Zamiast cytologii badania HPV HR w programie przesiewowym raka szyjki macicy

– Skuteczność badań HPV HR w wykrywaniu zaawansowanych stanów przedrakowych szyjki macicy okazała się o wiele wyższa niż cytologii. Docelowo proponujemy ich wprowadzenie dla wszystkich kobiet w wieku od 30 do 64 lat – mówi prof. Andrzej Nowakowski.

Prof. dr hab. n. med. Andrzej Nowakowski jest kierownikiem Poradni Profilaktyki Raka Szyjki Macicy w Zakładzie Profilaktyki Nowotworów NIO-PIB w Warszawie oraz kierownikiem Centralnego Ośrodka Koordynującego Program Profilaktyki Raka Szyjki Macicy.

Dobiegł końca program pilotażowy profilaktyki raka szyjki macicy polegający na wykonywaniu przesiewowych badań z użyciem testu HPV HR i ewentualnej weryfikacji kolposkopowo-cytologicznej w przypadku wyników nieprawidłowych. Czy możemy już mówić o jego rezultatach?
– Pilotaż był skierowany do kobiet w wieku od 30 do 59 lat i wzięło w nim udział ponad 34 tysiące kobiet na terenie całej Polski w 7 konsorcjach współpracujących z Narodowym Instytutem Onkologii w Warszawie.

Na jednej z konferencji naukowych prezentowane były bardzo wstępne wyniki pilotażu, uzyskane po włączeniu do badania ok. 15 proc. z zaplanowanej grupy kobiet. Chodziło głównie o sprawdzenie bezpieczeństwa osób biorących udział w pilotażu. Przypomnijmy, że porównujemy skuteczność standardowego badania, dostępnego i stosowanego w Polsce i na całym świecie od wielu lat czyli cytologii do badań molekularnych HPV HR, które w Polsce na skalę masową nie były nigdy stosowane w programie profilaktyki raka szyjki macicy. Te wstępne wyniki wykazały, że kobiety w ramieniu badanym były bezpieczne, gdyż skuteczność badań HPV HR w wykrywaniu zaawansowanych stanów przedrakowych szyjki macicy okazała się o wiele wyższa niż cytologii.

Należy jednak stwierdzić, iż odsetek dodatnich wyników był także wyższy i więcej kobiet wymagało diagnostyki kolposkopowej. Wyższa była także częstość wykrywania zmian o charakterze LSIL CIN1, które najczęściej wskazują na przemijające zakażenia, i których tak naprawdę nie chcemy wykrywać w programie profilaktyki. Te wyniki wymagają potwierdzenia w ostatecznym raporcie, który przygotowujemy, i mam nadzieję, że będzie on gotowy do końca roku.

Eksperci postulują, żeby testy HPV HR stały się podstawą badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy. Jakie argumenty za tym przemawiają?
– Stanowią one już podstawowe badanie przesiewowe w wielu programach profilaktyki raka szyjki macicy na świecie. Ich ogromną zaletą w stosunku do cytologii jest bardzo wysoka czułość, przekraczająca nawet 95 proc., co rzadko zdarza się w onkologicznych programach badań przesiewowych.

Co mówią na ten temat europejskie wytyczne?
– Europejskie wytyczne autorstwa Marca Arbyna i współpracowników mówią o przewadze badań molekularnych HPV HR nad cytologią jako pierwszorzędowego testu przesiewowego w programach profilaktyki raka szyjki macicy. Wskazują także, że decyzja o zamianie cytologii na badania HPV HR powinna być podjęta indywiudalnie na podstawie analiz w każdym z krajów. Nie zalecają natomiast kotestu, czyli połączenia cytologii z badaniem HPV DNA ze względu na dużo wyższe koszty, nieistotnie wyższą czułość i niższą swoistość, której skutkiem jest dużo wyższy odsetek skierowań na dalszą diagnostykę.

Co pokazują doświadczenia krajów, w których takie badania profilaktyczne są prowadzone?
– W pierwszym okresie odsetki wyników dodatnich są znacznie wyższe niż w przypadku cytologii, co jest związane z wyższą czułością tej technologii, i więcej kobiet wymaga dalszej diagnostyki. W kolejnych rundach odsetki te spadają do poziomu obserwowanego dla cytologii. Kobiety z ujemnym testem HPV HR mają wielokrotnie niższe ryzyko diagnozy raka szyjki macicy w ciągu interwału między badaniami niż w przypadku cytologii, która dużo częściej jest fałszywie ujemna. Tzw. wysoka wartość predykcyjna wyniku ujemnego pozwoliła także na wydłużenie interwału między badaniami, najczęściej z trzech do pięciu lat.

Czy włączenie badania HPV HR do programów profilaktycznych w Polsce jest realne?
– Jestem przekonany, że tak. Jest to zapisane w Narodowej Strategii Onkologicznej na rok 2024. Sam zapis jednak nie wystarczy. Całkowita zmiana programu profilaktyki wymaga ogromnego nakładu pracy, począwszy od przygotowania opisu jego nowej formuły, co zostało już zrealizowane przez kierowany przeze mnie Zespół w Centralnym Ośrodku Koordynującym. Przede wszystkim należy przygotować akty legislacyjne i dokonać bardzo znacznej modyfikacji lub zmiany systemu informatycznego do zarządzania programem profilaktyki raka szyjki macicy.

Do jakiej grupy kobiet będzie skierowany ten nowy program profilaktyczny, jeśli powstanie?
– Na podstawie wytycznych europejskich w pilotażu przyjęliśmy dolną granicę wieku na poziomie 30. roku życia. Docelowo proponujemy wprowadzenie badań HPV HR dla kobiet w wieku od 30 do 64 lat. U kobiet w wieku 25–29 lat zgodnie z zaleceniami europejskimi i częścią zaleceń amerykańskich proponujemy pozostawienie cytologii na podłożu płynnym jako badania podstawowego. W młodych grupach wiekowych swoistość technologii HPV HR jest niższa ze względu na bardzo dużą częstość przemijających z wiekiem zakażeń. Skutkuje to niepotrzebną diagnostyką, obciążeniem psychologicznym i finansowym dla systemu.

Jakie jest powstępowanie w przypadku pozytywnego wyniku testu?
– W przypadku dodatniego wyniku testu HPV HR wykonuje się ocenę rozmazu cytologicznego uzyskanego z podłoża, które jest przechowywane w lodówce, nie ma więc potrzeby wzywania pacjentki na kolejne badanie. Dalsze postępowanie zależy od różnych kombinacji wyników HPV HR i cytologii. Algorytmy postępowania mogą być dość skomplikowane, ale przygotowaliśmy je, opierając się na zaleceniach światowych i wynikach wcześniejszych badań. Obejmują one całą ścieżkę diagnostyki, monitorowania po dodatnim wyniku, leczenia i nadzoru po leczeniu i stanowią zamkniętą całość. Pragnę jednak podkreślić, iż zastosowanie kliniczne tych algorytmów musi być zautomatyzowane z wykorzystaniem odpowiedniego systemu informatycznego, który przeprowadzi pacjentkę i lekarza przez to postępowanie. Posłużenie się prostym algorytmem na jednej stronie papieru niestety nie wystarczy dla całości skriningu, diagnostyki, leczenia i nadzoru po terapii.

Jakich efektów możemy się spodziewać?
– Mam nadzieję, że wprowadzenie diagnostyki HPV HR do programu profilaktyki raka szyjki macicy poprawi dostęp Polek do nowoczesnych badań przesiewowych szyjki macicy. Ograniczy odsetek fałszywie ujemnych wyników badań przesiewowych i liczbę tzw. nowotworów interwałowych, czyli przypadków zachorowania na nowotwór po prawidłowym wyniku badania przesiewowego. Podobnie jak w innych krajach, taka sytuacja nadal jest w Polsce. W ostatecznym efekcie liczę, że za kilka lat zbliżymy się do celu WHO, jakim jest zmniejszenie zachorowalności na raka szyjki macicy do poziomu 4/100 tys.

W Polsce zgłaszalność do programów profilaktycznych jest jednak dość niska.
– I dlatego musimy podkreślić, iż zgłaszalność kobiet do programu profilaktyki musi być zdecydowanie wyższa. Według danych GUS nawet 80 proc. kobiet w wieku od 30 do 60 lat deklaruje regularny udział w badaniach profilaktycznych i wykonują je głównie poza programem profilaktyki. Jednak brak centralnego rejestru uniemożliwia potwierdzenie tych danych i identyfikację grupy ryzyka – kobiet nieposiadających aktualnego badania. Objęcie programem profilaktyki jest bardzo niskie, na poziomie kilkunastu procent. Wynika to z niskiego zainteresowania programem wśród kobiet i świadczeniodawców, którzy w większości pobierają nierejestrowane, ale refundowane przez NFZ badania w ramach AOS.

Co w takim razie można zrobić, żeby frekwencja była wyższa?
– Nie wiem, czy nasza propozycja, poparta m.in. przez prof. Piotra Sieroszewskiego, prezesa Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników, spotka się ze zrozumieniem, ale chcemy zwiększyć dostępność do bezpłatnych badań HPV HR dla kobiet także poprzez włączenie prywatnych gabinetów ginekologicznych do programu.

Pragnę zaznaczyć, że program badań mammograficznych oferowanych m.in. w mammobusach jest realizowany w dużej mierze przez prywatnych świadczeniodawców. Natomiast uważam, iż do kobiet, które nigdy lub bardzo rzadko chodzą do ginekologa, dotrzeć mogą tylko położne POZ. Pobranie materiału na badanie HPV DNA może zrealizować sama pacjentka lub położna bez fotela ginekologicznego. Program należy uzupełnić o tę formę diagnostyki i to znalazło się w naszych propozycjach. Konieczna jest oczywiście dalsza edukacja kobiet, a także położnych POZ i odpowiednia motywacja finansowa.