Prof. Barbara Skrzydło-Radomańska: starszy chory u gastroenterologa wymaga więcej
Autor: Mariusz Bryl
Data: 24.04.2017
Źródło: MK/MB
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Starszy chory bywa trudniejszym pacjentem niż osoba młodsza. Trudniej pozyskać jego zaufanie, a wraz z wiekiem zwiększa się częstotliwość występowania niektórych chorób układu trawienia, w tym nowotworów jelita grubego – mówi prof. Barbara Skrzydło-Radomańska z Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Czy wraz z wiekiem rośnie ryzyko chorób układu pokarmowego i jakich?
Tak, ale nie wszystkich chorób. Niektóre choroby rzeczywiście częściej występują w tzw. wieku starszym, czyli, według WHO powyżej 65-tego roku życia, choć według prac epidemiologów już po 60-tym roku życia można mówić o wieku podeszłym. Do chorób występujących częściej w wieku starszym należy przede wszystkim choroba uchyłkowa jelita grubego, po 60 roku życia stwierdza się ją u ponad 70% osób.
W sposób szczególny w wieku starszym należy traktować chorobę refluksową. Ona może nie występuje częściej, ale wraz z wiekiem przebiegać może z mniej nasilonymi objawami subiektywnymi, za to z większym narażeniem na uszkodzenia nadżerkowe przełyku i ich powikłania w postaci owrzodzeń, krwawień, zwężeń. Pacjent nie czuje choroby, a ona może być bardziej niebezpieczna. Podobnie w wieku starszym, w niektórych populacjach pacjentów, częściej mamy do czynienia z rozrostem flory bakteryjnej w jelicie cienkim – SIBO (z ang. Small Intestine Bacterial Overgrowth). U osób starszych częściej stwierdza się także infekcję Helicobacter Pylori. Wiadomo bowiem, że w latach powojennych infekcja Helicobacter Pylori rozwijała się częściej z racji gorszych warunków sanitarnych i higienicznych. W wieku starszym wzrasta także ryzyko wystąpienia chorób nowotworowych, w tym zachorowania na raka jelita grubego.
Z czego wynika większa częstość choroby uchyłkowej u osób starszych?
U osób starszych częściej występuje zaparcie, a to ono stwarza korzystne warunki do rozwoju uchyłków, które stanowią, jak gdyby, małe przepukliny błony śluzowej pokryte surowicówką przez gorszej jakości warstwę mięśniową. To właśnie ta warstwa mięśniowa z wiekiem traci swoją elastyczność, bo włókna się skracają, jelito staje się bardziej sztywne. Do tego może dochodzić niedobór witaminy D, częsty u osób w wieku starszym, co też może sprzyjać powstawaniu uchyłków. Do czynników ryzyka choroby ucyłkowej należą też zaburzenia dietetyczne z brakiem błonnika rozpuszczalnego zawartego w zielonych jarzynach i owocach oraz, co bardzo ważne - brak aktywności fizycznej.
Kiedy wizyta u lekarza staje się konieczna?
Niepokojące powinno być pojawienie się tzw. objawów alarmujących, na przykład nagłe zaburzenia rytmu wypróżnień, które nie ustępują przez dłuższy czas. Chodzi o zaparcia, których wcześniej nie było, a pojawiły się nagle i są uciążliwe. Do objawów alarmujących należą jednak przede wszystkim objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, czy to w postaci domieszki świeżej krwi w stolcu, czy stolców czarnych, smolistych, nieuzasadniona utrata wagi ciała, narastające osłabienie, które może stanowić skutek niespostrzeżonej anemii wymagającej w każdym wypadku wyjaśnienia. To wszystko każe zgłosić się do lekarza. Do tego dołączyłabym nieuzasadnione stanem infekcyjnym objawy gorączki, zwłaszcza nocnej. Trzeba mieć bowiem świadomość, że nowotwory przewodu pokarmowego, zwłaszcza jelita grubego, pojawiają się częściej w wieku starszym.
Starsi chorzy nie obdarzają lekarza jednak od razu zaufaniem, nawet jeśli zgłoszą się do niego.
Rzeczywiście starsi pacjenci mogą mieć opory przed kolonoskopią, czy innymi badaniami diagnostycznymi, szczególnie endoskopowymi. Obawiają się ich. Ale wtedy trzeba użyć argumentu, że wraz z wiekiem rośnie częstość chorób nowotworowych i badania są konieczne. Lęk przez rakiem powinien trafić do przekonania pacjenta. Lekarz także powinien podejść do starszego pacjenta z większą dozą cierpliwości, tym bardziej, że osoby w wieku podeszłym charakteryzują się większym uporem w swoich decyzjach i zachowaniach. Choć w tym wieku już jest za późno na profilaktykę jakichkolwiek zdarzeń chorobowych, to jednak lekarz powinien zwrócić uwagę na dietę, która jest ważnym elementem życia u osób starszych i ma znaczenie zdrowotne.
Jak powinna wyglądać dieta osób starszych?
Osoby starsze powinny spożywać dużo błonnika rozpuszczalnego, który jest ważny dla prawidłowego rytmu wypróżnień oraz dla produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, dzięki którym regeneruje się błona śluzowa jelita grubego. Dieta więc powinna zawierać duże ilości świeżych warzyw i owoców. Ziarna i otręby nie są polecane, bo mogą nasilać wzdęcia, a niekoniecznie wpływają na likwidację zaparć. Ogromnie ważna jest także aktywność fizyczna na miarę wydolności krążeniowo-oddechowej chorego i sprawności jego narządu ruchu. Problemem osób starszych jest także zażywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) z powodu różnych dolegliwości bólowych, często bez kontroli lekarza, do tego w dużych ilościach, co bywa przyczyną owrzodzeń błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, często też powikłań krwotocznych, zwłaszcza u osób, które ze względów kardiologicznych zażywają na przykład leki przeciwpłytkowe, albo przeciwkrzepliwe. Stąd należy doradzać osobom starszym stosowanie najłagodniejszych i najmniej uszkadzających preparatów lub wykluczyć całkowicie niesteroidowe leki przeciwzapalne, a rekomendować na przykład paracetamol oraz zewnętrzne środki – żele, kremy do wcierania w skórę.
Wspomniała pani także o SIBO, które rozwijać się może częściej u osób starszych.
Tak, w szczególności u osób starszych z tendencją do zaparć, często chorych na cukrzycę, albo po operacjach przewodu pokarmowego czy ze schorzeniami neurologicznymi upośledzającymi motorykę. W tej jednostce chorobowej, jaką jest SIBO, która może towarzyszyć wielu innym objawom, charakterystyczne są bóle brzucha, wzdęcia oraz zaburzenia rytmu wypróżnień. To może się dołączać do zaostrzeń choroby uchyłkowej. Ważne jest więc, aby SIBO brać pod uwagę, jeśli pacjent zgłosi się do lekarza z opisanymi powyżej objawami. Jeżeli istnieją uzasadnione dla tego rozpoznania powody, należy zastosować niewchłaniający się z przewodu pokarmowego antybiotyk przez 10 dni, trzy razy dziennie. Antybiotyk pozwala na eradykację SIBO na co najmniej kilka miesięcy, przy czym terapia powtórna, jeśli stanie się konieczna przy nawrocie objawów, jest również skuteczna.
Czy terapia pacjenta w wieku starszym różni się od tego, co można zaproponować osobie młodszej?
Postępowanie w przypadku choroby uchyłkowej nie różni się wcale. W chorobie refluksowej jednak należy rozważać większe dawki inhibitorów pompy protonowej nowszej generacji w początkowej fazie leczenia, zwłaszcza leczenia empirycznego, jeszcze przed oczekiwaną gastroskopią . Należy tak postąpić ze względu na ich lepszą skuteczność w gojeniu ewentualnych owrzodzeń i nadżerek, o których jeszcze nie wiemy, że istnieją. A bywa i tak, że część chorych w wieku starszym po prostu nie zgadza się na gastroskopię. Jeśli jednak choremu została już wykonana gastroskopia i nie ma zapalenia nadżerkowego, a refluks jest tylko objawowy – to postępowanie terapeutyczne u osób starszych i młodszych się nie różni.
rozmawiała
Marta Koblańska
Tak, ale nie wszystkich chorób. Niektóre choroby rzeczywiście częściej występują w tzw. wieku starszym, czyli, według WHO powyżej 65-tego roku życia, choć według prac epidemiologów już po 60-tym roku życia można mówić o wieku podeszłym. Do chorób występujących częściej w wieku starszym należy przede wszystkim choroba uchyłkowa jelita grubego, po 60 roku życia stwierdza się ją u ponad 70% osób.
W sposób szczególny w wieku starszym należy traktować chorobę refluksową. Ona może nie występuje częściej, ale wraz z wiekiem przebiegać może z mniej nasilonymi objawami subiektywnymi, za to z większym narażeniem na uszkodzenia nadżerkowe przełyku i ich powikłania w postaci owrzodzeń, krwawień, zwężeń. Pacjent nie czuje choroby, a ona może być bardziej niebezpieczna. Podobnie w wieku starszym, w niektórych populacjach pacjentów, częściej mamy do czynienia z rozrostem flory bakteryjnej w jelicie cienkim – SIBO (z ang. Small Intestine Bacterial Overgrowth). U osób starszych częściej stwierdza się także infekcję Helicobacter Pylori. Wiadomo bowiem, że w latach powojennych infekcja Helicobacter Pylori rozwijała się częściej z racji gorszych warunków sanitarnych i higienicznych. W wieku starszym wzrasta także ryzyko wystąpienia chorób nowotworowych, w tym zachorowania na raka jelita grubego.
Z czego wynika większa częstość choroby uchyłkowej u osób starszych?
U osób starszych częściej występuje zaparcie, a to ono stwarza korzystne warunki do rozwoju uchyłków, które stanowią, jak gdyby, małe przepukliny błony śluzowej pokryte surowicówką przez gorszej jakości warstwę mięśniową. To właśnie ta warstwa mięśniowa z wiekiem traci swoją elastyczność, bo włókna się skracają, jelito staje się bardziej sztywne. Do tego może dochodzić niedobór witaminy D, częsty u osób w wieku starszym, co też może sprzyjać powstawaniu uchyłków. Do czynników ryzyka choroby ucyłkowej należą też zaburzenia dietetyczne z brakiem błonnika rozpuszczalnego zawartego w zielonych jarzynach i owocach oraz, co bardzo ważne - brak aktywności fizycznej.
Kiedy wizyta u lekarza staje się konieczna?
Niepokojące powinno być pojawienie się tzw. objawów alarmujących, na przykład nagłe zaburzenia rytmu wypróżnień, które nie ustępują przez dłuższy czas. Chodzi o zaparcia, których wcześniej nie było, a pojawiły się nagle i są uciążliwe. Do objawów alarmujących należą jednak przede wszystkim objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, czy to w postaci domieszki świeżej krwi w stolcu, czy stolców czarnych, smolistych, nieuzasadniona utrata wagi ciała, narastające osłabienie, które może stanowić skutek niespostrzeżonej anemii wymagającej w każdym wypadku wyjaśnienia. To wszystko każe zgłosić się do lekarza. Do tego dołączyłabym nieuzasadnione stanem infekcyjnym objawy gorączki, zwłaszcza nocnej. Trzeba mieć bowiem świadomość, że nowotwory przewodu pokarmowego, zwłaszcza jelita grubego, pojawiają się częściej w wieku starszym.
Starsi chorzy nie obdarzają lekarza jednak od razu zaufaniem, nawet jeśli zgłoszą się do niego.
Rzeczywiście starsi pacjenci mogą mieć opory przed kolonoskopią, czy innymi badaniami diagnostycznymi, szczególnie endoskopowymi. Obawiają się ich. Ale wtedy trzeba użyć argumentu, że wraz z wiekiem rośnie częstość chorób nowotworowych i badania są konieczne. Lęk przez rakiem powinien trafić do przekonania pacjenta. Lekarz także powinien podejść do starszego pacjenta z większą dozą cierpliwości, tym bardziej, że osoby w wieku podeszłym charakteryzują się większym uporem w swoich decyzjach i zachowaniach. Choć w tym wieku już jest za późno na profilaktykę jakichkolwiek zdarzeń chorobowych, to jednak lekarz powinien zwrócić uwagę na dietę, która jest ważnym elementem życia u osób starszych i ma znaczenie zdrowotne.
Jak powinna wyglądać dieta osób starszych?
Osoby starsze powinny spożywać dużo błonnika rozpuszczalnego, który jest ważny dla prawidłowego rytmu wypróżnień oraz dla produkcji krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych, dzięki którym regeneruje się błona śluzowa jelita grubego. Dieta więc powinna zawierać duże ilości świeżych warzyw i owoców. Ziarna i otręby nie są polecane, bo mogą nasilać wzdęcia, a niekoniecznie wpływają na likwidację zaparć. Ogromnie ważna jest także aktywność fizyczna na miarę wydolności krążeniowo-oddechowej chorego i sprawności jego narządu ruchu. Problemem osób starszych jest także zażywanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) z powodu różnych dolegliwości bólowych, często bez kontroli lekarza, do tego w dużych ilościach, co bywa przyczyną owrzodzeń błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, często też powikłań krwotocznych, zwłaszcza u osób, które ze względów kardiologicznych zażywają na przykład leki przeciwpłytkowe, albo przeciwkrzepliwe. Stąd należy doradzać osobom starszym stosowanie najłagodniejszych i najmniej uszkadzających preparatów lub wykluczyć całkowicie niesteroidowe leki przeciwzapalne, a rekomendować na przykład paracetamol oraz zewnętrzne środki – żele, kremy do wcierania w skórę.
Wspomniała pani także o SIBO, które rozwijać się może częściej u osób starszych.
Tak, w szczególności u osób starszych z tendencją do zaparć, często chorych na cukrzycę, albo po operacjach przewodu pokarmowego czy ze schorzeniami neurologicznymi upośledzającymi motorykę. W tej jednostce chorobowej, jaką jest SIBO, która może towarzyszyć wielu innym objawom, charakterystyczne są bóle brzucha, wzdęcia oraz zaburzenia rytmu wypróżnień. To może się dołączać do zaostrzeń choroby uchyłkowej. Ważne jest więc, aby SIBO brać pod uwagę, jeśli pacjent zgłosi się do lekarza z opisanymi powyżej objawami. Jeżeli istnieją uzasadnione dla tego rozpoznania powody, należy zastosować niewchłaniający się z przewodu pokarmowego antybiotyk przez 10 dni, trzy razy dziennie. Antybiotyk pozwala na eradykację SIBO na co najmniej kilka miesięcy, przy czym terapia powtórna, jeśli stanie się konieczna przy nawrocie objawów, jest również skuteczna.
Czy terapia pacjenta w wieku starszym różni się od tego, co można zaproponować osobie młodszej?
Postępowanie w przypadku choroby uchyłkowej nie różni się wcale. W chorobie refluksowej jednak należy rozważać większe dawki inhibitorów pompy protonowej nowszej generacji w początkowej fazie leczenia, zwłaszcza leczenia empirycznego, jeszcze przed oczekiwaną gastroskopią . Należy tak postąpić ze względu na ich lepszą skuteczność w gojeniu ewentualnych owrzodzeń i nadżerek, o których jeszcze nie wiemy, że istnieją. A bywa i tak, że część chorych w wieku starszym po prostu nie zgadza się na gastroskopię. Jeśli jednak choremu została już wykonana gastroskopia i nie ma zapalenia nadżerkowego, a refluks jest tylko objawowy – to postępowanie terapeutyczne u osób starszych i młodszych się nie różni.
rozmawiała
Marta Koblańska
Przegląd Gastroenterologiczny
