Jak zapobiec niepożądanym interakcjom lekowym?
Autor: Mariusz Bryl
Data: 03.03.2016
Źródło: MK/MB
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
O działaniach niepożądanych leków oraz konieczności uważnego sprawdzania interakcji lekowych w karcie charakterystyki produktu leczniczego – mówi prof. Marlena Broncel z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.
Jak zwiększa się ryzyko niepożądanych interakcji lekowych wraz z liczbą zażywanych leków?
Dokładnego wyliczenia nie mogę podać, ale wiadomo, że im więcej leków, tym bardziej zwiększa się ryzyko niekorzystnych interakcji lekowych. Średnio wygląda to tak, że jeśli pacjent przyjmuje cztery leki, to ryzyko niepożądanych interakcji wzrasta o 30- 40 procent. Jeśli przyjmowanych jest siedem i więcej leków to ryzyko wynosi już 90 procent, a więc bardzo dużo. Szczególnie trudno jest zapanować nad interakcjami w lecznictwie otwartym. Chory często leczy się jednocześnie u lekarzy różnych specjalności, przyjmuje preparaty dostępne bez recepty. Ryzyko niekorzystnych interakcji zwiększa się wraz z wiekiem.
W jaki sposób mogą przejawiać się niekorzystne interakcje?
Jeżeli jeden lek hamuje metabolizm drugiego, to wzrasta stężenie leku w organizmie i zwiększa się ryzyko działań niepożądane. Najczęściej niekorzystne interakcje powodują niesteroidowe leki przeciwzapalne. Są to silne wypieracze innych leków z połączeń białkowych, co powoduje wzrost stężenia leków podstawowych, np. doustnych leków przeciwkrzepliwych (warfaryny, acenokumarolu), pochodnych sulfonylomocznika, leków przeciwpadaczkowych, penicylin, metotrekasatu, digoksyny, metoklopramidu. Te leki również powodują retencję sodu i wody w organizmie, czyli wzrost ciśnienia tętniczego i tym samym mogą osłabiać działanie leków hipotensyjnych. Większość z niesteroidowych leków przeciwzapalnych dostępna jest bez recepty, co przyczynia się do ich powszechnego użycia. Pacjenci mylnie także uważają, że jeśli lek jest bez recepty to oznacza, że ma duży profil bezpieczeństwa.
Co stanowi błąd w sztuce lekarskiej związany z ordynacją leków mając na względzie niepożądane interakcje?
Jeśli prowadzimy pacjenta, który choruje na kilka chorób współistniejących, to im więcej leków przepiszemy, tym bardziej zwiększy się ryzyko niepożądanych interakcji. Trzeba więc dokładnie przeanalizować, które leki są w danej jednostce chorobowej konkretnemu pacjentowi absolutnie niezbędne, z których nie możemy zrezygnować. Na tej tylko zasadzie możemy dobierać leki, choć wiem, że może być to trudne. Jeśli pacjenta coś boli, to może warto rozważyć rezygnację z niesteroidowych leków przeciwzapalnych a w ich miejsce zaordynować opioidy, czy paracetamol. Sztandarowym przykładem działania niepożądanego są obrzęki kończyn po amlodypinie u osób w wieku podeszłym. Taki obrzęk zazwyczaj kojarzy się z tym, że organizm gromadzi za dużo wody. Lekarz przepisuje więc diuretyk. Diuretyk może powodować podwyższenie kwasu moczowego, czyli objawy dny moczanowej. Wtedy na dnę podajemy niesteroidowe leki przeciwzapalne, a te powodują zaburzenia ze strony układu pokarmowego. Co wtedy? Podajemy inhibitor pompy protonowej. Co w takim razie leczymy? Leczymy poszczególne objawy nie zastanawiając się nad przyczynami. I to jest najczęstszy błąd.
Czy lekarz powinien kierować się kartą charakterystyki leku, czy raczej intuicją i swoją wiedzą medyczną?
Podstawowe interakcje leków lekarz na pewno powinien znać. Te najgroźniejsze interakcje są zawsze wymieniane w karcie charakterystyki i na to należy bezwzględnie zwrócić uwagę. Przykładowo lecząc pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C, lub B zakwalifikowanych do wysoko specjalistycznych terapii lekami przeciwwirusowaymi , musimy pamiętać, ze wchodzą one w interakcje z wieloma innymi substancjami czynnymi. Jak je sprawdzić? Są dostępne strony internetowe, na których można znaleźć, czy dany lek wchodzi w interakcje, czy też nie. Taka informacja jest także zamieszczona na stronach FDA (Food Drug Administration). Nie możemy się więc tutaj kierować intuicją. Lekarz powinien pamiętać , że choroby współistniejące , a głównie choroby wątroby i nerek mogą w sposób istotny zwiększać ryzyko działań niepożądanych.
Jak poważne mogą być konsekwencje niepożądanych interakcji lekowych dla pacjenta?
Może wystąpić nawet zgon. Skojarzenie statyn (metabolizowanych wyłącznie przez CYP3A4-simastatyny, atorwastatyny) z innymi lekami będącymi inhibitorami, bądź kompetencyjnymi substratami tego izoenzymu (diltiazemem, cyklosporyną A, makrolidami, azolami przeciwgrzybiczymi) może prowadzić do wzrostu stężenia leków hipolipemizującyh i ryzyka rozwoju rabdomiolizy, która jest ostrym, piorunującym stanem klinicznym , zagrażającym życiu. Dochodzi wówczas do rozpadu mięśni szkieletowych, mioglobinemii i mioglobinurii z wtórnym wzrostem kinazy kreatynowej (CPK) i powikłaniami w postaci: DIC, kwasicy metabolicznej, ostrej niewydolności nerek i ostatecznie niewydolności krążeniowo-oddechowej. Jednoczesne podawanie doustnych leków przeciwkrzepliwych (warfaryny, acenokumarolu, dabigatranu, rywaroksabanu) i niesteroidowych leków przeciwzapalnych może być również bardzo groźne. Zwiększa się bowiem ryzyko krwawienia , w tym do ośrodkowego układu nerwowego.
Kiedy leki przestają być skuteczne?
W organizmie człowieka większość leków jest metabolizowana w wątrobie przy udziale enzymów mikrosomalnych cytochromu P450. Nasilenie aktywności tych enzymów powoduje zmniejszenie stężenia leków i tym samym osłabienie ich skuteczności. W przypadku proleków hamowanie osłabia działanie, indukcja zaś nasila. Do silnych induktorów izoenzymów należy karbamazepina, fenobarital, fenytoina, wyciąg z dziurawca.
W jaki sposób lekarz może zorientować się, że leki przestały być skuteczne?
To rzeczywiście jest problem. Jedyną metodą jest szczegółowa przez lekarza analiza leków przepisanych pacjentowi. Znacznym ułatwieniem byłoby proste, szybkie testy do oznaczeń stężenia leki w surowicy. Wiadomo byłoby, że jeżeli stężenie badanego leku jest niskie wówczas należałoby poszukać przyczyn takiego zjawiska, a mogą to być, np. zaburzenia wchłaniania, interakcje lekowe na poziomie dystrybucji, metabolizmu i elimanacji.,
Czy są jakieś zasady ile leków można pacjentowi przepisać?
Nie. Na przykład pacjent po zawale musi otrzymać minimum pięć leków. Nie powinniśmy z żadnego z nich zrezygnować. A jeśli pacjent ma komponentę niewydolności serca to jeszcze dochodzą dwa leki. Jeśli u takiego pacjenta pojawi się przewlekły ból bądź zapadnie na infekcje wówczas leczenie podstawowe może być mniej skuteczne bądź mniej bezpieczne. Istotnym problemem są leki OTC. Pacjenci przyjmują je na potęgę i wcale nie informują o tym lekarza, a bezwzględnie powinni. Lekarz także powinien o to wypytać. Jeśli pacjent przyjmuje statynę i ma infekcję płuc to zwiększa się ryzyko działań niepożądanych ze strony mięśni. Należy więc kontrolować kinazę kreatynową, albo na moment ciężkiej infekcji przerwać leczenie statyną. Jeśli pacjent przyjmuje statynę, a został zakwalifikowany do terapii antywirusowej WZW C, to powinniśmy określić, czy jeśli na 3 miesiące odstawimy statynę, nie zwiększymy niekorzystnego ryzyka sercowo-naczyniowego. A jeśli nie możemy odstawić statynę. Interakcje lekowe nasila także alkohol. Jednorazowo wypity może zwiększać stężenie leków, należy więc wtedy przyjąć mniejszą dawkę. Spożywany długotrwale pobudza enzymy wątroby działając jak induktor i większość leków może w ogóle nie działać.
Wspomniała pani o problemie z lekami OTC.
Tak, ponieważ lekarze o nie nie pytają, a jak już to często lekceważą. Nieświadomość jest spora, podobnie sytuacja wygląda z ziołami. Reguła jest taka, że jeżeli pacjent przyjmuje już kilka leków: pięć, sześć, to o ziołach powinien zapomnieć. Zioła możemy stosować, jeśli nie stosujemy leków. Z ziół, które wchodzą w interakcje to dziurawiec, miłorząb, czosnek, rumianek, lukrecja, kasztanowiec zwyczajny. Lukrecja ma działanie moczopędne, więc jeśli połączymy ją z lekami moczopędnymi to istnieje ryzyko wypłukania potasu i rozwoju hipokalemii, co może przełożyć się na zaburzenia rytmu serca. Jeżówka w połączeniu z paracetamolem zwiększa ryzyko uszkodzenia wątroby. Miłorząb działa przeciwkrzepliwie, czyli łącząc go z lekami przeciwkrzepliwymi, albo przeciwpłytkowymi można spodziewać się krwawienia. Podobnie jest z czosnkiem, który obniża także poziom cukru we krwi, więc może wzrastać ryzyko hipoglikemii przy lekach przeciwcukrzycowych.
Marta Koblańska
Dokładnego wyliczenia nie mogę podać, ale wiadomo, że im więcej leków, tym bardziej zwiększa się ryzyko niekorzystnych interakcji lekowych. Średnio wygląda to tak, że jeśli pacjent przyjmuje cztery leki, to ryzyko niepożądanych interakcji wzrasta o 30- 40 procent. Jeśli przyjmowanych jest siedem i więcej leków to ryzyko wynosi już 90 procent, a więc bardzo dużo. Szczególnie trudno jest zapanować nad interakcjami w lecznictwie otwartym. Chory często leczy się jednocześnie u lekarzy różnych specjalności, przyjmuje preparaty dostępne bez recepty. Ryzyko niekorzystnych interakcji zwiększa się wraz z wiekiem.
W jaki sposób mogą przejawiać się niekorzystne interakcje?
Jeżeli jeden lek hamuje metabolizm drugiego, to wzrasta stężenie leku w organizmie i zwiększa się ryzyko działań niepożądane. Najczęściej niekorzystne interakcje powodują niesteroidowe leki przeciwzapalne. Są to silne wypieracze innych leków z połączeń białkowych, co powoduje wzrost stężenia leków podstawowych, np. doustnych leków przeciwkrzepliwych (warfaryny, acenokumarolu), pochodnych sulfonylomocznika, leków przeciwpadaczkowych, penicylin, metotrekasatu, digoksyny, metoklopramidu. Te leki również powodują retencję sodu i wody w organizmie, czyli wzrost ciśnienia tętniczego i tym samym mogą osłabiać działanie leków hipotensyjnych. Większość z niesteroidowych leków przeciwzapalnych dostępna jest bez recepty, co przyczynia się do ich powszechnego użycia. Pacjenci mylnie także uważają, że jeśli lek jest bez recepty to oznacza, że ma duży profil bezpieczeństwa.
Co stanowi błąd w sztuce lekarskiej związany z ordynacją leków mając na względzie niepożądane interakcje?
Jeśli prowadzimy pacjenta, który choruje na kilka chorób współistniejących, to im więcej leków przepiszemy, tym bardziej zwiększy się ryzyko niepożądanych interakcji. Trzeba więc dokładnie przeanalizować, które leki są w danej jednostce chorobowej konkretnemu pacjentowi absolutnie niezbędne, z których nie możemy zrezygnować. Na tej tylko zasadzie możemy dobierać leki, choć wiem, że może być to trudne. Jeśli pacjenta coś boli, to może warto rozważyć rezygnację z niesteroidowych leków przeciwzapalnych a w ich miejsce zaordynować opioidy, czy paracetamol. Sztandarowym przykładem działania niepożądanego są obrzęki kończyn po amlodypinie u osób w wieku podeszłym. Taki obrzęk zazwyczaj kojarzy się z tym, że organizm gromadzi za dużo wody. Lekarz przepisuje więc diuretyk. Diuretyk może powodować podwyższenie kwasu moczowego, czyli objawy dny moczanowej. Wtedy na dnę podajemy niesteroidowe leki przeciwzapalne, a te powodują zaburzenia ze strony układu pokarmowego. Co wtedy? Podajemy inhibitor pompy protonowej. Co w takim razie leczymy? Leczymy poszczególne objawy nie zastanawiając się nad przyczynami. I to jest najczęstszy błąd.
Czy lekarz powinien kierować się kartą charakterystyki leku, czy raczej intuicją i swoją wiedzą medyczną?
Podstawowe interakcje leków lekarz na pewno powinien znać. Te najgroźniejsze interakcje są zawsze wymieniane w karcie charakterystyki i na to należy bezwzględnie zwrócić uwagę. Przykładowo lecząc pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C, lub B zakwalifikowanych do wysoko specjalistycznych terapii lekami przeciwwirusowaymi , musimy pamiętać, ze wchodzą one w interakcje z wieloma innymi substancjami czynnymi. Jak je sprawdzić? Są dostępne strony internetowe, na których można znaleźć, czy dany lek wchodzi w interakcje, czy też nie. Taka informacja jest także zamieszczona na stronach FDA (Food Drug Administration). Nie możemy się więc tutaj kierować intuicją. Lekarz powinien pamiętać , że choroby współistniejące , a głównie choroby wątroby i nerek mogą w sposób istotny zwiększać ryzyko działań niepożądanych.
Jak poważne mogą być konsekwencje niepożądanych interakcji lekowych dla pacjenta?
Może wystąpić nawet zgon. Skojarzenie statyn (metabolizowanych wyłącznie przez CYP3A4-simastatyny, atorwastatyny) z innymi lekami będącymi inhibitorami, bądź kompetencyjnymi substratami tego izoenzymu (diltiazemem, cyklosporyną A, makrolidami, azolami przeciwgrzybiczymi) może prowadzić do wzrostu stężenia leków hipolipemizującyh i ryzyka rozwoju rabdomiolizy, która jest ostrym, piorunującym stanem klinicznym , zagrażającym życiu. Dochodzi wówczas do rozpadu mięśni szkieletowych, mioglobinemii i mioglobinurii z wtórnym wzrostem kinazy kreatynowej (CPK) i powikłaniami w postaci: DIC, kwasicy metabolicznej, ostrej niewydolności nerek i ostatecznie niewydolności krążeniowo-oddechowej. Jednoczesne podawanie doustnych leków przeciwkrzepliwych (warfaryny, acenokumarolu, dabigatranu, rywaroksabanu) i niesteroidowych leków przeciwzapalnych może być również bardzo groźne. Zwiększa się bowiem ryzyko krwawienia , w tym do ośrodkowego układu nerwowego.
Kiedy leki przestają być skuteczne?
W organizmie człowieka większość leków jest metabolizowana w wątrobie przy udziale enzymów mikrosomalnych cytochromu P450. Nasilenie aktywności tych enzymów powoduje zmniejszenie stężenia leków i tym samym osłabienie ich skuteczności. W przypadku proleków hamowanie osłabia działanie, indukcja zaś nasila. Do silnych induktorów izoenzymów należy karbamazepina, fenobarital, fenytoina, wyciąg z dziurawca.
W jaki sposób lekarz może zorientować się, że leki przestały być skuteczne?
To rzeczywiście jest problem. Jedyną metodą jest szczegółowa przez lekarza analiza leków przepisanych pacjentowi. Znacznym ułatwieniem byłoby proste, szybkie testy do oznaczeń stężenia leki w surowicy. Wiadomo byłoby, że jeżeli stężenie badanego leku jest niskie wówczas należałoby poszukać przyczyn takiego zjawiska, a mogą to być, np. zaburzenia wchłaniania, interakcje lekowe na poziomie dystrybucji, metabolizmu i elimanacji.,
Czy są jakieś zasady ile leków można pacjentowi przepisać?
Nie. Na przykład pacjent po zawale musi otrzymać minimum pięć leków. Nie powinniśmy z żadnego z nich zrezygnować. A jeśli pacjent ma komponentę niewydolności serca to jeszcze dochodzą dwa leki. Jeśli u takiego pacjenta pojawi się przewlekły ból bądź zapadnie na infekcje wówczas leczenie podstawowe może być mniej skuteczne bądź mniej bezpieczne. Istotnym problemem są leki OTC. Pacjenci przyjmują je na potęgę i wcale nie informują o tym lekarza, a bezwzględnie powinni. Lekarz także powinien o to wypytać. Jeśli pacjent przyjmuje statynę i ma infekcję płuc to zwiększa się ryzyko działań niepożądanych ze strony mięśni. Należy więc kontrolować kinazę kreatynową, albo na moment ciężkiej infekcji przerwać leczenie statyną. Jeśli pacjent przyjmuje statynę, a został zakwalifikowany do terapii antywirusowej WZW C, to powinniśmy określić, czy jeśli na 3 miesiące odstawimy statynę, nie zwiększymy niekorzystnego ryzyka sercowo-naczyniowego. A jeśli nie możemy odstawić statynę. Interakcje lekowe nasila także alkohol. Jednorazowo wypity może zwiększać stężenie leków, należy więc wtedy przyjąć mniejszą dawkę. Spożywany długotrwale pobudza enzymy wątroby działając jak induktor i większość leków może w ogóle nie działać.
Wspomniała pani o problemie z lekami OTC.
Tak, ponieważ lekarze o nie nie pytają, a jak już to często lekceważą. Nieświadomość jest spora, podobnie sytuacja wygląda z ziołami. Reguła jest taka, że jeżeli pacjent przyjmuje już kilka leków: pięć, sześć, to o ziołach powinien zapomnieć. Zioła możemy stosować, jeśli nie stosujemy leków. Z ziół, które wchodzą w interakcje to dziurawiec, miłorząb, czosnek, rumianek, lukrecja, kasztanowiec zwyczajny. Lukrecja ma działanie moczopędne, więc jeśli połączymy ją z lekami moczopędnymi to istnieje ryzyko wypłukania potasu i rozwoju hipokalemii, co może przełożyć się na zaburzenia rytmu serca. Jeżówka w połączeniu z paracetamolem zwiększa ryzyko uszkodzenia wątroby. Miłorząb działa przeciwkrzepliwie, czyli łącząc go z lekami przeciwkrzepliwymi, albo przeciwpłytkowymi można spodziewać się krwawienia. Podobnie jest z czosnkiem, który obniża także poziom cukru we krwi, więc może wzrastać ryzyko hipoglikemii przy lekach przeciwcukrzycowych.
Marta Koblańska
Przegląd Gastroenterologiczny
