Trzustka: zdecydowane tak dla przeszczpień.
Autor: Mariusz Bryl
Data: 09.12.2015
Źródło: MK/MB
O tym dlaczego warto przeszczepiać trzustkę i o wynikach tych przeszczepień a także o nowych wskazaniach mówi prof. Marek Durlik, transplantolog, dyrektor Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie.
Trzustkę zaczęto przeszczepiać stosunkowo późno. Przeszczepienia te w przeciwieństwie do wątroby nie rozwinęły się jednak bardzo. Jaka jest tego przyczyna?
Wynika to z kilku czynników. Po pierwsze przeszczepienie trzustki od strony technicznej stanowi dużą trudność techniczną i ośrodki, które rozpoczynają transplantacje trzustki notują spory odsetek niepowodzeń. Tak jest na całym świecie, nie tylko w Polsce. Trzustka jest trudna, dlatego, że przy przeszczepieniu należy wykonać aż siedem zespoleń naczyniowych. Trzustka jest bardzo wrażliwym narządem, którego nawet nie można dotknąć podczas operacji. Wszystko odbywa się za pomocą tkanek, które otaczają narząd, a takim „uchwytem” do trzustki jest śledziona. Pobrania dokonuje się właśnie ze śledzioną i to ten organ chirurg może trzymać w dłoniach. Inaczej dochodzi do urazu trzustki i ostrego zapalenia, a takie przeszczepienie kończy się niepowodzeniem. Przy przeszczepieniu trzustki musimy zrekonstruować układ tętniczy i układ żylny, a oprócz tego mamy układ egzokrynny, który stanowi piętę Achillesową. Kiedyś przeszczepiano trzustkę do pęcherza moczowego. Obecnie przeszczepienia wykonywane są do jelita. A w naszej klinice od kilku lat przeprowadzamy przeszczepienia trzustki w inny sposób niż w pozostałych ośrodkach w Polsce. Przeszczepiamy dwunastnicę zespalając ją z dwunastnicą biorcy. Dlaczego? Bo wtedy jest łatwość zaopatrzenia endoskopowego krwawienia, możliwość podglądnięcia nawet przez zwykły gastroskop tego co się dzieje z przeszczepiona dwunastnicą. To ułatwia monitorowanie przeszczepienia. Nasze doświadczenia wskazują, że ta metoda uchroniła wielu chorych od niepotrzebnej laparotomii z powodu na przykład krwawienia zespolenia. Zaczęliśmy to robić jako jedni z pierwszych na świecie i jesteśmy drugim na świecie ośrodkiem, który zastosował tą metodę zespalania.
Czy sposób kwalifikacji do przeszczepienia trzustki również wpływa, że odsetek tych przeszczepień nie jest duży?
Tak. Kwalifikacja do przeszczepienia trzustki jest dość trudna. O ile do przeszczepienia nerki, czy wątroby kwalifikuje się pacjentów, którzy są leczeni od wielu lat przez nefrologów, hepatologów i mamy do czynienia z dobrze poznanymi zasadami kwalifikowania, tak w przypadku trzustki pacjenci są najczęściej prowadzeni przez diabetologów. A diabetolodzy byli zawsze nieco na marginesie medycyny transplantacyjnej, czyli nie było wśród nich wystarczającej wiedzy o przeszczepieniach trzustki. Diabetolodzy po prostu nie kierowali na te operacje. I ciągle wielu chorych, którzy do nas trafiają są to pacjenci już z powikłaniami cukrzycy, czyli niewidomi, z powikłaniami narządowymi, nefropatią, czy neuropatią, czy kardiomiopatią pocukrzycową. I dlatego naszą ideą jest dotarcie do środowiska diabetologów i , aby program przeszczepiania trzustki był tym, który poprowadzą zarówno transplantolodzy, jak i diabetolodzy tym bardziej, że nowym wskazaniem do przeszczepienia stała się cukrzyca typu II, choroba bardzo powszechna także w Polsce. Dlatego w przyszłym roku, w kwietniu organizujemy wspólne sympozjum Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Transplantologicznego na temat nowoczesnego leczenia cukrzycy z uwzględnieniem transplantacji trzustki.
Jaki, mimo trudności, dokonał się postęp w przeszczepieniach trzustki?
Nasz ośrodek przeszczepia trzustkę już od 10 lat. I obecnie mamy bardzo dobre przeżycie pacjentów. W roku 2015 przeszczepiliśmy trzustkę 22 chorym i wszyscy żyją. Nie ma żadnego chorego, który by zmarł po takiej operacji. Jak to się dzieje? Nauczyliśmy się monitorować zarówno chorego jak i sam graft trzustki, czyli przeszczepioną trzustkę. Monitorujemy za pomocą badań obrazowych, głównie angio-CT, czyli tomografii komputerowej z opcją naczyniową, endoskopii oraz biopsji trzustki. Uważamy, że tutaj należy być bardzo dociekliwym i nie litować się nad pacjentem i przeszczepioną trzustką, tylko zawsze dociekać do końca, czy mamy do czynienia z odrzucaniem przeszczepu, zapaleniem, czy z jakąś innego rodzaju dysfunkcją przeszczepionej trzustki, jeśli ona występuje. A występuje, jeśli poziom cukru u pacjenta z przeszczepioną trzustką wzrasta. Wtedy staramy się postępować agresywnie, aby doprowadzić do rozpoznania ostatecznego. U części pacjentów wdrażamy leczenie przeciwzakrzepowe, czyli pompę heparynową, u części, jeśli mamy wątpliwości, czy trzustka nadaje się do dalszego funkcjonowania, nie wahamy się jej usunąć. Dzięki temu udaje nam się uzyskać 100 proc. przeżycie chorych i to jest nasz największy sukces, bo tu nie chodzi o przeżycie trzustki, ale o przeżycie chorego. I dlatego jesteśmy przekonani, ze warto robić to co robimy. Tym bardziej, że szansa, że przeszczepiony narząd będzie funkcjonował prawidłowo przez wiele lat wynosi ponad 50 procent.
Kiedy powinno kierować się chorego na transplantację trzustki, aby uniknąć powikłań cukrzycowych?
Przede wszystkim młodzi ludzie, u których występują zaburzenia kontroli glikemii – hipoglikemia bez świadomości pacjenta powinni być natychmiast kierowani na przeszczepienie, bo ta sytuacja grozi zgonem. Po za tym pacjenci, u których agresywnie rozwijają się powikłania narządowe, zwłaszcza retinopatia, czyli zagrożenie utratą wzroku. To bezwzględne wskazanie do przeszczepienia. Nie powinniśmy czekać aż pacjent oślepnie, doczeka niewydolności nerek, licznych zakażeń. Wtedy już jest za późno i pacjent nie jest w stanie skorzystać z przeszczepienia. Natomiast młodzi ludzie, u których jeszcze nie występują powikłania, albo są powikłania jeszcze na etapie odwracalnym korzystają z przeszczepienia nadzwyczajnie. Mamy pacjentów, którzy są 8-10 lat po przeszczepieniu trzustki i prowadzą normalne życie, kobiety rodzą dzieci, mężczyźni prowadzą aktywny tryb życia, podczas gdy wcześniej byli przykuci do łóżka szpitalnego.
Jakie zaburzenia gastroenterologiczne są wskazaniem do przeszczepienia trzustki?
Gastroenterolodzy też leczą pacjentów z cukrzycą, bo to choroba, która niszczy cały organizm. Ma również wpływ na przewód pokarmowy, powodując zaburzenia motoryki jelit, owrzodzenia przewodu pokarmowego, więc ci pacjenci powinni być kierowani do kwalifikacji. Każdy ośrodek, którzy przeszczepia trzustki ma własny zespół, który podejmuje decyzję o transplantacji. To jest istotne, bo ci chorzy są dokładnie przebadani. Wykonywana jest koronarografia, kolonoskopia, gastroskopia, chorzy badani są pod kątem stanów zapalnych, zapalenia żołądka, jelit, czy też nowotworów. Część pacjentów odpada. Jest dyskwalifikowana czasowo lub na stałe. Ale większość młodych ludzi, którzy przeszli przez przeszczepienie jest bardzo szczęśliwych, bo odzyskali normalne życie. Nawet najlepsze leczenie cukrzycy pompą insulinową nie jest w stanie zastąpić trzustki, która w każdej sekundzie wydziela inną dawkę insuliny i dostosowuje się do zapotrzebowania. Żadna pompa w ten sposób nie działa.
Czy oprócz cukrzycy typu I i II są inne wskazania do przeszczepienia trzustki?
Tak. Do przeszczepienia kwalifikują się także pacjenci po pankreatektomii w przebiegu PZT, czego kiedyś nie było.
W Polsce nie wykonuje się przeszczepień trzustki od dawcy żywego. Dlaczego?
Rzeczywiście takie przeszczepienia są wykonywane, ale głównie w USA, w Polsce ich nie robimy. Dlaczego? Ponieważ te zabiegi są dość ryzykowne. Jeśli przecinamy trzustkę powodujemy uraz okołooperacyjny i często taka przeszczepiona fragmentarycznie trzustka ulega zapaleniu. Nasz ośrodek wykonuje bardzo dużo operacji trzustki, w tym resekcji i obserwujemy reakcje trzustki na interwencje chirurgiczne i przeszczepień od dawcy żywego nie wykonujemy. Na świecie są to pojedyncze przeszczepienia, wykonywane zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych.
Rozmawiała Marta Koblańska
Wynika to z kilku czynników. Po pierwsze przeszczepienie trzustki od strony technicznej stanowi dużą trudność techniczną i ośrodki, które rozpoczynają transplantacje trzustki notują spory odsetek niepowodzeń. Tak jest na całym świecie, nie tylko w Polsce. Trzustka jest trudna, dlatego, że przy przeszczepieniu należy wykonać aż siedem zespoleń naczyniowych. Trzustka jest bardzo wrażliwym narządem, którego nawet nie można dotknąć podczas operacji. Wszystko odbywa się za pomocą tkanek, które otaczają narząd, a takim „uchwytem” do trzustki jest śledziona. Pobrania dokonuje się właśnie ze śledzioną i to ten organ chirurg może trzymać w dłoniach. Inaczej dochodzi do urazu trzustki i ostrego zapalenia, a takie przeszczepienie kończy się niepowodzeniem. Przy przeszczepieniu trzustki musimy zrekonstruować układ tętniczy i układ żylny, a oprócz tego mamy układ egzokrynny, który stanowi piętę Achillesową. Kiedyś przeszczepiano trzustkę do pęcherza moczowego. Obecnie przeszczepienia wykonywane są do jelita. A w naszej klinice od kilku lat przeprowadzamy przeszczepienia trzustki w inny sposób niż w pozostałych ośrodkach w Polsce. Przeszczepiamy dwunastnicę zespalając ją z dwunastnicą biorcy. Dlaczego? Bo wtedy jest łatwość zaopatrzenia endoskopowego krwawienia, możliwość podglądnięcia nawet przez zwykły gastroskop tego co się dzieje z przeszczepiona dwunastnicą. To ułatwia monitorowanie przeszczepienia. Nasze doświadczenia wskazują, że ta metoda uchroniła wielu chorych od niepotrzebnej laparotomii z powodu na przykład krwawienia zespolenia. Zaczęliśmy to robić jako jedni z pierwszych na świecie i jesteśmy drugim na świecie ośrodkiem, który zastosował tą metodę zespalania.
Czy sposób kwalifikacji do przeszczepienia trzustki również wpływa, że odsetek tych przeszczepień nie jest duży?
Tak. Kwalifikacja do przeszczepienia trzustki jest dość trudna. O ile do przeszczepienia nerki, czy wątroby kwalifikuje się pacjentów, którzy są leczeni od wielu lat przez nefrologów, hepatologów i mamy do czynienia z dobrze poznanymi zasadami kwalifikowania, tak w przypadku trzustki pacjenci są najczęściej prowadzeni przez diabetologów. A diabetolodzy byli zawsze nieco na marginesie medycyny transplantacyjnej, czyli nie było wśród nich wystarczającej wiedzy o przeszczepieniach trzustki. Diabetolodzy po prostu nie kierowali na te operacje. I ciągle wielu chorych, którzy do nas trafiają są to pacjenci już z powikłaniami cukrzycy, czyli niewidomi, z powikłaniami narządowymi, nefropatią, czy neuropatią, czy kardiomiopatią pocukrzycową. I dlatego naszą ideą jest dotarcie do środowiska diabetologów i , aby program przeszczepiania trzustki był tym, który poprowadzą zarówno transplantolodzy, jak i diabetolodzy tym bardziej, że nowym wskazaniem do przeszczepienia stała się cukrzyca typu II, choroba bardzo powszechna także w Polsce. Dlatego w przyszłym roku, w kwietniu organizujemy wspólne sympozjum Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego oraz Polskiego Towarzystwa Transplantologicznego na temat nowoczesnego leczenia cukrzycy z uwzględnieniem transplantacji trzustki.
Jaki, mimo trudności, dokonał się postęp w przeszczepieniach trzustki?
Nasz ośrodek przeszczepia trzustkę już od 10 lat. I obecnie mamy bardzo dobre przeżycie pacjentów. W roku 2015 przeszczepiliśmy trzustkę 22 chorym i wszyscy żyją. Nie ma żadnego chorego, który by zmarł po takiej operacji. Jak to się dzieje? Nauczyliśmy się monitorować zarówno chorego jak i sam graft trzustki, czyli przeszczepioną trzustkę. Monitorujemy za pomocą badań obrazowych, głównie angio-CT, czyli tomografii komputerowej z opcją naczyniową, endoskopii oraz biopsji trzustki. Uważamy, że tutaj należy być bardzo dociekliwym i nie litować się nad pacjentem i przeszczepioną trzustką, tylko zawsze dociekać do końca, czy mamy do czynienia z odrzucaniem przeszczepu, zapaleniem, czy z jakąś innego rodzaju dysfunkcją przeszczepionej trzustki, jeśli ona występuje. A występuje, jeśli poziom cukru u pacjenta z przeszczepioną trzustką wzrasta. Wtedy staramy się postępować agresywnie, aby doprowadzić do rozpoznania ostatecznego. U części pacjentów wdrażamy leczenie przeciwzakrzepowe, czyli pompę heparynową, u części, jeśli mamy wątpliwości, czy trzustka nadaje się do dalszego funkcjonowania, nie wahamy się jej usunąć. Dzięki temu udaje nam się uzyskać 100 proc. przeżycie chorych i to jest nasz największy sukces, bo tu nie chodzi o przeżycie trzustki, ale o przeżycie chorego. I dlatego jesteśmy przekonani, ze warto robić to co robimy. Tym bardziej, że szansa, że przeszczepiony narząd będzie funkcjonował prawidłowo przez wiele lat wynosi ponad 50 procent.
Kiedy powinno kierować się chorego na transplantację trzustki, aby uniknąć powikłań cukrzycowych?
Przede wszystkim młodzi ludzie, u których występują zaburzenia kontroli glikemii – hipoglikemia bez świadomości pacjenta powinni być natychmiast kierowani na przeszczepienie, bo ta sytuacja grozi zgonem. Po za tym pacjenci, u których agresywnie rozwijają się powikłania narządowe, zwłaszcza retinopatia, czyli zagrożenie utratą wzroku. To bezwzględne wskazanie do przeszczepienia. Nie powinniśmy czekać aż pacjent oślepnie, doczeka niewydolności nerek, licznych zakażeń. Wtedy już jest za późno i pacjent nie jest w stanie skorzystać z przeszczepienia. Natomiast młodzi ludzie, u których jeszcze nie występują powikłania, albo są powikłania jeszcze na etapie odwracalnym korzystają z przeszczepienia nadzwyczajnie. Mamy pacjentów, którzy są 8-10 lat po przeszczepieniu trzustki i prowadzą normalne życie, kobiety rodzą dzieci, mężczyźni prowadzą aktywny tryb życia, podczas gdy wcześniej byli przykuci do łóżka szpitalnego.
Jakie zaburzenia gastroenterologiczne są wskazaniem do przeszczepienia trzustki?
Gastroenterolodzy też leczą pacjentów z cukrzycą, bo to choroba, która niszczy cały organizm. Ma również wpływ na przewód pokarmowy, powodując zaburzenia motoryki jelit, owrzodzenia przewodu pokarmowego, więc ci pacjenci powinni być kierowani do kwalifikacji. Każdy ośrodek, którzy przeszczepia trzustki ma własny zespół, który podejmuje decyzję o transplantacji. To jest istotne, bo ci chorzy są dokładnie przebadani. Wykonywana jest koronarografia, kolonoskopia, gastroskopia, chorzy badani są pod kątem stanów zapalnych, zapalenia żołądka, jelit, czy też nowotworów. Część pacjentów odpada. Jest dyskwalifikowana czasowo lub na stałe. Ale większość młodych ludzi, którzy przeszli przez przeszczepienie jest bardzo szczęśliwych, bo odzyskali normalne życie. Nawet najlepsze leczenie cukrzycy pompą insulinową nie jest w stanie zastąpić trzustki, która w każdej sekundzie wydziela inną dawkę insuliny i dostosowuje się do zapotrzebowania. Żadna pompa w ten sposób nie działa.
Czy oprócz cukrzycy typu I i II są inne wskazania do przeszczepienia trzustki?
Tak. Do przeszczepienia kwalifikują się także pacjenci po pankreatektomii w przebiegu PZT, czego kiedyś nie było.
W Polsce nie wykonuje się przeszczepień trzustki od dawcy żywego. Dlaczego?
Rzeczywiście takie przeszczepienia są wykonywane, ale głównie w USA, w Polsce ich nie robimy. Dlaczego? Ponieważ te zabiegi są dość ryzykowne. Jeśli przecinamy trzustkę powodujemy uraz okołooperacyjny i często taka przeszczepiona fragmentarycznie trzustka ulega zapaleniu. Nasz ośrodek wykonuje bardzo dużo operacji trzustki, w tym resekcji i obserwujemy reakcje trzustki na interwencje chirurgiczne i przeszczepień od dawcy żywego nie wykonujemy. Na świecie są to pojedyncze przeszczepienia, wykonywane zwłaszcza w Stanach Zjednoczonych.
Rozmawiała Marta Koblańska
Przegląd Gastroenterologiczny
