze. I tego nie da się uniknąć. Można zadać pytanie, dlaczego chemioterapia zabija nowotwór, a człowiek przeżywa. Otóż dla nowotworu zahamowanie podziałów komórkowych ma krytyczne znaczenie, podczas gdy zdrowe komórki potrafią sobie z tym lepiej radzić. Niezależnie od tego chemioterapii często towarzyszą zaburzenia układu krwiotwórczego, wypadanie włosów czy wymioty i biegunka – tłumaczył.

Terapia celowana rozwinęła się dzięki milowym krokom w biologii molekularnej, takim jak odkrycie struktury DNA, poznanie genomu człowieka czy opracowanie „Atlasu genomu raka”. Teraz już wiemy, że nowotwory, które wyglądają tak samo, mogą się zasadniczo różnić.

– My szukamy w ich komórkach zaburzeń, które napędzają wzrost guza. Jeżeli je znajdziemy, możemy zahamować szlak przekazywania sygnału, który biegnie do jądra komórki, „nakazując” jej dzielenie się czy tworzenie przerzutów. Dawniej zabijaliśmy komórkę nowotworową w sposób nieswoisty. Teraz terapia celowana precyzyjnie uderza w jej słaby punkt. Takie „inteligentne” leczenie jest nie tylko skuteczniejsze, lecz także mniej toksyczne – komentował ekspert.

Pilnie potrzebujemy unitów narządowych – Zaproponowałem, żeby podnieść rangę opieki kompleksowej, skoordynowanej i do placówek SOLO dołączyć ośrodki kompetencji i ośrodki doskonałości – powiedział „Menedżerowi Zdrowia” prof. Jacek Jassem.

Diagnostyka molekularna raka piersi

Odkąd wiemy, że rak piersi to niejednorodna jednostka chorobowa, w której rokowanie i sposób leczenia są uzależnione od konkretnego podtypu nowotworu, coraz bardziej pomocne staje się stosowanie diagnostyki molekularnej. Jak mówiła dr n. med. Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld z Mazowieckiego Szpitala Onkologicznego w Warszawie, pozwala ona znaleźć w komórce nowotworowej te błędy w wewnętrznych przemianach komórki, na które możemy wpłynąć.

– Zgodnie z zaleceniami światowych towarzystw onkologicznych: ESMO i ASCO, u pacjentek chorujących na raka piersi zalecane jest wykonanie szerokiego wachlarza badań molekularnych, żeby zapewnić im dostęp do mało toksycznych, a jednocześnie skuteczniejszych metod leczenia. Diagnostyka molekularna pozwala nam zindywidualizować leczenie już na etapie wczesnego raka piersi, kiedy potrzebujemy informacji na temat mutacji BRCA1 albo BRCA 2, a także mutacji w genie PALB2 – wyjaśniła.

Od lewej: Barbara Radecka, Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld i Iwona Skoneczna

Jak dodała ekspertka, w ostatnich 10 latach nastąpił olbrzymi postęp w zakresie diagnostyki molekularnej i to nie tylko dotyczącej guza nowotworowego, lecz także badań krwi, które pozwalają na wykrywanie nowotworowych komórek krążących. Jest też sporo laboratoriów, które potrafią te badania wykonać. Problemem, z którym nie potrafimy sobie poradzić, jest finansowanie tych badań.

Rak hormonozależny – najczęstszy nowotwór złośliwy piersi

Najczęściej diagnozowanym nowotworem piersi jest rak hormonozależny. Choć powszechnie uważa się go za stosunkowo dobrze poddającego się leczeniu, u części chorych rokowanie jest szczególnie niekorzystne. Są to pacjentki z wysokim ryzykiem nawrotu.

– Rozwój raka hormonozależnego jest związany z wpływem estrogenów na komórki nowotworowe. U większości kobiet w momencie rozpoznania stwierdza się wczesny stopień zaawansowania. I te kobiety leczymy z intencją wyleczenia, aby mogły osiągnąć oczekiwaną długość życia, czyli mniej więcej 80 lat. Całe nasze leczenie zmierza do tego, żeby choroba nie nawróciła w przyszłości, ponieważ nawroty mają różną postać i nie zawsze dobrze się leczą. Może to być nawrót w obszarze uprzednio operowanej piersi, ale też przerzuty do narządów odległych, gdy komórki drogą krwi rozprzestrzeniają się po organizmie. Przerzuty do narządów odległych to najczęstsza przyczyna przedwczesnego zgonu – wyjaśniła dr hab. n. med. Barbara Radecka, prof. UO, ordynator Kliniki Onkologii Opolskiego Centrum Onkologii z Uniwersytetu Opolskiego, konsultant wojewódzka na Opolszczyźnie w dziedzinie onkologii klinicznej.

Barbara Radecka

W ostatnich latach bardzo poprawiła się dostępność innowacyjnych rozwiązań terapeutycznych w rożnych typach i podtypach raka piersi, jednak pacjentki z najczęściej diagnozowanym podtypem, czyli wczesnym hormonozależnym HER2–, nie mają w ramach programu lekowego dostępu do żadnej innowacyjnej terapii.

– Standardem leczenia radykalnego u chorych na raka hormonozależnego jest leczenie operacyjne, często skojarzone z radioterapią. Te metody miejscowe łączy się dodatkowo z hormonoterapią. Niestety dla części chorych jest to leczenie niewystarczające, np. w stopniu zaawansowania IIB czy III u 30–50 proc. pacjentek dochodzi do nawrotu choroby – zauważyła prof. Barbara Radecka.

Ekspertka podkreśliła, że specjalną grupę pacjentek stanowią chore tzw. wysokiego ryzyka, które identyfikuje się głównie na podstawie czynników klinicznych – wielkości pierwotnego guza, obecności przerzutów do pachowych węzłów chłonnych. Aby uchronić je przed nawrotem choroby, stosuje się rożne metody – wydłużoną hormonoterapię, trwającą nawet powyżej 5 lat, leki modyfikujące metabolizm kostny oraz chemioterapię. Te leki są refundowane. Nie są natomiast refundowane nowoczesne leki molekularnie ukierunkowane, które stosuje się w chorobie zaawansowanej. A podane w chorobie wczesnej – mogą być kolejnym narzędziem, które zmniejszy ryzyko nawrotu.

W raku piersi potrzeba więcej badań diagnostycznych

Prof. Barbara Radecka dodała, że przypadki tzw. wysokiego ryzyka są identyfikowane nie tylko na podstawie wspomnianych czynników klinicznych. W ostatnich latach wprowadzono testy wielogenowe, tzw. sygnatury, dzięki którym można zajrzeć w głąb komórki nowotworowej, aby stwierdzić, czy są tam geny wysokiego ryzyka. Są one dodatkowym narzędziem, które pozwala klinicystom lepiej stratyfikować chore pod względem ryzyka nawrotu i podjąć decyzję, jakie leczenie zastosować. Wynik takiego testu umożliwia ocenę, czy chora odniesie dodatkową korzyść z dodania chemioterapii. Niestety te testy nie są jeszcze objęte w Polsce refundacją.

– Brakuje nam szerszego finansowania badań genetycznych. Nie są u nas refundowane między innymi testy Mamma-Print i Oncotype DX. Powinniśmy też na większą skalę wykonywać badania genetyczne w kierunku obciążeń mutacjami BRCA1 i BRCA2, ponieważ u pacjentek z tymi mutacjami mamy możliwość zastosowania w leczeniu uzupełniającym leku z grupy inhibitorów PARP, które dla tych chorych są refundowane. Za rzadko też wykonuje się w Polsce badania oparte na tzw. płynnej biopsji, czyli badaniu próbki krwi obwodowej pacjenta, podczas gdy na świecie jest to standard – oceniła dr Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld.

Małoinwazyjna diagnostyka raka płuca

W ciągu ostatnich 20 lat zmieniła się epidemiologia raka płuca. Coraz częściej mamy do czynienia z rakiem gruczołowym, który przeważnie jest położony obwodowo. To utrudnia jego lokalizację. Pomocna może być diagnostyka małoinwazyjna.

– Tradycyjnie w celu zlokalizowania zmian w płucach wykonuje się badanie rentgenowskie klatki piersiowej, tomografię komputerową albo niskodawkową tomografię komputerową. Kiedy zmiana jest wielkości ok. 30 mm, można do niej dotrzeć, stosując biopsję przez ścianę klatki piersiowej. Odbywa się to pod kontrolą USG lub tomografii komputerowej. Niestety ta metoda wiąże się też z możliwością wystąpienia powikłań, na przykład z odmy opłucnowej – mówiła dr n. med. Małgorzata Czajkowska-Malinowska, koordynator Oddziału Chorób Płuc i Niewydolności Oddychania z Pododdziałem NWM i Pododdziałem Zaburzeń Oddychania w Czasie Snu Kujawsko-Pomorskiego Centrum Pulmonologii w Bydgoszczy, prezes Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc.

Małgorzata Czajkowska-Malinowska

Jak podkreśliła ekspertka, mniej inwazyjną metodą diagnostyczną, która pomaga lepiej dotrzeć do zmiany, jest bronchofiberoskopia. Polega ona na wprowadzeniu sondy ultrasonograficznej do drzewa oskrzelowego i wykonaniu biopsji endoskopowej. Alternatywą dla tej metody jest bronchonawigacja, która pozwala zajrzeć jeszcze głębiej i dokładniej zlokalizować trudno dostępną zmianę przed pobraniem materiału. Umożliwia też wykonanie zabiegów ablacji lub krioablacji zmiany nowotworowej zlokalizowanej obwodowo lub wewnątrzoskrzelowo czy też radioterapii stereotaktycznej na obszar guza. Te techniki można łączyć, aby jeszcze precyzyjniej rozpoznać zmianę nowotworową.

– Bronchonawigacja ma zastosowanie szczególnie u osób z ciężką postacią przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, u których nie możemy wykonać biopsji przez ścianę klatki piersiowej, a także u pacjentów z wczesnym rakiem płuca. Jest to metoda, która ostatnio bardzo się rozwinęła, ale niestety w Polsce nie jest finansowana – podkreśliła dr Małgorzata Czajkowska-Malinowska.

Elektrobronchonawigacja w raku płuca

W skali kraju połowa zabiegów torakochirurgicznych jest wykonywana metodą małoinwazyjną, przy czym w przodujących ośrodkach jest to ponad 80 proc. Skutecznym narzędziem w dokładnej, szybkiej i małoinwazyjnej diagnostyce raka płuca jest elektromagnetyczna bronchonawigacja. Jak wyjaśnił dr hab. n. med. Cezary Piwkowski, prof. UMP, z Wielkopolskiego Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Poznaniu, wdrożenie optymalnego leczenia onkologicznego wymaga dzisiaj precyzyjnego zdiagnozowania pacjenta przed rozpoczęciem terapii. A ponieważ zmiany peryferyjne, czyli zmiany obwodowe położone w miąższu płucnym, i zmiany niewielkie są trudne diagnostycznie, nie zawsze najczęściej stosowana biopsja przezklatkowa jest możliwa, a ilość pobranego materiału wystarczająca. W związku z tym zastosowanie metod nawigacji, czyli zdalnego sterowania, podnosi skuteczność diagnostyki.

– Technologie wykorzystywane w bronchonawigacji są różne. My stosujemy elektromagnetyczną bronchonawigację, która pozwala w najdokładniejszy sposób kontrolować w czasie rzeczywistym położenie sądy biopsyjnej i dotrzeć precyzyjnie do zmiany w płucu. Takie badania od ponad roku są wykonywane w naszej klinice w Poznaniu – relacjonował.

Cezary Piwkowski

Zdaniem eksperta w Polsce wykonuje się zdecydowanie zbyt dużo badań śródoperacyjnych w porównaniu ze średnią eujelitoworopejską czy z innych krajów, gdzie poziom medycyny rzeczywiście jest wysoki. Gdyby lekarze mieli do dyspozycji szerszy asortyment możliwości diagnostycznych i odpowiednie instrumentarium, odsetek niepotrzebnych badań lub zabiegów diagnostycznych byłby mniejszy.

Inhibitory PARP dla konkretnych pacjentów z rakiem prostaty

Jedną piątą wszystkich nowotworów u mężczyzn stanowi rak prostaty. Sytuacja w Polsce staje się coraz bardziej niepokojąca, ponieważ mamy niechlubną, największą w Unii Europejskiej dynamikę wzrostu śmiertelności z powodu tego nowotworu. W tej chwili już wiadomo, że rak prostaty to nowotwór heterogenny. W związku z tym również w jego przypadku istotną rolę odgrywa precyzyjna diagnostyka molekularna. Jak podkreśliła dr n. med. Iwona Skoneczna, kierownik Oddziału Chemioterapii Szpitala Grochowskiego w Warszawie, wiek i obciążenia rodzinne są podstawowym czynnikiem ryzyka zachorowania na nowotwór gruczołu krokowego.

– Dopiero niedawno rak prostaty dołączył do nowotworów, w których badania genetyczne mają znaczenie dla prognozowania i doboru terapii. Jest to szczególne istotne dla osób z mutacjami genów BRCA1 i BRCA2, które zachorują na raka prostaty w dużo młodszym wieku i u których przebieg choroby będzie bardziej agresywny. Zgodnie z zaleceniami ekspertów wczesne przeprowadzenie badań molekularnych z wykorzystaniem tkanki guza pobieranej podczas biopsji prostaty przez urologa jest kluczowe dla identyfikacji tych pacjentów, aby mogli oni skorzystać z terapii celowanej – podkreśliła ekspertka.

Nowoczesne leczenie zaawansowanego raka prostaty

Dr Iwona Skoneczna zauważyła, że w raku prostaty wiele się zmienia na korzyść, jeśli chodzi o dostęp do nowych terapii, ale zawsze pozostają białe plamy i mogłoby być lepiej.

Agnieszka Jagiełło-Gruszfeld i Iwona Skoneczna

– W zeszłym roku pojawiła się możliwość leczenia inhibitorami PARP – olaparibem w monoterapii – dla pacjentów, którzy zostali już wcześniej przeleczeni nowoczesnymi lekami hormonalnymi, czyli na końcowym etapie leczenia. Terapia inhibitorami PARP przynosi największe korzyści u chorych z mutacjami genów BRCA1 i BRCA2, których dotyka najbardziej agresywna postać choroby. Aby jednak pacjenci, u których na wczesnym etapie leczenia diagnozujemy mutację BRCA1 czy BRCA2, mogli być leczeni inhibitorami PARP, muszą czekać na niepowodzenie leczenia nowymi lekami hormonalnymi. Dysponujemy danymi, które wskazują, że można opóźnić progresję i wydłużyć przeżycie tych pacjentów, jeśli na wcześniejszym etapie choroby zastosuje się u nich terapię łączącą lek hormonalny z inhibitorami PARP. Zdajemy sobie sprawę, że w onkologii bardzo często nie udaje się odrobić straty wynikającej z późniejszego zastosowania leku ukierunkowanego molekularnie. Wiemy też, że w raku prostaty mutacji związanych z mechanizmami naprawy DNA jest więcej i wydaje się, że więcej pacjentów mogłoby również odnieść korzyść z tego leczenia – stwierdziła specjalistka.

W kontekście stosowania połączenia inhibitorów PARP z hormonoterapią mówi się zazwyczaj o leczeniu pierwszej linii raka opornego na kastrację z przerzutami. Nie jest to duża grupa pacjentów, gdyż coraz więcej chorych otrzymuje nowoczesne leki hormonalne na etapie wrażliwości na hormonoterapię i wówczas w kolejnej linii leczenia i tak stosuje się monoterapię inhibitorami PARP. Wydaje się zatem, że wprowadzenie opcji skojarzenia nowych leków hormonalnych z inhibitorami PARP nie zwiększy dramatycznie kosztów płatnika, a przy zastosowaniu podwójnej terapii na wczesnym etapie pacjenci z agresywną chorobą odniosą z niej większą korzyść.

Terapie radioligandowe w leczeniu nowotworów

W erze medycyny precyzyjnej coraz częściej wykorzystywana jest terapia radioligandowa, która łączy osiągnięcia medycyny celowanej i medycyny nuklearnej. Terapie radioligandowe znalazły zastosowanie głównie w leczeniu nowotworów neuroendokrynnych o lokalizacji jelitowo-trzustkowej. Według ekspertów są one przyszłością onkologii.
– Terapia radioligandowa działa w ten sposób, że znajdujemy cel w komórce nowotworowej, mamy nakierowany na ten cel znakowany radioizotopowo ligand, który połączy się z odpowiednim receptorem na tej komórce. Miejsce połączenia jest obrazowane w badaniach diagnostycznych, czyli wiemy, gdzie dokładnie oddziałujemy naszą terapią. Następnie podajemy choremu ten sam ligand, ale już połączony z innym izotopem, który charakteryzuje się o wiele większym działaniem cytotoksycznym. W ten sposób precyzyjnie uderzamy w komórkę nowotworową, niszcząc ją przy minimalnym oddziaływaniu na zdrowe komórki – wyjaśniła prof. dr hab. n. med. Daria Handkiewicz-Junak z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach.

Daria Handkiewicz-Junak

Jak dodała ekspertka, obecnie mamy dwie terapie radioligandami, które weszły już do powszechnego stosowania i zostały zatwierdzone przez Food and Drug Administration i European Medicines Agency. Są to znakowane izotopowo analogi somatostatyny stosowane w nowotworach neuroendokrynnych oraz znakowane izotopowo PSMA w leczeniu chorych z rakiem prostaty, którzy wykorzystali już wszystkie inne dostępne metody leczenia.

– Chciałabym podkreślić duże zasługi Polski w tej dziedzinie. Narodowe Centrum Badań Jądrowych w Świerku było jednym z pierwszych ośrodków na świecie, które umożliwiały to leczenie. Obecnie mogą je stosować chorzy z nowotworami neuroendokrynnymi, jednak niestety tej możliwości leczenia pozbawieni są pacjenci z ultrarzadkimi chorobami, jak choćby pheochromocytoma czy paraganglioma. Nie mamy wprawdzie wyników randomizowanych badań prospektywnych, tak jak w nowotworach neuroendokrynnych czy raku prostaty, ale dane retrospektywne wskazują na wysoką skuteczność i bezpieczeństwo tej metody w tym rzadkim schorzeniu, w którym nie dysponujemy innymi metodami leczenia – komentowała prof. Daria Handkiewicz-Junak.

Resort zdrowia a oczekiwania klinicystów i pacjentów

Co udało się w ostatnim czasie zrefundować w leczeniu raka piersi, płuca i gruczołu krokowego? Jakie jeszcze są niezaspokojone potrzeby medyczne? Czy trwające procesy refundacyjne rozwiążą problemy polskich pacjentów?
Jak wyjaśnił Mateusz Oczkowski, zastępca Departamentu Polityki Lekowej i Farmacji Ministerstwa Zdrowia, w raku prostaty udało się w ostatnich latach zwiększyć portfolio leków refundowanych, pojawiły się między innymi terapie nowotworów wrażliwych na kastrację. W przypadku leków celowanych na mutacje BRCA1 i BRCA2 takie terapie pojawiły się w innych programach lekowych – w raku piersi, trzustki, w kilku typach raka jajnika. Trwają też procesy refundacyjne w zakresie zwiększenia dostępności leczenia raka gruczołu krokowego olaparibem, talazoparibem oraz niraparibem.

– Jeśli chodzi o raka piersi, należy dostępny program lekowy uznać za prawie modelowy, na równi z programem lekowym leczenia raka płuca. Oba te programy generują już koszt powyżej miliarda złotych, co stanowi 1/20 całego budżetu na refundację leków. W portfolio refundacyjnym pojawiło się bardzo dużo leków ukierunkowanych na potrójnie ujemnego raka piersi czy na HER2+, w równym stopniu wczesnego, jak i przerzutowego. W przypadku leczenia hormonowrażliwego HER2+ raka piersi mamy drugie podejście firmy do refundacji abemacyklibu, ale też w oczekiwaniu jest wniosek refundacyjny konkurencyjnej firmy w sprawie rybocyklibu. Problemem, który musimy rozstrzygnąć, jest odpowiedź na pytanie, kiedy pacjentom podać tę terapię. We wczesnym raku piersi czy w przerzutowym? Nie możemy inwestować w terapię na wczesnym etapie, a potem na późniejszym stosować jeszcze raz to samo leczenie bez poparcia tego w badaniach klinicznych, których aktualnie w tym zakresie nie ma – komentował przedstawiciel Ministerstwa Zdrowia.

Mateusz Oczkowski

– Od dłuższego czasu refundujemy też radioligandy w ramach programu leczenia guzów neuroendokrynnych trzustki i przewodu pokarmowego. W refundacji mamy również radiofarmaceutyk stosowany w raku gruczołu krokowego – dichlorek radu-223 (Ra-223). Wiemy, od podmiotu odpowiedzialnego, że niebawem zostanie do nas złożony wniosek refundacyjny dotyczący produktu zawierającego lutet stosowany w leczeniu raka gruczołu krokowego. Porównując badania, widzimy jednak, że przeżycie wolne od progresji oraz przeżycie całkowite po lutecie i po dichlorku Ra-223  jest na takim samym poziomie, więc tutaj pozostanie nam dyskusja nad ceną oraz wartością dodaną terapii – dodał Mateusz Oczkowski.

– Obecnie Ministerstwo Zdrowia musi nie tylko łatać dziury, lecz także oglądać każdą złotówkę. Dlatego wybieramy te terapie, które mają dobrą jakość i są najskuteczniejsze. Zdecydowaną większość najpotrzebniejszych terapii udało się zapewnić pacjentom w ostatnich latach działalności Ministerstwa Zdrowia. Dysponując ograniczonym budżetem refundacyjnym, jesteśmy dalecy od przeświadczenia, że lekarz musi mieć pod ręką wszystkie narzędzia, jakie stworzył świat nauki. Naszym zadaniem jest zagwarantować dostęp do terapii najbardziej innowacyjnych, o jak najwyższej jakości badań klinicznych. Należy podkreślić, że żaden system refundacji na świecie nie ma takich możliwości, aby zapewnić dostępność pełnego wachlarza terapeutycznego bez żadnych ograniczeń – podsumował.

Relacja wideo z sesji dostępna jest na stronie internetowej: www.youtube.com/7CRaLzyQ.