Rola IL-23 w łuszczycy i łuszczycowym zapaleniu stawów
Data: 27.09.2022
Źródło: Agnieszka Paculanka
| Tagi: | Irena Walecka, łuszczyca |
W dniach 15-17 września w Olsztynie odbyła się konferencja Skóra i Kości. Jedna z sesji poświęcona była roli IL-23 w łuszczycy i łuszczycowym zapaleniu stawów. O najważniejszych problemach, które były dyskutowane w czasie sesji poświęconej roli IL-23 w w łuszczycy i łuszczycowym zapaleniu stawów opowiada dermatolog, dr hab. n. med., prof. CMKP Irena Walecka.
Łuszczycowe zapalenie stawów może towarzyszyć wszystkim typom łuszczycy skóry, a częstość współwystępowania jednocześnie zmian skórnych i stawowych wynosi do 30%. Z reguły zmiany skórne (w 70%) poprzedzają wystąpienie zmian stawowych, w około 15% przypadków obie te manifestacje występują w tym samym okresie, w około 15% zmiany stawowe wyprzedzają pojawienie się zmian skórnych. Choroba charakteryzuje się bardzo zmiennym przebiegiem, z okresami zaostrzeń i remisji. Późne włączenie leczenia zwłaszcza w postaciach ciężkich może prowadzić z czasem do inwalidztwa.
Do objawów łuszczycowego zapalenia stawów zalicza się obrzęk, tkliwość, sztywność oraz ból stawów i otaczających tkanek. U ok. 80% chorych z ŁZS występują łuszczycowe zmiany paznokci.
- Łuszczyca manifestuje się nie tylko na skórze - wyjaśnia dr hab. n. med., prof. CMKP Irena Walecka, kierownik Kliniki Dermatologii CMKP Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie. - U części chorych zajęte są również stawy, stąd optymalnym rozwiązaniem, zwiększającym bezpieczeństwo pacjentów i poprawiającym efekt terapeutyczny jest jednoczesne leczenie dermatologiczne i stała kontrola reumatologiczna. Obecnie dysponujemy dużą grupą leków biologicznych, które mogą być stosowane zarówno w przypadku łuszczycowego zapalenia stawów, jak i w przypadku łuszczycowych zmian na skórze. Dzięki temu nasi pacjenci, którzy mają obie jednostki chorobowe jednocześnie, zyskują pewność, że będą skutecznie leczeni. Wypracowaliśmy wspólnie pewne procedury i w większości korzystamy z tych samych leków, dzięki którym razem z sukcesem prowadzimy pacjentów. Programy lekowe, leczenia łuszczycy plackowatej i łuszczycowego zapalenia stawów mają wiele wspólnych elementów, co jest bardzo korzystne dla chorych.
Zarówno łuszczyca, jak i łuszczycowe zapalenie stawów negatywnie wpływają na jakość życia pacjentów. Ograniczają ich uczestnictwo w życiu społecznym, rodzinnym i zawodowym, powodując powolna izolację.
Nowoczesne leki przynoszą rewolucyjne zmiany
Celem leczenia jest osiągniecie remisji, minimalnej lub niskiej aktywności choroby. Medycyna dysponuje w tej chwili rozbudowanym arsenałem leków, które można zaoferować pacjentom. W leczeniu farmakologicznym ŁZS, w zależności od nasilenia objawów choroby stosowane są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które u wielu osób wystarczają do opanowania zapalenia stawów, jednak nie mają wpływu na stan zmian skórnych. NLPZ w okresie zaostrzeń powinny być przyjmowane codziennie w stałej dawce. Przeciwskazania do ich zastosowania obejmują: choroby nerek, nadciśnienie tętnicze, chorobę wrzodową. Można też sięgnąć po leki modyfikujące działanie układu odpornościowego – GKS, metotreksat (MTX; stosowany w przypadku aktywnego zapalenia stawów, wpływa też na zmiany skórne) oraz inne leki – sulfalazynę (SSZ), cyklosporynę (CSA), azatioprynę (AZA), leflunomid (LEF).
Prawdziwą rewolucją w leczeniu chorób o podłożu zapalnym okazało się pojawienie się w ostatnich latach leków biologicznych i małych cząsteczek. Leki te zmniejszają objawy zapalenia stawów i prawdopodobnie hamują również niszczenie stawów. Leki biologiczne wpływają też korzystnie na zmiany skórne.
- Terapie biologiczne są skuteczne, działają szybko i są bezpieczne - podkreśla prof. Irena Walecka. - A te trzy elementy są ważne, nie tylko z punktu widzenia lekarza, ale także pacjenta, który może liczyć na terapię, która umożliwi mu normalne życie. Niektóre leki biologiczne takie jak inhibitory TNF alfa oraz inhibitory IL-17 funkcjonują w obu wymienionych wcześniej programach lekowych. Dobrą wiadomością jest to, że inhibitory IL-23 (guselkumab i rizankizumab), które posiadają dermatolodzy w programie lekowym leczenia ciężkiej łuszczycy plackowatej zarejestrowane są również w leczeniu ŁZS. Nie mamy ich co prawda jeszcze w programie lekowym dla pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, ale są w ChPL, więc możemy je stosować u pacjentów z ciężką łuszczycą plackowatą i zajęciem stawów w ramach programu lekowego B.47.
Badania wykazały, że inhibitory IL-23 zmniejszają nasilenie objawów ŁZS, poprawiają sprawność fizyczną i jakość życia oraz hamują uszkodzenie stawów u dorosłych pacjentów. Lek te podawane są co 8 tygodni drogą podskórną. Stanowi to dodatkową korzyść dla pacjentów ze względu na fakt, że większość refundowanych w Polsce leków podawanych jest z większą częstotliwością.
Trzy postulaty środowiska dermatologów
Prof. Irena Walecka uważa, że należy rozszerzyć pakiet leków biologicznych dostępnych dla dzieci z umiarkowaną i ciężką łuszczycą plackowatą. - W przypadku pacjentów dorosłych mamy kilka leków biologicznych, dzieciom możemy zaoferować tylko jeden - mówi prof. Irena Walecka. - Jeśli jest on nieskuteczny lub powoduje u małego pacjenta działania niepożądane lub pacjent ma p/wskazania do takiej terapii, musimy występować o RDTL.
Problem drugi, to administracyjnie narzucona długość okresu leczenia. - O ile w przypadku inhibitorów TNF-alfa mamy nieograniczony okres leczenia (dopóki pacjent ma adekwatną odpowiedź na leczenie), tak w przypadku nowocześniejszych cząsteczek, takich jak inhibitory interleukiny 17, 23, 12/23 mamy 96 tygodniowy okres leczenia - wyjaśnia prof. Irena Walecka. - Po tym okresie, leczenie musimy przerwać i czekać, aż u pacjenta wystąpi kolejne zaostrzenie choroby. Dopiero wtedy możemy ponownie włączyć terapię. Nie jest to dobre rozwiązanie, gdyż generuje dodatkowe koszty badań, zaangażowanie personelu, absencję chorobową pacjentów i mniejszą skuteczność leku w kolejnym podaniu. Pacjent, który w trakcie leczenia jest zdrowy, ma nawrót objawów, które często uniemożliwiają mu prowadzenie normalnego życia. Trudno w tym dostrzec sens ekonomiczny dla całego systemu. O czasie trwania leczenia powinien decydować lekarz prowadzący, tak jak jest to w programach lekowych prowadzonych przez reumatologów czy gastrologów.
Trzecim postulatem środowiska dermatologów jest to, by wszyscy pacjenci z łuszczycą umiarkowaną do ciężkiej mieli równy dostęp do wszystkich leków biologicznych z programu. Obecnie jest tak, że pacjenci z łuszczycą PASI>10 mogą być leczeni w zasadzie tylko inhibitorami TNF-alfa, natomiast dopiero pacjenci z większym nasileniem zmian skórnych PASI>18 mogą dostać nowocześniejsze terapie.
Do objawów łuszczycowego zapalenia stawów zalicza się obrzęk, tkliwość, sztywność oraz ból stawów i otaczających tkanek. U ok. 80% chorych z ŁZS występują łuszczycowe zmiany paznokci.
- Łuszczyca manifestuje się nie tylko na skórze - wyjaśnia dr hab. n. med., prof. CMKP Irena Walecka, kierownik Kliniki Dermatologii CMKP Centralnego Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie. - U części chorych zajęte są również stawy, stąd optymalnym rozwiązaniem, zwiększającym bezpieczeństwo pacjentów i poprawiającym efekt terapeutyczny jest jednoczesne leczenie dermatologiczne i stała kontrola reumatologiczna. Obecnie dysponujemy dużą grupą leków biologicznych, które mogą być stosowane zarówno w przypadku łuszczycowego zapalenia stawów, jak i w przypadku łuszczycowych zmian na skórze. Dzięki temu nasi pacjenci, którzy mają obie jednostki chorobowe jednocześnie, zyskują pewność, że będą skutecznie leczeni. Wypracowaliśmy wspólnie pewne procedury i w większości korzystamy z tych samych leków, dzięki którym razem z sukcesem prowadzimy pacjentów. Programy lekowe, leczenia łuszczycy plackowatej i łuszczycowego zapalenia stawów mają wiele wspólnych elementów, co jest bardzo korzystne dla chorych.
Zarówno łuszczyca, jak i łuszczycowe zapalenie stawów negatywnie wpływają na jakość życia pacjentów. Ograniczają ich uczestnictwo w życiu społecznym, rodzinnym i zawodowym, powodując powolna izolację.
Nowoczesne leki przynoszą rewolucyjne zmiany
Celem leczenia jest osiągniecie remisji, minimalnej lub niskiej aktywności choroby. Medycyna dysponuje w tej chwili rozbudowanym arsenałem leków, które można zaoferować pacjentom. W leczeniu farmakologicznym ŁZS, w zależności od nasilenia objawów choroby stosowane są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), które u wielu osób wystarczają do opanowania zapalenia stawów, jednak nie mają wpływu na stan zmian skórnych. NLPZ w okresie zaostrzeń powinny być przyjmowane codziennie w stałej dawce. Przeciwskazania do ich zastosowania obejmują: choroby nerek, nadciśnienie tętnicze, chorobę wrzodową. Można też sięgnąć po leki modyfikujące działanie układu odpornościowego – GKS, metotreksat (MTX; stosowany w przypadku aktywnego zapalenia stawów, wpływa też na zmiany skórne) oraz inne leki – sulfalazynę (SSZ), cyklosporynę (CSA), azatioprynę (AZA), leflunomid (LEF).
Prawdziwą rewolucją w leczeniu chorób o podłożu zapalnym okazało się pojawienie się w ostatnich latach leków biologicznych i małych cząsteczek. Leki te zmniejszają objawy zapalenia stawów i prawdopodobnie hamują również niszczenie stawów. Leki biologiczne wpływają też korzystnie na zmiany skórne.
- Terapie biologiczne są skuteczne, działają szybko i są bezpieczne - podkreśla prof. Irena Walecka. - A te trzy elementy są ważne, nie tylko z punktu widzenia lekarza, ale także pacjenta, który może liczyć na terapię, która umożliwi mu normalne życie. Niektóre leki biologiczne takie jak inhibitory TNF alfa oraz inhibitory IL-17 funkcjonują w obu wymienionych wcześniej programach lekowych. Dobrą wiadomością jest to, że inhibitory IL-23 (guselkumab i rizankizumab), które posiadają dermatolodzy w programie lekowym leczenia ciężkiej łuszczycy plackowatej zarejestrowane są również w leczeniu ŁZS. Nie mamy ich co prawda jeszcze w programie lekowym dla pacjentów z łuszczycowym zapaleniem stawów, ale są w ChPL, więc możemy je stosować u pacjentów z ciężką łuszczycą plackowatą i zajęciem stawów w ramach programu lekowego B.47.
Badania wykazały, że inhibitory IL-23 zmniejszają nasilenie objawów ŁZS, poprawiają sprawność fizyczną i jakość życia oraz hamują uszkodzenie stawów u dorosłych pacjentów. Lek te podawane są co 8 tygodni drogą podskórną. Stanowi to dodatkową korzyść dla pacjentów ze względu na fakt, że większość refundowanych w Polsce leków podawanych jest z większą częstotliwością.
Trzy postulaty środowiska dermatologów
Prof. Irena Walecka uważa, że należy rozszerzyć pakiet leków biologicznych dostępnych dla dzieci z umiarkowaną i ciężką łuszczycą plackowatą. - W przypadku pacjentów dorosłych mamy kilka leków biologicznych, dzieciom możemy zaoferować tylko jeden - mówi prof. Irena Walecka. - Jeśli jest on nieskuteczny lub powoduje u małego pacjenta działania niepożądane lub pacjent ma p/wskazania do takiej terapii, musimy występować o RDTL.
Problem drugi, to administracyjnie narzucona długość okresu leczenia. - O ile w przypadku inhibitorów TNF-alfa mamy nieograniczony okres leczenia (dopóki pacjent ma adekwatną odpowiedź na leczenie), tak w przypadku nowocześniejszych cząsteczek, takich jak inhibitory interleukiny 17, 23, 12/23 mamy 96 tygodniowy okres leczenia - wyjaśnia prof. Irena Walecka. - Po tym okresie, leczenie musimy przerwać i czekać, aż u pacjenta wystąpi kolejne zaostrzenie choroby. Dopiero wtedy możemy ponownie włączyć terapię. Nie jest to dobre rozwiązanie, gdyż generuje dodatkowe koszty badań, zaangażowanie personelu, absencję chorobową pacjentów i mniejszą skuteczność leku w kolejnym podaniu. Pacjent, który w trakcie leczenia jest zdrowy, ma nawrót objawów, które często uniemożliwiają mu prowadzenie normalnego życia. Trudno w tym dostrzec sens ekonomiczny dla całego systemu. O czasie trwania leczenia powinien decydować lekarz prowadzący, tak jak jest to w programach lekowych prowadzonych przez reumatologów czy gastrologów.
Trzecim postulatem środowiska dermatologów jest to, by wszyscy pacjenci z łuszczycą umiarkowaną do ciężkiej mieli równy dostęp do wszystkich leków biologicznych z programu. Obecnie jest tak, że pacjenci z łuszczycą PASI>10 mogą być leczeni w zasadzie tylko inhibitorami TNF-alfa, natomiast dopiero pacjenci z większym nasileniem zmian skórnych PASI>18 mogą dostać nowocześniejsze terapie.
