Świąd sprzyja odrzuceniu społecznemu

Prof. Jacek Szepietowski kierownik Katedry i Kliniki Dermatologii, Wenerologii i Alergologii Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Dermatologicznego w rozmowie z portalem e.Dermatologia o specyfice leczenia świądu oraz problemach stygmatyzacji w dermatologii.

Świąd, to bardzo uciążliwy objaw dla pacjentów i jednocześnie najczęstszy objaw w dermatologii. Jak duży jest procent populacyjny tego objawu?
- Świąd faktycznie bardzo często występuje w populacji ogólnej. Z ostatnich norweskich badań wynika, że do 9 proc. osób jednoczasowo odczuwa mniej lub bardziej nasilony świąd. Zaś z niemieckich badań wynika, iż odsetek ten jest paronasto, -procentowy. Pokazuje to, że świąd jest poważnym problemem, który jednocześnie bardzo silnie powiązany jest z aspektem psychicznym. Dotyczy to szczególnie świądu przewlekłego, który niezwykle negatywnie wpływa na psychikę pacjenta. Potwierdzają to też badania naszego ośrodka z ostatnich dwóch lat.

Czy i jak świąd przewlekły przekłada się na codzienne życie pacjentów?
- Świąd powoduje też stygmatyzację pacjentów, tj. poczucie odrzucenia społecznego. Proces ten może rozpocząć się już u małego dziecka, gdy chodzi do przedszkola czy szkoły. Takie dziecko często się drapie, „czochra”, a rówieśnicy odbierają to, jako inność, często odsuwają się od dziecka, sprawiają mu przykrości, a ono czuje się gorsze, inne, odmienne. Trzeba też pamiętać, że świąd nie dotyczy tylko chorego, ale też jego najbliższego otoczenia, jego bliskich. Gdy dziecko odczuwa świąd np. w nocy – nie śpi, wówczas nie śpią też jego rodzice. Podobny problem dotyczy też osób dorosłych, – gdy partner się drapie, druga osoba też nie może spać. To zaburza funkcjonowanie wszystkich na drugi dzień, bo są niewyspani, rozdrażnieni.

Osoby starsze wyjątkowo źle znoszą objawy świądu, ponieważ są one u nich bardziej nasilone. Jak prowadzi się terapię u takich pacjentów, by zminimalizować uciążliwe swędzenie skóry?
- Faktycznie u starszych osób świąd ma wyjątkowy przebieg, jest bardziej nasilony. Według szacunków, wśród osób powyżej 65. roku życia w ciągu tygodnia około 30-50 proc. tej populacji odczuwa świąd o różnym stopniu nasilenia. Pojawienie się choroby u osób starszych jest wieloczynnikowym zjawiskiem. Jednym z kluczowych elementów jest to, że skóra jest sucha. To wiodący objaw kliniczny. Jeszcze nie tak dawno, nie do końca rozumieliśmy, dlaczego sucha skóra swędzi. Teraz wiedza ta została pogłębiona i wiemy, że dochodzi do zwiększonej przeznaskórkowej utraty wody. Powoduje to, iż bariera skórna nie funkcjonuje prawidłowo, jest bardziej otwarta na czynniki drażniące oraz skóra sucha ma inne pH. Normalna ma pH – kwaśne 5,5, a skóra sucha ma pH bardziej zasadowe. Badania pokazują, że zmiana pH może sama w sobie stymulować receptory świądowe. Na modelach zwierzęcych wykazano, że im będziemy pogłębiać suchość skóry, tym drapanie się myszy będzie bardziej intensywne. Jednocześnie unerwienie skóry suchej może być inne, niż normalnej skóry, ponieważ jest inna, wzmożona ekspresja NGF (nerve growth factor). Wówczas dochodzi do elongacji tj. wydłużenia włókien nerwowych, co sprzyja łatwiejszemu wyzwalaniu świądu. W pierwszej kolejności, przy skórze swędzącej, skórze suchej, należy zastosować emolienty, ponieważ poprawa nawilżenia i natłuszczenia skóry przyczynia się do poprawy w odczuciu świądu. Podobnie, jak nawilżanie powietrza w domu, noszenie przewiewnej odzieży. Niezbędne jest też obcinanie paznokci na krótko, by zmniejszać mikrourazy powierzchni skóry, jakie powstają podczas drapania, a tym samym uniknąć dodatkowej infekcji.

To podstawowe rekomendacje. A co dalej?
- Przy niezadawalającym efekcie, należy rozważyć wprowadzenie leczenia miejscowego, które dzieli się na specyficzne i nie specyficzne. Pierwsze, to takie, które oddziaływuje na pewien element drogi przewodzenia impulsu świądowego, czyli od skóry do mózgowia. Odczucie świądu tworzy się przecież w mózgowiu. A niespecyficzne, to stosowanie m.in. takich substancji jak kamfor, eter, które obniżają doznania świądowe. Są też działania specyficzne – kapsaicyną stosowaną miejscowo, która działa poprzez receptor waniloidowy1, mamy też agonistów kannabinoidów. Dermatolodzy posługują się dziś wieloma lekami nie ze swojej dziedziny, m.in. lekami przeciwdepresyjnymi, uważanymi za leki drugiego, trzeciego rzutu w leczeniu świądu przewlekłego. W naszym ośrodku mamy dobre doświadczenie z paroksetyną (20 mg na dobę) czy mirtazapiną – do 15 mg podawanych w porze wieczornej. Posługujemy się też lekami neurologicznymi – np. gabapentyną. Jednak wciąż za mało mamy skutecznych leków przeciwświądowych. Dlatego podejmujemy działania, by to zmienić. Zależy nam też, by leki, które wchodzą na rynek uzyskały jak najszybciej rejestrację – jak np. nowość nalfurafina. Tym działaniom sprzyja Międzynarodowe Towarzystwo Badań nad Świądem (International Forum for the Study of Itch), które mam przyjemność obecnie prowadzić.