Mamy demograficzny nóż na gardle, nie ograniczajmy in vitro

O kulisach powstawania rządowego programu leczenia niepłodności metodą in vitro, medycznych aspektach, czyli skupieniu się na kobiecie, a nie mężczyźnie, i o tym, czy w polityce demograficznej powinniśmy naśladować Izrael, „Menedżer Zdrowia” rozmawia z prof. Waldemarem Kuczyńskim.

Na jakim etapie rozwoju jest w tej chwili metoda in vitro i jakie są kierunki jej udoskonalania?
– Metoda osiągnęła status dorosłości, o czym najlepiej świadczy fakt, że nie jesteśmy w stanie podnieść wyników leczenia na wyższy poziom. Granice są biologiczne, a najistotniejszy jest wiek pacjentek. Myślę, że na drugim miejscu plasowałby się problem przedwczesnego wygasania czynności jajników, czyli zmniejszonego potencjału reprodukcyjnego pacjentek młodych, przed 35. rokiem życia.

Coraz więcej uwagi poświęca się temu zagadnieniu, bowiem od strony technologicznej metoda jest ustabilizowana. Co do nadziei, ale i równocześnie wyzwań, na pierwszym miejscu znajdowałaby się diagnostyka preimplantacyjna i przełożenie języka wyników badań genetycznych na język praktyki klinicznej. Ponieważ – jak wiadomo – zarodki mają pewien potencjał do samonaprawy, sporo jest kontrowersji wokół tego tematu. Kolejnym podstawowym zagadnieniem jest sama implantacja zarodków w macicy. Na początku skupialiśmy się głównie na potencjale rozwojowym komórek jajowych oraz zapewnieniu bezpieczeństwa leczonych pacjentek. Opracowano nowe sposoby indukcji mnogiego jajeczkowania, powstały nowoczesne leki, określono bezpieczne oraz skuteczne dawki, czyli to wszystko, co mieści się w granicach samej stymulacji jajeczkowania. Wydaje się, że w tej sprawie osiągnięto granice skuteczności określone przez biologię.

Temat plemników i czynnika męskiego, który na początku wydawał się najistotniejszy w klasycznej metodzie in vitro, po wprowadzeniu docytoplazmatycznej iniekcji plemnika, został rozwiązany skutecznie przez technologię. Teraz na plan pierwszy wysuwa się implantacyjność, czyli zrozumienie mechanizmów, które sterują procesem implantacji i placentacji, wytworzenia łożyska, tak żeby ciąża mogła się rozwijać prawidłowo. Można stwierdzić, że jednym z głównych nurtów badawczych jest rozpoznanie uwarunkowań tych procesów i zrozumienie korelacji klinicznych. Dobrym modelem śledzenia tych problemów jest transfer zarodków mrożonych, które mają zazwyczaj wysoki potencjał rozwojowy. Sprawdza się różne koncepcje i pomysły na farmakologiczne przygotowanie endometrium w celu uzyskania prawidłowej receptywności macicy, czyli jej zdolności do przyjęcia zarodka. Jak się wydaje, jeżeli kobieta ma dobry cykl naturalny, to lepiej nie jesteśmy w stanie tego zrobić za pomocą leków. Problemem jest jednak to, że wiele kobiet nie wytwarza endometrium w sposób właściwy i wymaga interdyscyplinarnego leczenia zachowawczego, a często również chirurgicznego.

Ustawa o in vitro jest debatowana w parlamencie. Co jest na tym etapie najpilniejsze?
– Z punktu widzenia dzisiejszej agendy sejmowej najważniejszy jest dostęp metody dla pacjentów. Te osiem lat eliminacji finansowania in vitro spowodowało utratę możliwości potomstwa dla wielu, wielu tysięcy kobiet. I to jest krzywda, którą PiS wyrządził osobom, które niestety utraciły jakąkolwiek szansę. Bo ci, którzy mogli zapożyczyć się, wziąć kredyt i skorzystać z prywatnej usługi i im się udało, będą mieli żal złagodzony przez szczęście, którego w tej chwili doświadczają. Natomiast mnie najbardziej boli, że bardzo wiele osób nieodwracalnie utraciło możliwość posiadania potomstwa.

Bardzo liczę na to, że aktywność sejmowa, która ma doprowadzić do refundacji in vitro, przebiegnie sprawnie, bo sama ustawa o refundacji to jest początek i przyjdzie czas na tematy trudniejsze. Podobnie było z programem przygotowywanym przez ministra Bartosza Arłukowicza przy premierze Donaldzie Tusku. Tam też pojawiły się problemy, czy finansowanie powinno być dla wszystkich, czy refinansowanie w zależności od pewnych uwarunkowań.

Gdy tamten program tworzyliśmy, towarzyszyło nam myślenie propaństwowe – zastanawialiśmy się, na co nas stać, wiedzieliśmy, że nie możemy wszystkim dać wszystkiego, zatem żeby państwo miało jak największą korzyść z wydawanych pieniędzy, powstały ograniczenia w dostępie do leczenia dla kobiet po 40. roku życia oraz tych z ograniczonymi szansami na skuteczne leczenie z powodu niskiego potencjału rozrodczego jajników. Wtedy, zresztą wzorem innych krajów europejskich, bardzo oszczędnie podchodziliśmy do finansowania in vitro, liczyliśmy koszty, obniżaliśmy wyceny, do których ośrodki musiały się dostosować. Obowiązywało zaciskanie pasa, żeby tylko zrealizować program.

Miarą sukcesu in vitro jest liczba dzieci, które dzięki tej metodzie przyszły na świat.
– Urodziło się 22 tys. dzieci, a jest to statystyka z ubiegłego roku, myślę że w sumie będzie około 30 tys. dzieci urodzonych dzięki programowi in vitro z lat 2013–2016. Jest to 10 proc. urodzeń w ciągu roku w Polsce, a więc ma pewien wymiar demograficzny. W analizach, które były wykonywane mniej więcej 10 lat temu przez demografów, dominowała opinia, że in vitro nie rozwiązuje problemów demograficznych. Ale dzisiaj 10 proc. wszystkich urodzeń, przy tej skali deficytu populacyjnego, który mamy, mówi o potencjale metody. I wszystkie te ciąże są chciane, nie ma przypadkowych. Są to najbardziej świadomi rodzice, bo są doświadczeni walką i mają świadomość wysiłku, kosztu i odpowiedzialności za dzieci.

Myślę, że podejście do in vitro powinno się zmienić i zamiast stygmatyzować, powinniśmy gloryfikować ludzi, którzy mają odwagę walczyć, mają siłę, samozaparcie i zdolności do takiej walki. Dzisiejszy świat mediów pokazuje zazwyczaj roześmianych, szczęśliwych młodych ludzi wiodących beztroskie życie, korzystających z dobrodziejstw postępu i dóbr materialnych. Natomiast ja codziennie podziwiam pacjentów, którzy opowiadają mi o swoich problemach rodzinnych i socjalnych. Dzisiaj przeprowadziłem bardzo szczerą rozmowę, która mnie trochę wybiła z przekonania, że in vitro scala związek wokół wspólnego celu. Pacjentka opowiedziała mi, że każde z małżonków przeżywa problem po swojemu, oczywiście ona ma nadzieję, że się uda, będą mieli dziecko i wszystko z powrotem się sklei, ale w tej chwili jest im bardzo ciężko. Zatem pozytywne dla związku jest rozwiązanie problemu, ale już sama droga dojścia do celu – nie. Cóż, to jest prawidłowość charakterystyczna dla całej medycyny, bo trudno powiedzieć, żeby każdy był szczęśliwy w trakcie leczenia, w sali operacyjnej czy wybudzeń. Jest zadowolony, dopiero jak wychodzi ze szpitala zdrowy – tak, wtedy perspektywa się zmienia.

Pojawił się bardzo ważny wątek. Mówiąc najprościej, sugerowałby pan: skupmy się na pomaganiu tym ludziom, którzy chcą mieć dzieci, a nie namawiajmy tych, którzy nie chcą mieć potomstwa, żeby je mieli.
– Tak, oczywiście. Po co mamy ingerować w czyjeś życie, przekonania, również etykę i moralność – jestem jak najdalej od tego. Uważam jednak, że uczciwość zobowiązuje, uczciwość nas, lekarzy, żeby poinformować o wszystkich metodach leczenia, a także o skutkach, również tych zdrowotnych niepłodności na przyszłość.

Niepłodność często zaczyna się w wieku 14–16 lat, w okresie dojrzałości płciowej. Kiedy zaczynają się pierwsze miesiączki, już wtedy pojawiają się pierwsze objawy sygnalizujące, że kiedyś może być problem. Ważne jest uświadamianie lekarzy o skali problemu. W tym kontekście dwa towarzystwa – medycyny rozrodu i embriologii oraz sekcja niepłodności polskiego towarzystwa ginekologicznego – mają swoją robotę do zrobienia i ją realizują. Natomiast apeluję do rodziców dziewczynek, które mają problemy, by nie leczyć ich domowymi sposobami, nie przykładać termoforu na brzuch, kiedy miesiączkowanie jest bolesne. Trzeba zastanowić się wtedy, czy to nie są pierwsze objawy na przykład endometriozy. Jak wiadomo, 75 proc. młodocianych dziewcząt ma początki endometriozy przy bolesnym miesiączkowaniu. Niby o tym wiemy, ale nic z tym specjalnie nie robimy, czekając, co będzie dalej. Myślę, że w dzisiejszych czasach bardziej należy zastanowić się nad postawą proaktywną, a nie tylko defensywną. Tymczasem, dopiero kiedy jest już problem, wchodzimy z leczeniem. Starajmy się wykorzystywać swoją wiedzę, żeby jak najbardziej zmniejszać skutki społeczne tych chorób.

Podkreśla pan dyscyplinę finansową, która towarzyszyła zespołowi tworzącemu zasady programu w czasach, gdy ministrem zdrowia był Bartosz Arłukowicz. Jakie były inne problemy?
– Z punktu widzenia leczenia niepłodności mieliśmy dwa główne problemy. Pierwszy dotyczył prawodawstwa, bowiem nie mieliśmy w Polsce prawa reprodukcyjnego i był olbrzymi opór ze strony wszystkich środowisk politycznych, sterowany oczywiście przez Kościół, żeby go w Polsce nie było. Po wejściu dyrektywy unijnej w 2004 został nałożony na nas obowiązek wprowadzenia prawa reprodukcyjnego. Analizowaliśmy tę sytuację, staraliśmy się jakoś dotrzeć do polityków z informacją na ten temat i z prośbą o wszczęcie działań. I akurat mi się udało dotrzeć do marszałek Małgorzaty Kidawy-Błońskiej, której uświadomiłem problem, bo tak naprawdę nikt nie był nim specjalnie zainteresowany. Płaciliśmy kary i wszystko było dobrze. Dopiero kiedy zainteresowała tematem polityków, w końcu udało się tę ustawę po wielu latach uchwalić. Jeśli chodzi o jakość, broni się ona do dzisiaj. Przede wszystkim wymogła na środowisku lekarskim dbałość o detal, o każdy etap leczenia, żeby zapewnić tą samą skuteczność jak ta, którą mamy w Europie. Mimo bardzo restrykcyjnego prawa.

Przygotował pan koncepcję tego programu i rozwiązania. A jak doszło do decyzji o realizacji?
– Jechałem na Mazury, w sobotę, na ryby. Zadzwonił do mnie minister Arłukowicz: „Wracaj do Warszawy, bo będzie omawiana kwestia tego projektu”. Zawróciłem samochód i z szefem resortu zdrowia polecieliśmy do premiera Donalda Tuska. Pamiętam, że był bardzo rzeczowy. Powiedział do mnie: „Ma pan 15 minut na przedstawienie projektu”.

Kiedy skończyłem, zadał mi kilkanaście niezwykle celnych pytań. Stwierdził potem, że potrzebuje pół godziny na zastanowienie. Gdy ten czas minął, oznajmił: „Zgoda, kolego, realizujemy ten projekt”.

Było coś niezwykłego w tym, jak to wszystko się odbyło, jak precyzyjnie premier ustalił, kogo problem dotyczy, ile to będzie kosztowało, jak to zrobić. I teraz mamy około 30 tysięcy dzieciaków. To pokazuje, jak niezwykle istotna jest sprawczość polityczna. Czy będziemy rozwiązywać rzeczywiste problemy ludzi, czy będziemy załatwiać partykularne interesy poszczególnych grup nacisku.

Jakie zmiany wprowadziłby pan dzisiaj w programie?
– Państwo nie jest potrzebne do regulacji. Zapotrzebowanie zawsze zostanie wypełnione możliwościami. W in vitro rynek prywatny pokazał swoją siłę, bo przecież w Polsce nie mamy tak naprawdę państwowych ośrodków, które dysponują tą technologią. Jeżeli nawet ktoś przyjmuje szyld ośrodka uniwersyteckiego, to i tak przeprowadza in vitro na zasadach komercyjnych. Jeżeli jest to ośrodek, który działa w ramach uniwersyteckiej działalności, to dlaczego pacjent płaci? Nie wprowadzajmy zatem fałszu. Jeżeli chodzi o możliwość dostępu do metod leczenia, potencjał rynku jest dwa razy większy niż potrzeby. Tutaj nie widziałbym problemu, jest on za to w tym, żeby metoda była dofinansowana. I pojawia się pytanie, w jakim stopniu, czy na takich zasadach jak to samorządy robiły, czyli dofinansowanie od dziesięciu do osiemdziesięciu procent. Pamiętajmy, jak były one szykanowane, jeżeli chodzi o finanse. Nie mogły same sobie poradzić z podstawowymi problemami, wydatkami na komunikację, żłobki, szkoły i tak dalej. Więc samorządy wyskrobały jakiekolwiek środki, bardziej żeby zamanifestować swoją postawę wobec in vitro, niż rzeczywiście rozwiązać problem. Ale dzięki temu temat w ogóle się utrzymał na wokandzie i dzisiaj z nich możemy brać przykład. Ale co innego samorząd z ograniczonymi środkami, a co innego państwo. Jakie państwo ma zasoby, które można zmarnować, dopiero teraz widzimy. Media ujawniają przykład za przykładem. Pytanie brzmi, czy rzeczywiście jesteśmy tak biednym krajem, że musimy ograniczać dostęp do in vitro. Przecież mamy nóż na gardle, jeżeli chodzi o demografię. Zastanawiam się co będzie za dwadzieścia lat, kto będzie pracował na emerytów i rencistów, jeśli nasza populacja zmniejsza się bez przerwy. I dlatego, jak się wydaje – w Polsce szczególnie – leczenie niepłodności ma również wymiar prodemograficzny.

Generalnie co do finansowania i zasad in vitro mamy dwa skrajne stanowiska i całą plejadę, cały wachlarz stanowisk pośrodku. Możemy przyjąć stanowisko, które funkcjonuje w Izraelu, że każde dziecko jest zyskiem dla państwa, więc każdy, kto tylko chce, otrzymuje dofinansowanie w stu procentach. Masz sześcioro dzieci, a chcesz mieć więcej – będziemy płacili za każdą procedurę, miej tylko dzieci, które chcesz wychować. To jest świadomość obowiązująca w kraju, który ma problem demograficzny, który chce się rozwijać i wzmacniać. I mamy inne państwa, które są, jeszcze niżej w rankingu dostępności in vitro, bo my jesteśmy na trzecim miejscu od końca.

Jeżeli jednak chodzi o wskaźniki demograficzne, to jesteśmy na szarym końcu Europy.
– I dlatego jest kwestią odpowiedzialności politycznej, czy będziemy ograniczać dostęp, czy też nie. To jest pytanie, które wymaga bardzo głębokiej, rzeczowej dyskusji, bo musi być jakaś racjonalność w wydawaniu środków publicznych. Kwestia, na jakim poziomie ustawić granicę? Ostatnio słyszałem wypowiedź Bartosza Arłukowicza, że dla kobiety byłyby to czterdzieści dwa lata. Ok, czterdzieści dwa lata jest równie dobre jak czterdzieści, równie dobre jak trzydzieści pięć, a może czterdzieści pięć.

A co mówi lekarz? Jaką pan postawiłby granicę?
– Patrzę głównie na biologię i medycynę. Dla mnie nie kalendarz byłby najważniejszy. Widzę nieraz pacjentki, które mają trzydzieści pięć lat i porównuję je z biologią pacjentek, które mają czterdzieści pięć lat. Zastanawiam się wtedy, która jest bardziej płodna. Z drugiej strony stoją wyzwania etyczno-moralne, pojawia się pytanie, czy babcie powinny prowadzić swoje dzieci do pierwszej komunii.

Bariera jest dosyć płynna i jest uzależniona od biologii pojedynczego człowieka. Reasumując, myślę, że najważniejsza jest chęć posiadania dziecka i możliwości biologiczne kobiety. Dla państwa taka sytuacja jest zyskiem i inwestycją w przyszłość. Jeżeli lekarz mówi, że to jest możliwe, inwestujmy w to. Jeżeli powie, że to jest nieracjonalne, nie finansujmy.

Czyli indywidualna ocena, a nie stawianie barier takich samych dla wszystkich.
– Zalecałbym indywidualne podejście po ustaleniu pewnych kryteriów. Na przykład badanie AMH, czyli ocena rezerwy jajnikowej. W programie ministerialnym granicą dostępu było stężenie 0,7 ng/ml dla tego hormonu, który wyznacza akceptowany potencjał rozwojowy. Być może ta wartość jest zawyżona, bo w mojej klinice leczymy skutecznie pacjentki z 0,2–0,3, więc być może to jest za bardzo restrykcyjny poziom, może należałoby obniżyć tę wartość. Wiek mieliśmy ograniczony programem ministerialnym do czterdziestego roku życia, być może powinny to być czterdzieści dwa albo czterdzieści trzy lata, a być może w ogóle kryterium wieku z powodu zasady równego dostępu nie powinno być brane pod uwagę. Tylko szansa na skuteczne leczenie. Wtedy wystarczyłoby samo badanie AMH. A może należałoby pójść drogą otwartą, tak jak to zrobili w Izraelu, i powiedzieć: walczymy o każde dziecko, walczymy o każdego obywatela. Nie wiem, to musiałoby się wykluć w trakcie rzeczowej rozmowy parlamentarnej.

Przypominam sobie czasy przekonywania do ustawy rozrodczej, gdy rozmawiałem i z politykami lewicy, i prawicy, a nawet Platformy Obywatelskiej, bo nie było tam stuprocentowego poparcia. Trzeba było ich przekonywać, jednak mimo całej zadymy, którą Kościół robił, te rozmowy były w miarę merytoryczne, dla tych, którzy chcieli rozmawiać. Pamiętam, że gdy przygotowałem wystąpienie popularnonaukowe dla posłów, żeby zrozumieli, co to jest in vitro, całe Prawo i Sprawiedliwość wyszło z sali przed wykładem. Podczas niego nie było ani jednego członka PiS. Wszyscy inni byli, zaciekawieni, jak wygląda rozwój człowieka, ten najwcześniejszy, jak wygląda rozwój zarodka, implantacja, zapłodnienie. Tylko posłowie PiS wiedzieli wszystko.

Prof. Waldemar Kuczyński jest jednym z najbardziej doświadczonych w Polsce lekarzy zajmujących się leczeniem niepłodności. Był w zespole, który w 1987 roku doprowadził do narodzin pierwszego w Polsce dziecka z in vitro. Od 35 lat prowadzi prywatny ośrodek Centrum Leczenia Niepłodności Kriobank. Przez wiele lat był ministerialnym ekspertem w zakresie leczenia niepłodności technikami wspomaganego rozrodu, krioprezerwacji tkanek i narządów, pracując na rzecz wprowadzenia prawa reprodukcyjnego w Polsce. W wyniku tych działań powstała ustawa reprodukcyjna wprowadzona w życie w 2015 roku po niemal 14 latach starań. Aktywnie uczestniczył w pracach nad wprowadzeniem systemu refundacji leczenia niepłodności metodą in vitro oraz refundacji kosztów leków. Zaowocowało to wprowadzeniem w 2013 roku rządowego programu, a w 2014 refundacją leków.