123RF
EASD: Nowe rekomendacje postępowania w przypadku cukrzycowej kwasicy ketonowej
Połączone siły kilku liczących się towarzystw naukowych zaowocują nowymi zaleceniami co do postępowania w przypadku dwóch zagrażających życiu stanów – cukrzycowej kwasicy ketonowej i zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego, co zapowiedziano na tegorocznym kongresie EASD.
Ostatni tego typu dokument został wydany przez ADA w roku 2009; obecny, którego najważniejsze punkty przedstawiamy poniżej, jest efektem współpracy American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, American Association of Clinical Endocrinology, Diabetes Technology Society oraz Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care. 14 lat to bardzo dużo czasu, dlatego eksperci szykują zmiany.
Jak podano podczas kongresu zostanie dokonana rewizja definicji cukrzycowej kwasicy ketonowej, częściowo wynikająca z coraz częstszego występowania i rozpoznawania tzw. kwasicy euglikemicznej, wynikającej ze stosowania inhibitorów SGLT2. Próg odcięcia dla hiperglikemii został w tym przypadku obniżony do 200 mg/dl (11,1 mmol/l) z poprzednich 250 mg/dl, jednak w przypadku osób z już rozpoznaną cukrzycą całkowicie usunięto jakiekolwiek progi.
Do oceny nasilenia ketozy zdecydowanie zaleca się oznaczanie beta-hydroksymaślanu – albo na podstawie testu przyłóżkowego, albo laboratoryjnego pomiaru poziomu w surowicy – przy dolnej granicy wartości co najmniej 3 mmol/l; alternatywnie można zastosować oznaczenie ciał ketonowych w moczu (punkt odcięcia na pasku co najmniej 2+). Do powyższego dodano jednak ważną uwagę: oznaczanie beta-hydroksymaślanu jest obecnie szerzej dostępne niż 14 lat temu i jest postępowaniem zdecydowanie bardziej wiarygodnym w porównaniu z pomiarem stężenia ciał ketonowych w moczu; dodatkowo stężenie acetooctanu w moczu – mierzone za pomocą pasków – paradoksalnie zwiększa się w czasie ustępowania kwasicy.
Zmiany wprowadzono także dla interpretacji gazometrii – kwasicę metaboliczną definiuje się obecnie jako pH poniżej 7,3 i/lub stężenie wodorowęglanów poniżej 18 mmol/l (w porównaniu z 15 w niektórych wcześniejszych wytycznych). Jako kryteria ustępowania kwasicy przyjęto pH co najmniej 7,3 lub stężenie wodorowęglanów powyżej 18 mmol/l, ketonów powyżej 0,6 mmol/l, a najlepiej glukozy poniżej 200 mg/dl (11,0 mmol/l).
W przypadku rozpoznawania zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego granica stężenia glukozy wynosząca co najmniej 600 mg/dl pozostanie taka sama; osmolalność surowicy obniżono jednak z 320 do powyżej 300 mOsml/l. Jako kryteria ustąpienia zespołu sugeruje się spadek osmolalności surowicy poniżej 300 mosm/kg, poziom glukozy we krwi poniżej 250 mg/dl (13,9 mmol/l), ilość wydalanego moczu powyżej 0,5 ml/kg/godzinę oraz poprawę funkcji poznawczych.
Istotne zmiany dotyczą także płynoterapii; zalecono m.in. dodanie dekstrozy do płynoterapii dożylnej (gdy poziom glukozy spadnie poniżej 250 mg/d) w celu zapobiegania hipoglikemii.
W przypadku kwasicy euglikemicznej zaleca się jednoczesne włączenie dekstrozy i tzw. soli fizjologicznej. Po raz pierwszy w historii uznano, że w przypadku łagodnej, ale nie umiarkowanej lub ciężkiej kwasicy, dopuszczalne jest podawanie insuliny podskórnie, a nie dożylnie; co do ZHH uznano, że można najpierw zastosować płynoterapię i dodać wlew insuliny o stałej szybkości w małej dawce lub obie podawać jednocześnie.
Zostaną również przekazane szczegółowe, zalecane opcje przejścia z insuliny dożylnej na podskórną, przy czym decyzja o tym, kiedy pacjent będzie mógł zostać wypisany, będzie zależała od oceny klinicznej. Wiadomo na pewno, że eksperci nie zalecają rozpoczynania lub kontynuowania leczenia inhibitorami SGLT2 na którymkolwiek etapie hospitalizacji.
Rekomendacje zawierają także informacje co do monitorowania; w celu zapobiegania hipoglikemii zaleca się częste monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz dodanie dekstrozy do płynów dożylnych, gdy poziom glukozy spadnie poniżej 250 mg/dl. Z kolei w celu zapobiegania hipokaliemii (która występuje u mniej więcej połowy pacjentów leczonych z powodu jednego z dwóch omawianych stanów) zaleca się monitorowanie stężenia potasu co 4 godziny i uzupełnianie jego niedoborów.
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
Jak podano podczas kongresu zostanie dokonana rewizja definicji cukrzycowej kwasicy ketonowej, częściowo wynikająca z coraz częstszego występowania i rozpoznawania tzw. kwasicy euglikemicznej, wynikającej ze stosowania inhibitorów SGLT2. Próg odcięcia dla hiperglikemii został w tym przypadku obniżony do 200 mg/dl (11,1 mmol/l) z poprzednich 250 mg/dl, jednak w przypadku osób z już rozpoznaną cukrzycą całkowicie usunięto jakiekolwiek progi.
Do oceny nasilenia ketozy zdecydowanie zaleca się oznaczanie beta-hydroksymaślanu – albo na podstawie testu przyłóżkowego, albo laboratoryjnego pomiaru poziomu w surowicy – przy dolnej granicy wartości co najmniej 3 mmol/l; alternatywnie można zastosować oznaczenie ciał ketonowych w moczu (punkt odcięcia na pasku co najmniej 2+). Do powyższego dodano jednak ważną uwagę: oznaczanie beta-hydroksymaślanu jest obecnie szerzej dostępne niż 14 lat temu i jest postępowaniem zdecydowanie bardziej wiarygodnym w porównaniu z pomiarem stężenia ciał ketonowych w moczu; dodatkowo stężenie acetooctanu w moczu – mierzone za pomocą pasków – paradoksalnie zwiększa się w czasie ustępowania kwasicy.
Zmiany wprowadzono także dla interpretacji gazometrii – kwasicę metaboliczną definiuje się obecnie jako pH poniżej 7,3 i/lub stężenie wodorowęglanów poniżej 18 mmol/l (w porównaniu z 15 w niektórych wcześniejszych wytycznych). Jako kryteria ustępowania kwasicy przyjęto pH co najmniej 7,3 lub stężenie wodorowęglanów powyżej 18 mmol/l, ketonów powyżej 0,6 mmol/l, a najlepiej glukozy poniżej 200 mg/dl (11,0 mmol/l).
W przypadku rozpoznawania zespołu hiperglikemiczno-hiperosmolalnego granica stężenia glukozy wynosząca co najmniej 600 mg/dl pozostanie taka sama; osmolalność surowicy obniżono jednak z 320 do powyżej 300 mOsml/l. Jako kryteria ustąpienia zespołu sugeruje się spadek osmolalności surowicy poniżej 300 mosm/kg, poziom glukozy we krwi poniżej 250 mg/dl (13,9 mmol/l), ilość wydalanego moczu powyżej 0,5 ml/kg/godzinę oraz poprawę funkcji poznawczych.
Istotne zmiany dotyczą także płynoterapii; zalecono m.in. dodanie dekstrozy do płynoterapii dożylnej (gdy poziom glukozy spadnie poniżej 250 mg/d) w celu zapobiegania hipoglikemii.
W przypadku kwasicy euglikemicznej zaleca się jednoczesne włączenie dekstrozy i tzw. soli fizjologicznej. Po raz pierwszy w historii uznano, że w przypadku łagodnej, ale nie umiarkowanej lub ciężkiej kwasicy, dopuszczalne jest podawanie insuliny podskórnie, a nie dożylnie; co do ZHH uznano, że można najpierw zastosować płynoterapię i dodać wlew insuliny o stałej szybkości w małej dawce lub obie podawać jednocześnie.
Zostaną również przekazane szczegółowe, zalecane opcje przejścia z insuliny dożylnej na podskórną, przy czym decyzja o tym, kiedy pacjent będzie mógł zostać wypisany, będzie zależała od oceny klinicznej. Wiadomo na pewno, że eksperci nie zalecają rozpoczynania lub kontynuowania leczenia inhibitorami SGLT2 na którymkolwiek etapie hospitalizacji.
Rekomendacje zawierają także informacje co do monitorowania; w celu zapobiegania hipoglikemii zaleca się częste monitorowanie stężenia glukozy we krwi oraz dodanie dekstrozy do płynów dożylnych, gdy poziom glukozy spadnie poniżej 250 mg/dl. Z kolei w celu zapobiegania hipokaliemii (która występuje u mniej więcej połowy pacjentów leczonych z powodu jednego z dwóch omawianych stanów) zaleca się monitorowanie stężenia potasu co 4 godziny i uzupełnianie jego niedoborów.
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
Current Topics in Diabetes
