Czy przyszłość profilaktyki chorób zapalnych jelit leży w sterowaniu ludzkim mikrobiomem?
Autor: Mariusz Bryl
Źródło: KG/MB
Dlaczego diagnostyka endoskopowa jelita cienkiego jest bardzo trudna, co nowego w terapii choroby Leśniowskiego-Crohna, jaka może być przyszłość profilaktyki chorób zapalnych jelit – rozmowa z prof. Grażyną Rydzewską, kierownikiem Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii oraz zastępcą dyrektora ds. medycznych Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie.
Na czym polega trudność w diagnostyce jelita cienkiego? Co jest największym wyzwaniem?
Najprościej mówiąc trudności wynikają z lokalizacji i położenia jelita cienkiego. Najpierw jest górny odcinek przewodu pokarmowego, czyli przełyk, żołądek, dwunastnica i dopiero rozpoczyna się jelito cienkie. Gastroskop sięga wyłącznie części dwunastnicy. Z drugiej strony mamy kolonoskopię, która umożliwia obejrzenie całego jelita grubego i tylko kilku centymetrów końcowego odcinka jelita cienkiego. Dlaczego diagnostyka endoskopowa jelita cienkiego jest bardzo trudna? To narząd, który ma cztery mery długości, wiele pętli i „zakrętów”, co utrudnia wprowadzenie aparatu endoskopowego. Pomocne jest badanie kapsułkowe, jednak, aby je zalecić musimy mieć pewność, że u pacjenta nie ma zwężeń w obrębie przewodu pokarmowego, które mogłyby zatrzymać kapsułkę i doprowadzić do niedrożności. Poza tym pomimo naszych oczekiwań kapsułka nie pobierze wycinków do badania, zapewnia jedynie wizualizację światła jelita. Nie bez znaczenia jest także wciąż wysoki koszt badania oraz niejasne zasady refundacji, co sprawia, iż niewiele ośrodków wykonuje takie badanie. Gdyby była powszechniejsza, w niektórych przypadkach mogłaby stanowić badanie przesiewowe, po którym dopiero zapadałaby decyzja o endoskopii.
Diagnostyka radiologiczna jelita cienkiego również nie jest ani łatwa ani powszechnie dostępna. Pasaż przewodu pokarmowego z zawiesiną barytową – najprostsze badanie, jest jednocześnie najmniej dokładnym i uwidacznia tylko większe zmiany. Enterokliza metodą tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego wykonywana jest w wybranych ośrodkach, nie jest to jednak badanie powszechnie dostępne i wykonuje się je tylko z określonych wskazań. Pomocne bywa szczególnie w diagnostyce choroby Leśniowskiego-Crohna. Trzeba pamiętać także o tym, że enterokliza metodą tomografii komputerowej nie powinna być często powtarzana szczególnie u osób młodych z uwagi na stosunkowo duże dawki promieniowania.
Enteroskopia dwubalonowa – wykonywana od „góry” i od „dołu” – w zależności od tego, gdzie spodziewamy się napotkać zmiany to „złoty standard” diagnostyki endoskopowej jelita cienkiego. Niestety nie gwarantuje ono zbadania całego jelita cienkiego, poza tym dostępność tego badania w Polsce również nie jest wystarczająca. W niektórych przypadkach, szczególnie przy krwawieniach z jelita cienkiego, jedynym wyjściem jest enteroskopia śródoperacyjna.
Czyli diagnostyka jelita cienkiego stosowana powszechnie, to wciąż pieśń przyszłości?
Czekamy na lepsze metody. Wiele obiecywaliśmy sobie po kapsułce sterowanej, mogącej pobierać biopsje, ale to na dzień dzisiejszy nie jest jeszcze możliwe. Poza tym obecne obrazowanie kapsułką endoskopową także budzi pewne zastrzeżenia – nie zawsze mamy pewność obejrzenia całego jelita cienkiego.
Dlatego wciąż pozostaje nam enteroskopia, która – jak już wspominałam – jest badaniem trudnym zarówno dla pacjenta jak i lekarza.
Niemal każdego dnia w medycynie zachodzą przełomy, nowe otwarcia. Co nowego w kontekście terapii wydarzyło się w chorobie Leśniowskiego-Crohna – jednej z sztandarowych w przypadku jelita cienkiego?
Faktycznie w tym przypadku są nowości szczególnie w dziedzinie farmakoterapii. Jest nowa terapia biologiczna – wedolizumab. Dotychczasowe leki biologiczne, hamujące TNFalfa nie są niestety skuteczne we wszystkich przypadkach, mają ogólnoustrojowe działania niepożądane, a poza tym część pacjentów z czasem traci na nie odpowiedź. Statystycznie około połowa pacjentów po 52-56 tygodniach przestaje odpowiadać na leczenie stosowanym lekiem biologicznym. Ta grupa pacjentów wraz z czasem prowadzenia leczenia biologicznego wciąż wzrasta. Dlatego też rejestracja nowej cząsteczki, o innym mechanizmie działania i wysokim profilu bezpieczeństwa to szansa dla wielu chorych nie tylko na chorobę Leśniowskiego-Crohna, ale także wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Wedolizumab to inhibitor integryny alfa4beta7, podobny nieco w działaniu do zarejestrowanego w USA natalizumabu, natomiast wykazuje działanie specyficznie w przewodzie pokarmowym i jest pozbawiony niekorzystnych działań ogólnoustrojowych poprzedniej cząsteczki. Jest to innowacyjny preparat, o działaniu celowanym i wysokim profilu bezpieczeństwa, stanowiący nadzieje na bezpieczniejsze hamowanie procesu zapalnego w jelicie. To ogromny postęp w leczeniu nieswoistych zapalnych chorób jelit.
Lek zarejestrowany jest już w Unii Europejskiej, niestety w Polsce nie jest jeszcze dostępny. Mam nadzieję, że zmieni się to już od przyszłego roku. Inne innowacyjne leki dedykowane leczeniu nieswoistych zapalnych chorób jelit są sferze badań klinicznych.
Systematycznie przybywa pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Mamy do czynienia z faktycznym wzrostem zachorowań czy też z coraz lepszą diagnostyką choroby?
Widoczny jest wzrost zachorowań, podobnie jak w przypadku innych chorób autoimmunologicznych, uznawanych za choroby cywilizacyjne społeczeństw wysokorozwiniętych. Choroba Leśniowskiego-Crohna nie występuje w krajach trzeciego świata, gdzie jest duży odsetek infekcji np. pasożytniczych. Prawdą jest także, że więcej wykrywamy przypadków tej choroby m.in. dzięki poprawie dostępności do metod endoskopowej diagnostyki jelita cienkiego.
Dyskutowane są teorie, że za wzrost zachorowań może być odpowiedzialna zbyt mała ekspozycja na alergeny w okresie dzieciństwa, podnosi się także rolę zaburzeń mikrobiomu, m.in. u dzieci wychowywanych w niemal sterylnych warunkach. U podłoża Leśniowskiego-Crohna może leżeć zaburzenie mikrobiomu. Nasze bakterie jelitowe bytujące w jelicie cienkim i jelicie grubym, to ponad dwa kilogramy. Ich genom jest sto razy większy, niż nasz własny, tylko 1/10 naszych komórek to komórki ludzkie. Reszta to komórki naszych bakterii. A przez lata niszczyliśmy te bakterie poprzez zbędne sterylizacje, dezynfekcje czy też nadmiernie przyjmując antybiotyki. Z jednej strony dzięki temu wyszliśmy z plag trzeciego świata – np. gruźlicy i innych zakażeń, ale wydaje się, że równowaga przechyla się teraz w drugą stronę, zaczynamy dostrzegać mikrobiom, który warunkuje zdrowie.
Sądzę, że przyszłość profilaktyki chorób zapalnych jelit oraz być może także leczenie tych chorób to odpowiednie sterowanie ludzkim mikrobiomem.
Coraz częściej mówi się ostatnio o stosowaniu przeszczepu bakterii jelitowych, czyli tzw. przeszczepu kałowego. Procedura ta jest uznaną i rekomendowaną np. w leczeniu infekcji Clostridium difficile. W nieswoistych zapalnych chorobach jelit na razie wykonujemy tą procedurę w ramach badań klinicznych, nie ma na ten temat żadnych rekomendacji. Ale wydaje się, że kierunek tych badań jest niezwykle ciekawy i może zmienić sposób postrzegania tej grupy chorób. Oczywiście metoda budzi wiele dyskusji, przenoszony jest mikrobiom osoby potencjalnie zdrowej – pozostaje jednak pytanie na ile zdrowej. W przypadku infekcji Clostridium difficile rekomendacje są bardzo pozytywne, ale na ogół wtedy wystarczy jednorazowy zabieg – pozwala to na zwalczenie infekcji. A w chorobach przewlekłych niejasne pozostaje wiele – jak często takiego zabiegi powtarzać, jak długo utrzymuje się ten „zdrowy” mikrobiom, co robić w fazie remisji choroby. Dlatego na razie próbujemy w ramach badań klinicznych uzyskać odpowiedzi na te wszystkie pytania.
Największe wyzwania dla gastroenterologa?
Poprawa jakości i dostępności endoskopii, zarówno górnego jak i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, poprawa dostępności do nowoczesnych terapii, szczególnie w nieswoistych zapalnych chorobach jelit oraz leczenie infekcji C. difficile – obecnie to najważniejszy czynnik sprawczy infekcji wewnątrzszpitalnych. Wyzwaniem z pewnością jest walka z nowotworami układu pokarmowego, a co za tym idzie poprawa dostępności do istniejącego programu badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego oraz nowe projekty takich badań dotyczące innych nowotworów. A poza tym oczywiście wiele innych codziennych problemów, ale prosiła pani o ograniczenie się tylko do 5 życzeń…
Najprościej mówiąc trudności wynikają z lokalizacji i położenia jelita cienkiego. Najpierw jest górny odcinek przewodu pokarmowego, czyli przełyk, żołądek, dwunastnica i dopiero rozpoczyna się jelito cienkie. Gastroskop sięga wyłącznie części dwunastnicy. Z drugiej strony mamy kolonoskopię, która umożliwia obejrzenie całego jelita grubego i tylko kilku centymetrów końcowego odcinka jelita cienkiego. Dlaczego diagnostyka endoskopowa jelita cienkiego jest bardzo trudna? To narząd, który ma cztery mery długości, wiele pętli i „zakrętów”, co utrudnia wprowadzenie aparatu endoskopowego. Pomocne jest badanie kapsułkowe, jednak, aby je zalecić musimy mieć pewność, że u pacjenta nie ma zwężeń w obrębie przewodu pokarmowego, które mogłyby zatrzymać kapsułkę i doprowadzić do niedrożności. Poza tym pomimo naszych oczekiwań kapsułka nie pobierze wycinków do badania, zapewnia jedynie wizualizację światła jelita. Nie bez znaczenia jest także wciąż wysoki koszt badania oraz niejasne zasady refundacji, co sprawia, iż niewiele ośrodków wykonuje takie badanie. Gdyby była powszechniejsza, w niektórych przypadkach mogłaby stanowić badanie przesiewowe, po którym dopiero zapadałaby decyzja o endoskopii.
Diagnostyka radiologiczna jelita cienkiego również nie jest ani łatwa ani powszechnie dostępna. Pasaż przewodu pokarmowego z zawiesiną barytową – najprostsze badanie, jest jednocześnie najmniej dokładnym i uwidacznia tylko większe zmiany. Enterokliza metodą tomografii komputerowej czy rezonansu magnetycznego wykonywana jest w wybranych ośrodkach, nie jest to jednak badanie powszechnie dostępne i wykonuje się je tylko z określonych wskazań. Pomocne bywa szczególnie w diagnostyce choroby Leśniowskiego-Crohna. Trzeba pamiętać także o tym, że enterokliza metodą tomografii komputerowej nie powinna być często powtarzana szczególnie u osób młodych z uwagi na stosunkowo duże dawki promieniowania.
Enteroskopia dwubalonowa – wykonywana od „góry” i od „dołu” – w zależności od tego, gdzie spodziewamy się napotkać zmiany to „złoty standard” diagnostyki endoskopowej jelita cienkiego. Niestety nie gwarantuje ono zbadania całego jelita cienkiego, poza tym dostępność tego badania w Polsce również nie jest wystarczająca. W niektórych przypadkach, szczególnie przy krwawieniach z jelita cienkiego, jedynym wyjściem jest enteroskopia śródoperacyjna.
Czyli diagnostyka jelita cienkiego stosowana powszechnie, to wciąż pieśń przyszłości?
Czekamy na lepsze metody. Wiele obiecywaliśmy sobie po kapsułce sterowanej, mogącej pobierać biopsje, ale to na dzień dzisiejszy nie jest jeszcze możliwe. Poza tym obecne obrazowanie kapsułką endoskopową także budzi pewne zastrzeżenia – nie zawsze mamy pewność obejrzenia całego jelita cienkiego.
Dlatego wciąż pozostaje nam enteroskopia, która – jak już wspominałam – jest badaniem trudnym zarówno dla pacjenta jak i lekarza.
Niemal każdego dnia w medycynie zachodzą przełomy, nowe otwarcia. Co nowego w kontekście terapii wydarzyło się w chorobie Leśniowskiego-Crohna – jednej z sztandarowych w przypadku jelita cienkiego?
Faktycznie w tym przypadku są nowości szczególnie w dziedzinie farmakoterapii. Jest nowa terapia biologiczna – wedolizumab. Dotychczasowe leki biologiczne, hamujące TNFalfa nie są niestety skuteczne we wszystkich przypadkach, mają ogólnoustrojowe działania niepożądane, a poza tym część pacjentów z czasem traci na nie odpowiedź. Statystycznie około połowa pacjentów po 52-56 tygodniach przestaje odpowiadać na leczenie stosowanym lekiem biologicznym. Ta grupa pacjentów wraz z czasem prowadzenia leczenia biologicznego wciąż wzrasta. Dlatego też rejestracja nowej cząsteczki, o innym mechanizmie działania i wysokim profilu bezpieczeństwa to szansa dla wielu chorych nie tylko na chorobę Leśniowskiego-Crohna, ale także wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Wedolizumab to inhibitor integryny alfa4beta7, podobny nieco w działaniu do zarejestrowanego w USA natalizumabu, natomiast wykazuje działanie specyficznie w przewodzie pokarmowym i jest pozbawiony niekorzystnych działań ogólnoustrojowych poprzedniej cząsteczki. Jest to innowacyjny preparat, o działaniu celowanym i wysokim profilu bezpieczeństwa, stanowiący nadzieje na bezpieczniejsze hamowanie procesu zapalnego w jelicie. To ogromny postęp w leczeniu nieswoistych zapalnych chorób jelit.
Lek zarejestrowany jest już w Unii Europejskiej, niestety w Polsce nie jest jeszcze dostępny. Mam nadzieję, że zmieni się to już od przyszłego roku. Inne innowacyjne leki dedykowane leczeniu nieswoistych zapalnych chorób jelit są sferze badań klinicznych.
Systematycznie przybywa pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna. Mamy do czynienia z faktycznym wzrostem zachorowań czy też z coraz lepszą diagnostyką choroby?
Widoczny jest wzrost zachorowań, podobnie jak w przypadku innych chorób autoimmunologicznych, uznawanych za choroby cywilizacyjne społeczeństw wysokorozwiniętych. Choroba Leśniowskiego-Crohna nie występuje w krajach trzeciego świata, gdzie jest duży odsetek infekcji np. pasożytniczych. Prawdą jest także, że więcej wykrywamy przypadków tej choroby m.in. dzięki poprawie dostępności do metod endoskopowej diagnostyki jelita cienkiego.
Dyskutowane są teorie, że za wzrost zachorowań może być odpowiedzialna zbyt mała ekspozycja na alergeny w okresie dzieciństwa, podnosi się także rolę zaburzeń mikrobiomu, m.in. u dzieci wychowywanych w niemal sterylnych warunkach. U podłoża Leśniowskiego-Crohna może leżeć zaburzenie mikrobiomu. Nasze bakterie jelitowe bytujące w jelicie cienkim i jelicie grubym, to ponad dwa kilogramy. Ich genom jest sto razy większy, niż nasz własny, tylko 1/10 naszych komórek to komórki ludzkie. Reszta to komórki naszych bakterii. A przez lata niszczyliśmy te bakterie poprzez zbędne sterylizacje, dezynfekcje czy też nadmiernie przyjmując antybiotyki. Z jednej strony dzięki temu wyszliśmy z plag trzeciego świata – np. gruźlicy i innych zakażeń, ale wydaje się, że równowaga przechyla się teraz w drugą stronę, zaczynamy dostrzegać mikrobiom, który warunkuje zdrowie.
Sądzę, że przyszłość profilaktyki chorób zapalnych jelit oraz być może także leczenie tych chorób to odpowiednie sterowanie ludzkim mikrobiomem.
Coraz częściej mówi się ostatnio o stosowaniu przeszczepu bakterii jelitowych, czyli tzw. przeszczepu kałowego. Procedura ta jest uznaną i rekomendowaną np. w leczeniu infekcji Clostridium difficile. W nieswoistych zapalnych chorobach jelit na razie wykonujemy tą procedurę w ramach badań klinicznych, nie ma na ten temat żadnych rekomendacji. Ale wydaje się, że kierunek tych badań jest niezwykle ciekawy i może zmienić sposób postrzegania tej grupy chorób. Oczywiście metoda budzi wiele dyskusji, przenoszony jest mikrobiom osoby potencjalnie zdrowej – pozostaje jednak pytanie na ile zdrowej. W przypadku infekcji Clostridium difficile rekomendacje są bardzo pozytywne, ale na ogół wtedy wystarczy jednorazowy zabieg – pozwala to na zwalczenie infekcji. A w chorobach przewlekłych niejasne pozostaje wiele – jak często takiego zabiegi powtarzać, jak długo utrzymuje się ten „zdrowy” mikrobiom, co robić w fazie remisji choroby. Dlatego na razie próbujemy w ramach badań klinicznych uzyskać odpowiedzi na te wszystkie pytania.
Największe wyzwania dla gastroenterologa?
Poprawa jakości i dostępności endoskopii, zarówno górnego jak i dolnego odcinka przewodu pokarmowego, poprawa dostępności do nowoczesnych terapii, szczególnie w nieswoistych zapalnych chorobach jelit oraz leczenie infekcji C. difficile – obecnie to najważniejszy czynnik sprawczy infekcji wewnątrzszpitalnych. Wyzwaniem z pewnością jest walka z nowotworami układu pokarmowego, a co za tym idzie poprawa dostępności do istniejącego programu badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego oraz nowe projekty takich badań dotyczące innych nowotworów. A poza tym oczywiście wiele innych codziennych problemów, ale prosiła pani o ograniczenie się tylko do 5 życzeń…
Przegląd Gastroenterologiczny
