Samodzielność zawodowa położnych

W Polsce położne mogą świadczyć samodzielną opiekę nad kobietą w fizjologicznej ciąży oraz podczas fizjologicznego porodu i połogu, przepisywać niektóre leki i wykonywać badania USG. – Prawo daje możliwość takiego działania, ale w systemie opieki zdrowotnej tego się nie dostrzega, nie respektuje i nie wykorzystuje – mówi dr Grażyna Bączek, kierownik Zakładu Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej WUM.

W ciągu ostatnich lat zawód położnej zyskuje renomę, także dlatego, że zmienił się system nauczania położnych. Co daje kształcenie uniwersyteckie?
– Do 2000 r. kształcenie położnych w Polsce odbywało się w pomaturalnym 2,5-letnim studium medycznym. Potem w związku z wejściem naszego kraju do UE trzeba było dostosować ścieżki kształcenia do standardów unijnych. I wówczas kształcenie położnych przeszło na poziom uniwersytecki w trybie trzyletnich studiów pierwszego stopnia, czyli licencjackich oraz dwuletnich studiów drugiego stopnia, czyli magisterskich. W efekcie zmieniła się ranga zawodu położnej. Na jednym uniwersytecie uczą się lekarze, farmaceuci, położne, pielęgniarki, ratownicy medyczni, fizjoterapeuci itd. Każdy odpowiada na inne potrzeby pacjenta. Warto jeszcze podkreślić, że na swojej ścieżce kształcenia położne mają też studia doktoranckie oraz przewody habilitacyjne. Mamy w swoim gronie dużą grupę położnych z habilitacją, położnych z tytułem profesora uczelni – choć nie na WUM – i jedną położną z tytułem profesora.

Po studiach położna rozpoczyna pracę w zawodzie, który staje się coraz bardziej samodzielny – co to oznacza?
– Samodzielność położnych istniała właściwie od początku. Weźmy dwie ustawy z 1840 i z 1906 roku. W jednej i drugiej został dokładnie opisany zarówno sam zawód, jak i kryteria, które muszą być spełnione, żeby można było go wykonywać. W tamtych latach położna często była jedynym medykiem na prowincji. To u niej szukano pomocy, gdy zbliżał się poród, a także w każdej sprawie związanej ze zdrowiem. Dziś samodzielność jest określona w ustawie o zawodzie pielęgniarki i położnej. Położna może realizować opiekę nad kobietą ciężarną, rodzącą, położnicą i noworodkiem, a także nad kobietą chorą ginekologicznie i w okresie senioralnym oraz dziewczynką w okresie dojrzewania – edukacja i opieka w zakresie zdrowia prokreacyjnego. Trzeba podkreślić, że nasza samodzielność dotyczy opieki nad kobietą, która jest w pełni zdrowa. Gdy obserwujemy nieprawidłowości, pracujemy w zespole z lekarzem.

Ciąża to nie choroba, czy zatem prowadzenie fizjologicznej ciąży należy do położnej?
– Tak jest to zapisane w ustawie o zawodzie. Mamy również „Standard organizacyjny opieki okołoporodowej” w randze rozporządzenia ministra zdrowia i w tym dokumencie położna jest wymieniona jako jedna z osób, które mogą świadczyć samodzielną opiekę nad kobietą w fizjologicznej ciąży oraz podczas fizjologicznego porodu i połogu. Oznacza to, że może m.in. rozpoznawać ciążę, monitorować ją, wykonywać badania USG, edukować kobiety, przepisywać pewne leki. Niestety te kompetencje nie są jeszcze w pełni rozpoznane i wykorzystane przez system opieki zdrowotnej, a przez to niedostępne dla pacjentek.

W Polsce, gdy kobieta zachodzi w ciążę, idzie do ginekologa. Dlaczego nie do położnej?
– Według mnie przyczyn takiego stanu rzeczy jest kilka. Jednak najważniejsza z nich to kwestia dostępności takiego świadczenia zdrowotnego. Prowadzenie ciąży przez położną jest w polskim systemie opieki zdrowotnej usługą trudno dostępną, a nawet niedostępną. Co prawda od kilku lat mamy w systemie takie świadczenie, ale tylko w podstawowej opiece zdrowotnej. Praktyka wskazuje, że kobiety wolą prowadzić swoje ciąże w innych ośrodkach – ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, przychodniach przyszpitalnych, prywatnych gabinetach, czyli poza refundacją – ale nie w POZ.

Prowadzenie ciąży powinno być związane nie z konkretnym miejscem w systemie i formą praktyki zawodowej, ale w ogóle z zawodem i kompetencjami położnej.

Organizacja opieki zdrowotnej powinna być skoncentrowana na pacjencie – jego oczekiwaniach i preferencjach. Według takiego podejścia do opieki kobieta, która zachodzi w ciążę, ale i ta, która planuje ciążę, powinna mieć wybór w ramach opieki refundowanej – może powiedzieć: „chcę prowadzić ciążę u lekarza” lub „chcę prowadzić ciążę u położnej”. Marzy mi się w systemie wybór takich dwóch opcji. Po wyborze jednej z nich kobieta zapoznaje się z kryteriami, zasadami i przebiegiem opieki u jednego z dwóch profesjonalistów. Podejmuje decyzję, którą może również zmienić – lub musi w sytuacji komplikacji, które wymagają opieki lekarskiej. Myślę, że taka opcja jest nieunikniona z wielu względów i w niedalekiej przyszłości stanie się realna.

A jak to wygląda w innych krajach?
– We Francji, w której wielokrotnie odbywałam wizyty na uniwersytetach kształcących położne, w ramach programu Erasmus+, oprócz prowadzenia zajęć dla francuskich studentów położnictwa, miałam możliwość obserwować i uczestniczyć w różnych formach praktyki zawodowej. Tam, gdy kobieta zachodzi w ciążę, może pójść albo do lekarza ogólnego, albo do ginekologa, albo do położnej. I około 50 proc. Francuzek wybiera właśnie tę trzecią możliwość. Trzeba też przyznać, że francuskie położne mają dużo większą samodzielność. Już od wielu lat przepisują niektóre leki – w tym antybiotyki po wykonaniu antybiogramu – i wykonują USG – w Polsce teoretycznie możemy wykonywać USG, bo uzyskujemy takie kompetencje w toku kształcenia na studiach drugiego stopnia, ale system nam jeszcze tego nie umożliwia. W Skandynawii samodzielność położnej jest jeszcze mocniej zaznaczona. Położne są tam bardzo silną grupą zawodową i bardzo mocno zintegrowaną z systemem opieki zdrowotnej. To głównie do nich trafiają kobiety ciężarne.

Czy silna pozycja położnych może wiązać się z tym, że w Skandynawii jest dużo porodów domowych?
– Po części tak, choć ta samodzielność jest ugruntowana przez wieloletnie funkcjonowanie w systemie. Rzeczywiście jest tam dużo porodów domowych podobnie jak w Holandii. Trzeba jednak pamiętać, że ich popularność jest też uwarunkowana kulturowo. Tamtejsze systemy opieki zdrowotnej dostosowały się do tej procedury i traktują ją jako jedną z możliwych form opieki. Opieki, która opiera się na stosowaniu określonych kryteriów kwalifikacji do porodu, nadzoru i przestrzegania określonych prawem procedur. Tylko wtedy taki poród jest bezpieczny. Nie można zapomnieć o tym, że w domu może urodzić tylko zdrowa kobieta bez żadnego czynnika ryzyka.

W Polsce też, choć rzadko, odbywają się porody domowe.
– Nie jest to znacząca liczba i zawsze decyzję podejmuje kobieta. Różne są motywy takiego wyboru – pragnienie odbycia porodu w domowych, intymnych warunkach, trudne doświadczenia z poprzednich porodów lub niechęć do środowiska szpitalnego i zasad w nim panujących. Porody domowe są możliwe tylko w ramach usługi prywatnej. Kobieta w ciąży podpisuje z położną umowę na takie świadczenie i musi za nią zapłacić. Przyjęcie porodu w domu przez profesjonalistę-medyka, którym jest położna, nie jest refundowane przez system opieki zdrowotnej. Oczywiście procedura kwalifikacji do takiego porodu i zasady opieki są ściśle określone w standardzie opieki, bazującym na międzynarodowych dokumentach regulujących tę formę opieki okołoporodowej.

A czym są domy narodzin?
– Dom narodzin to alternatywa dla kobiet, które pragną naturalnego i niezmedykalizowanego porodu, ale ich poczucie bezpieczeństwa zapewnia wyłącznie bezpośrednia dostępność procedur szpitalnych. Istnieją dwa rodzaje domów narodzin. Wolno stojące – dość popularne w krajach zachodnich – oraz przyszpitalne, a właściwe wewnątrzszpitalne. Przykładem tego drugiego jest Dom Narodzin w Szpitalu św. Zofii, w którym również pracuję.

Jest to wydzielona przestrzeń w organizacji szpitala zarządzana przez położną i prowadzona przez położne. Mamy tam trzy pokoje, które są zaaranżowane jako pokoje domowe. Jest oczywiście cały potrzebny sprzęt medyczny, ale dobrze schowany, żeby stworzyć przyjazną atmosferę i zniwelować stres. Odbywające się tam porody przebiegają w swoim naturalnym rytmie, bez zbędnej medykalizacji, ale pod czujnym okiem doświadczonej położnej, która monitoruje ich przebieg zgodnie ze sztuką położniczą i standardami opieki. Gdy pojawiają się nieprawidłowości, wzywany jest lekarz i wspólnie podejmują decyzję o dalszym postępowaniu. Kobieta, która w trakcie porodu oceni, że chciałaby jednak mieć znieczulenie, w każdej chwili może przejść na blok porodowy i tam kontynuować poród z wykorzystaniem dostępnych środków. Zatem z jednej strony mamy zapewnione domowe warunki – intymność i ciszę, a z drugiej bezpieczeństwo – wystarczy kilka minut i pacjentka może znaleźć się na bloku operacyjnym. Do porodu w domu narodzin mogą być zakwalifikowane wyłącznie kobiety z niskim czynnikiem ryzyka. Jego ocena odbywa się w ramach wizyt kwalifikacyjnych realizowanych również przez położne. Porody w domu narodzin stanowią ok. 8 proc. wszystkich porodów drogami natury. Oczywiście całość opieki jest w ramach kontraktu z NFZ.

Mówimy o porodach fizjologicznych, których teoretycznie powinno być najwięcej, tymczasem, gdy spojrzymy na statystyki, w Polsce w 2021 r. mieliśmy 40 proc. ciąż rozwiązywanych przez cięcie cesarskie.
– W Polsce, tak jak w większości krajów, mamy trójstopniowy system opieki perinatalnej. Szpitale pierwszego stopnia są przeznaczone dla kobiet ciężarnych z niskim czynnikiem ryzyka. Do szpitali drugiego stopnia kierowane są pacjentki ze średnim czynnikiem ryzyka. Pacjentki, u których zdiagnozowano najwyższy czynnik ryzyka, są kierowane do szpitala trzeciego stopnia. Oczywiście kobiety w ciąży fizjologicznej mogą zgłosić się do każdego z nich i rodzić w wybranej przez siebie placówce. Analizując jednak obraz kliniczny pacjentek poszczególnych szpitali, można wywnioskować, że najwyższy odsetek cięć cesarskich powinniśmy uzyskać w szpitalu trzeciego stopnia.

Tam, gdzie przyjmuje się najtrudniejsze przypadki?
– Tak. Tam, gdzie istnieje koniczność stosowania specjalistycznych procedur, gdzie wymagany jest specjalistyczny sprzęt dla matki i noworodka, gdzie przyjmowane są kobiety w stanach zagrażających ich zdrowiu i zdrowiu ich dzieci. Uzasadniony więc byłby wysoki odsetek cięć cesarskich. Rzeczywistość odbiega jednak od racjonalnych przewidywań. Najwyższe odsetki cięć cesarskich obserwujemy w szpitalach pierwszego stopnia o małym wskaźniku urodzeń. W szpitalach, w których z definicji powinny rodzić zdrowe kobiety, bez czynników ryzyka, zdrowe donoszone dzieci, obserwujemy 60–70 proc. cięć cesarskich.

Dlaczego tak się dzieje?
– Wiele środowisk zastanawia się nad tym zagadnieniem, sama uczestniczyłam w wielu debatach na ten temat. Kilka lat temu zjawisko było nawet przedmiotem zainteresowania Najwyższej Izby Kontroli. Problem jest również przedmiotem analizy rządowego projektu Strategia Demograficzna 2040. W moim przekonaniu uzyskanie niższego odsetka cięć cesarskich w Polsce wymaga odpowiedzialnych, zintegrowanych i odważnych decyzji w obszarze medycznym – zarówno nauki, jak i kształcenia – edukacyjnym, prawnym, ekonomicznym i politycznym. Te niepokojące dane są wypadkową wielu zjawisk – praktyki medycznej, praktyki prawniczej, dostępności kobiet do rzetelnej edukacji zdrowotnej czy wreszcie podziału i podległości administracyjnej szpitali i oddziałów położniczych w Polsce. Warto dostrzec, że najmniejszy odsetek cięć cesarskich jest we wspomnianej Skandynawii. Dlaczego? Czy dlatego, że tam położne prowadzą ciążę? A może dlatego, że realizowana jest skuteczna edukacja prenatalna? A położne mają czas – w ramach refundacji – aby przeprowadzić kilka lub kilkanaście godzinnych wizyt, wytłumaczyć, jak wygląda poród fizjologiczny, rozwiać wszelkie obawy swoich pacjentek? A może mocna pozycja położnej zintegrowana z systemem opieki zdrowotnej przyczynia się w jakiś sposób do takiego stanu?

W Szpitalu św. Zofii, w którym pani pracuje, i który ściśle współpracuje z WUM, wprowadzony został model opieki koordynowanej przez położną. Co to znaczy?
– W praktyce projekt polega na tym, że położna przyjmuje kobietę z noworodkiem na oddział, ocenia ich stan zdrowia, monitoruje w trakcie pobytu wszystkie parametry, realizuje zlecenia, edukuje pacjentkę i pomaga w rozwiązywaniu bieżących problemów. W razie potrzeby zleca również niezbędne badania, niektóre leki lub konsultacje. Ostatecznie położna planuje wypis pacjentki, przygotowuje części składowe wypisu oraz przygotowuje pacjentkę do wyjścia do domu. Jeżeli w trakcie pobytu zauważy nieprawidłowości, prosi lekarza o konsultację. Jeśli jednak stan pacjentki jest prawidłowy, nie ma potrzeby włączać lekarza w ten proces.

Projekt jest w trakcie realizacji, ewoluuje, doskonalimy go. Na początku w zakres opieki położnej wchodziły pacjentki wyłącznie po porodach drogami natury. Nasze doświadczenia pozwoliły nam rozszerzyć opiekę na grupę pacjentek po planowych, niepowikłanych cięciach cesarskich.

Kluczem do sukcesu jest przede wszystkim współpraca na linii lekarz–położna. Liderkami w projekcie są młode położne – magistrowie ze specjalizacją, z tytułem EMBA. Wraz z lekarzami rezydentami budują prawdziwy zespół terapeutyczny.

Mówimy o coraz większej samodzielności położnych. Jak pani sądzi, czy położne w Polsce będą miały tak mocną pozycję w systemie opieki zdrowotnej jak np. w Skandynawii, ile jeszcze czasu na to potrzeba?
– Jestem przekonana, że tak. Położne w Polsce będą opiekować się samodzielnie i kompleksowo kobietami w ciąży fizjologicznej w ramach ubezpieczenia, w różnych formach praktyki zawodowej. Jesteśmy w procesie, który do tego doprowadzi. To jest kwestia kilku lat. Widzę potencjał polskich położnych, ich zaangażowanie i nieustanną gotowość do doskonalenia zawodowego. Widzę potencjał i energię naszych studentek i absolwentek, tego nie da się zatrzymać. One to zdobędą. Widzę też z takiego rozwiązania olbrzymie korzyści dla kobiet, dla promocji zdrowia prokreacyjnego i dla systemu opieki zdrowotnej – również w warstwie ekonomicznej.

Dr Grażyna Bączek to kierownik Zakładu Dydaktyki Ginekologiczno-Położniczej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i dyrektor do spraw położnych i pielęgniarek w Szpitalu św. Zofii w Warszawie.

Materiał w „Menedżerze Zdrowia” opublikowano za zgodą i dzięki uprzejmości Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – pierwotnie udostępniono go na stronie internetowej: www.wum.edu.pl/node/17615.

Rozmawiała Iwona Kołakowska z Biura Komunikacji i Promocji WUM.

Przeczytaj także: „Rozwijamy medycynę regeneracyjną na WUM”.