Zalecenia RCOG dotyczące opieki nad kobietami w ciąży chorymi na otyłość

Problem otyłości coraz częściej dotyczy osób młodych, w tym kobiet będących w wieku reprodukcyjnym. Jak powinna zatem wyglądać opieka nad pacjentką w ciąży z BMI powyżej 30 kg/m2? Z pomocą przychodzą wytyczne Royal College of Obstetricans & Gynecologists.

Nadmierna masa ciała to epidemia współczesności, zbierająca co roku żniwo zwłaszcza w kontekście chorób sercowo-naczyniowych i nowotworowych. Problem otyłości coraz częściej dotyczy osób młodych, w tym kobiet będących w wieku reprodukcyjnym. Dane literaturowe pokazują, że zachodzenie w ciążę przez kobiety otyłe jest ryzykowne. Wykazano na przykład, że wzrost BMI o 5 kg/m2 podnosi względne ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego o około 24%, a aż 11% wszystkich zgonów noworodków stanowi konsekwencję nadmiernej masy ciała i otyłości u matek. Ponadto w większości randomizowanych badań interwencje żywieniowe i modyfikacja stylu życia nie spowodowały klinicznie istotnego zmniejszenia częstości występowania cukrzycy ciążowej i makrosomii płodowej. Jak powinna zatem wyglądać opieka nad otyłą kobietą będącą w ciąży? Z pomocą przychodzą wytyczne Royal College of Obstetricans & Gynecologists.

Eksperci RCOG podają, że otyłe kobiety pragnące posiadać potomstwo powinny zostać poinformowane podczas wizyty przedkoncepcyjnej o ryzyku wystąpienia powikłań położniczych, jakie niesie za sobą nadmierna masa ciała; ponadto powinno się zapewnić pacjentkom możliwość optymalizacji masy ciała przed zajściem w ciążę, a także mierzyć regularnie masę ciała i BMI, by zachęcić do jej redukcji. Należy poinformować kobiety, że utrata masy ciała między ciążami zmniejsza ryzyko poronień, powikłań nadciśnieniowych i makrosomii płodu, a także zwiększa szanse na udany poród siłami natury po poprzednim cięciu cesarskim.

Kobiety z BMI co najmniej 30 kg/m2 powinny zostać poinformowane o konieczności przyjmowania kwasu foliowego w dawce 5mg co najmniej miesiąc przed koncepcją i kontynuować takie postępowanie przez pierwszy trymestr ciąży. RCOG podaje, że kwestia suplementacji witaminy D w tej grupie kobiet pozostaje niejasna i wymaga dalszych badań.

Brakuje konsensusu w sprawie optymalnego przyrostu masy ciała w czasie ciąży u kobiet otyłych. Eksperci podają, że do czasu pojawienia się dalszych dowodów skupienie się na zdrowej diecie może być bardziej odpowiednie niż określone cele dotyczące przyrostu masy ciała. Porady dietetyczne odpowiednio przeszkolonego specjalisty powinny być udzielane na wczesnym etapie ciąży, jeśli to możliwe zgodnie z wytycznymi NICE. Leki wspomagające redukcję masy ciała nie są rekomendowane.

Wszystkie kobiety w ciąży, u których BMI wynosi ponad 30 kg/m2 powinny zostać przebadane pod kątem występowania cukrzycy ciążowej, zgodnie z wytycznymi NICE. Pacjentki z co najmniej II stopniem otyłości charakteryzują się istotnie zwiększonym ryzykiem wystąpienia stanu przedrzucawkowego w porównaniu do kobiet z masą ciała w normie. Kobiety z więcej niż jednym umiarkowanym czynnikiem ryzyka (BMI > 35 kg/m2, pierwsza ciąża, wiek matki powyżej 40 lat, obciążony wywiad rodzinny, ciąża mnoga) mogą odnieść korzyść z codziennego przyjmowania 150 mg aspiryny od 12. tygodnia ciąży aż do porodu.

W sprawowaniu opieki nad omawianą grupą pacjentek należy pamiętać także o zwiększonym ryzyku wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Ocena ryzyka powinna być indywidualnie omawiana, oceniana i dokumentowana podczas pierwszej wizyty przedporodowej, w czasie ciąży (jeśli zostanie przyjęta lub wystąpią u niej problemy współistniejące), przed porodem i po porodzie.

Kobiety otyłe są bardziej narażone na wystąpienie problemów ze zdrowiem psychicznym i dlatego powinny być badane przesiewowo pod tym kątem w czasie ciąży. Nie ma jednak wystarczających dowodów, aby zalecić konkretną interwencję w stylu życia w celu zapobiegania wystąpieniu depresji i lęku w tej grupie pacjentek.
Wszystkim kobietom należy zaproponować badanie przedporodowe w celu wykrycia anomalii chromosomowych. Należy jednak poinformować, że niektóre formy badań przesiewowych w kierunku anomalii chromosomalnych są nieznaczne mniej skuteczne przy podwyższonym BMI. RCOG podaje, że należy rozważyć wykonanie ultrasonografii przezpochwowej w celu oceny przezierności fałdu karkowego (nuchal translucency, NT), jeżeli występują problemy z oceną tego ważnego parametru w ultrasonografii przezbrzusznej.

Zgodnie z wcześniejszymi zaleceniami RCOG seryjny pomiar wysokości dna macicy powinien być prowadzony na każdej wizycie przedporodowej od 24. tygodnia ciąży, ponieważ poprawia to przewidywanie wystąpienia niskiej masy urodzeniowej noworodka. U kobiet z BMI większym niż 35 kg/m2 częściej dochodzi do niedokładnych pomiarów i należy je skierować do seryjnej oceny wielkości płodu za pomocą badania ultrasonograficznego. Jeżeli badanie palpacyjne jest technicznie trudne lub niemożliwe do przeprowadzenia, to ultrasonografię można uznać za metodę alternatywną.

Eksperci zalecają aktywne postępowanie w trzecim etapie porodu w celu zmniejszenia ryzyka krwotoku poporodowego. Ponadto podają, że indukcja porodu może zmniejszyć ryzyko konieczności przeprowadzenia cięcia cesarskiego bez zwiększania ryzyka powikłań okołoporodowych, jednak decyzję o takim postępowaniu należy omówić z każdą kobietą indywidualnie. Decyzję o wykonaniu cięcia cesarskiego powinno podejmować się w oparciu o podejście multidyscyplinarne, biorąc pod uwagę choroby współistniejące i powikłania przedporodowe.

Kobiety z otyłością co najmniej stopnia I, poddawane cięciu cesarskiemu, są narażone na zwiększone ryzyko infekcji rany pooperacyjnej i z tego powodu powinny otrzymywać profilaktyczną antybiotykoterapię w czasie operacji. U kobiety po cięciu cesarskim z grubością tkanki podskórnej większą niż 2 cm każdorazowo powinno się zszywać, oprócz skóry i powłok, także tkankę podskórną. Brakuje dowodów dobrej jakości zalecających rutynowe stosowanie drenów oraz opatrunków podciśnieniowych.

Z racji coraz częściej wykonywanych operacji bariatrycznych eksperci RCOG podali także zalecenia dotyczące zachodzenia w ciążę w tej grupie kobiet. Zalecany jest minimalny czas oczekiwania od 12 do 18 miesięcy między zabiegiem a koncepcją; jest to spowodowane koniecznością stabilizacji masy ciała i umożliwienia prawidłowej identyfikacji i leczenia wszelkich możliwych niedoborów żywieniowych, które mogą nie być widoczne w pierwszych miesiącach po leczeniu bariatrycznym. W omawianej grupie pacjentek każda ciąża jest ciążą wysokiego ryzyka - wymagają one nadzoru żywieniowego oraz wykonywania badań przesiewiowych w celu wczesnej identyfikacji niedoborów.

Kompletne wytyczne, z podaniem odnośników do konkretnych badań stanowiących podstawę ustaleń, są dostępne pod linkiem: https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.1111/1471-0528.15386