Mój ból nie jest gorszy niż twój

Specjaliści apelują do Ministerstwa Zdrowia o systemowe podejście do terapii bólu przewlekłego i otoczenie kobiet taką samą formą opieki medycznej jak mężczyzn. Dziś panie, chociaż cierpią na ból przewlekły częściej niż panowie, traktowane są w placówkach opieki medycznej jak histeryczki. Zamiast leków przeciwbólowych dostają skierowanie do psychiatry.

• Ból ma twarz kobiety w średnim wieku mieszkającej na wsi
• Kobiety są o wiele gorzej leczone niż mężczyźni
• 70 proc. powiatów w Polsce nie ma możliwości uzyskania bezpłatnej porady w zakresie leczenia bólu. Mamy tylko 18 wysokospecjalistycznych poradni tego typu. Na 8,5 miliona Polaków zmagających się z przewlekłym bólem to kropla w morzu
• Potrzebne jest zbudowanie świadomości społecznej, że ból przewlekły, to nie jest coś, z czym musimy żyć. Możemy go leczyć lub mu zapobiegać 
• Urzędnicy z resortu chcą dla wszystkich leków stosowanych w leczeniu bólu przewlekłego poszerzyć i ujednolicić wskazania. Zlecenie zostało przekazane do AOTMiT, pacjenci skorzystają na zmianach we wrześniu

W Polsce 8,5 mln osób zmaga się z bólem przewlekłym, z czego 5,1 mln to kobiety. 1mln 700 tys. osób cierpi na ból, który opisują jako tak silny, że nie byliby w stanie wytrzymać większego. Mamy zaledwie 18 certyfikowanych, wielospecjalistycznych poradni leczenia bólu, w których chorzy mogą dostać właściwą pomoc i opiekę. U większości osób ból jest nieleczony lub jest leczony źle.

W najgorszej sytuacji są kobiety, których cierpienie się deprecjonuje i lekceważy – mówili 23 kwietnia eksperci podczas debaty Parlamentarnego Zespołu ds. Zdrowia Kobiet, w której poruszono temat bezpieczeństwa leczenia bólu przewlekłego u kobiet.

Ból ma twarz kobiety w wieku podeszłym
– Najlepiej mają leczony ból dobrze wykształceni mężczyźni. Ich dolegliwości nie są lekceważone, a ryzyko powstania bólu przewlekłego jest niewielkie – powiedziała w „Menedżerze Zdrowia” dr Magdalena Kocot-Kępska z Zakładu Badania i Leczenia Bólu Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie.

– Istnieje znakomita kampania społeczna Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu, która pokazuje właśnie te nierówności w odniesieniu do medycyny bólu pod względem płci. Okazuje się, że jeśli na SOR trafia kobieta z takimi samymi objawami i takim samym bólem jak mężczyzna, otrzymuje gorsze leczenie, a jej cierpienie jest bagatelizowane i deprecjonowane. Zwłaszcza jeśli jest zadbana, ma ładne ubrania i makijaż. Wówczas zamiast leczenia przeciwbólowego otrzymuje skierowanie do psychiatry… – mówiła.

Tak dzieje się na całym świecie.

Sejmowi eksperci tłumaczyli podczas debaty, że kobiety są najprawdopodobniej bardziej narażone na powstanie bólu przewlekłego, ponieważ 80 proc. z nich cierpi podczas comiesięcznej menstruacji, są też narażone na ból porodowy. Takie doświadczenia wpływają na uwrażliwienie układu nerwowego. Z wiekiem kobiety zatem stają się bardziej narażone na powstanie bólu przewlekłego.

– Jeśli chodzi o leczenie bólu, najgorzej jeśli jest się kobietą, w dodatku w wieku podeszłym i mieszkającą na wsi, wówczas niestety spełnia się wszystkie trzy warunki uznawane za istotne do powstania bólu przewlekłego. Starsze kobiety mieszkające na wsi nie mają absolutnie żadnego dostępu do poradni leczenia bólu. Zgodnie z raportem Najwyższej Izby Kontroli w 70 proc. powiatów w Polsce nie ma możliwości uzyskania bezpłatnej porady w zakresie leczenia bólu – mówiła dr Kocot-Kępska.

Przewlekły ból robi w mózgu dziury
Dr hab. Jarosław Woroń, kierownik Zakładu Farmakologii Klinicznej Katedry Farmakologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, stwierdził, że czynnikiem, który dodatkowo nasila ból u kobiet, jest samotność. –  Samotność jest neurotoksyczna, a pamiętajmy że 38 proc. pacjentów w wieku senioralnym prowadzi samotne gospodarstwa domowe.

– Kobiecymi chorobami, którym towarzyszy przewlekły ból, są najczęściej choroby ginekologiczne i uroginekologiczne, w tym endometrioza, śródmiąższowe zapalenie pęcherza moczowego, zmiany osteoporotyczne i zwyrodnieniowe narządu ruchu, zespoły bólowe związane z chorobą zrostową w jamie otrzewnowej (będące wynikiem infekcji lub operacji) – mówiła prof. Ewa Barcz, kierownik Katedry i Kliniki Ginekologii i Położnictwa Wydziału Medycznego CM UKSW w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie.

Jednak kobiety cierpią także na równi z mężczyznami z powodu innych problemów ze zdrowiem. – W naszej populacji 34 proc. Polaków uskarża się na bóle mięśniowo-szkieletowe, 18 proc. na bóle krzyża, bóle głowy, bóle pourazowe, neuropatyczne. Połowa osób z bólem neuropatycznym ma neuralgię popółpaścową. To ogromnie bolesna i kosztowna przypadłość – jeden pacjent pochłania 30 proc. budżetu całej przychodni leczenia bólu – dodała Marzena Domańska-Sadynica, ekspertka ochrony zdrowia, współorganizatorka kampanii „Nie musi boleć!”.

– Z badań wiemy, że ból przewlekły uszkadza mózg. Pacjent, który nie zostanie poddany leczeniu, będzie miał dziury w mózgu – tłumaczyła dalej ekspertka.

– W Polsce żyje ponad 5 milionów kobiet, które stale cierpią. Chcemy, żeby państwo je wreszcie zauważyło! Żeby otrzymały odpowiednią pomoc – apelowała dr Kocot-Kępska.

W Polsce odczuwamy dramatyczny brak poradni leczenia bólu
Podczas debaty padły gorzkie słowa na temat braku placówek wielospecjalistycznych, w których ból przewlekły można leczyć optymalnie. Tego typu poradnie są niezbędne, ponieważ leczenie bólu to nie tylko podanie tabletki, jak powszechnie się myśli – mówili podczas debaty eksperci. Potrzebne jest działanie interdyscyplinarne, w którym pacjentem zajmie się kilku specjalistów, w tym psycholog i rehabilitant, jest dostęp do zabiegów interwencyjnych czy neuromodulacji.

W tej chwili mamy 18 poradni, które są nierównomiernie rozmieszczone w skali kraju – aż trudno uwierzyć, ale ani Łódź, ani Poznań nie mają takiego miejsca.

– Dyrektorzy powiatowych szpitali nie są zainteresowani tworzeniem takich poradni, bo im się to po prostu nie opłaca. Decydenci także nie są zainteresowani rozszerzaniem sieci poradni ze względów finansowych. Coś z tym wreszcie trzeba zrobić! Od dawna walczymy, by zwiększyć dostępność do poradni leczenia bólu. Możemy osiągnąć to tylko poprzez zwiększenie finansowania takich placówek – apelowała prezes PTBB. – Ideałem byłoby, gdyby w każdym mieście wojewódzkim znalazła się wielospecjalistyczna poradnia, posiadająca certyfikat Polskiego Towarzystwa Badania Bólu – zauważyła.

Receptomat będzie zawsze patologiczny
Dr Woroń wskazywał, że Polska znajduje się na drugim miejscu w Europie, jeśli chodzi o spożycie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), które można kupić bez recepty. Zajmujemy też drugie miejsce pod względem liczebności populacji osób z bólem przewlekłym. 

– Świadczy to o tym, że w naszym kraju ból jest leczony nieprawidłowo. Nie ma czegoś takiego jak samoleczenie bólu przewlekłego. Receptomat zawsze będzie patologiczny, bo nie oceni prawidłowo stanu zdrowia pacjenta, nie uwzględni chorób współistniejących – zaznaczył.

– Tymczasem nieprawidłowo leczony ból może prowadzić do jego chronifikacji, w efekcie do zaburzeń neuroplastyczności. Farmakoterapia bólu musi być „uszyta na miarę” dla każdego pacjenta – tłumaczył specjalista.

Życie bez bólu przewlekłego jest możliwe– Przy ograniczonych finansach lekarze mają dylematy, czy pieniądze wydać na efektywne leczenie pacjentów z bólem przewlekłym, czy zoperować tych z niestabilnością kręgosłupa lub dyskopatią – mówi prof. Jarosław Maciaczyk.

Eksperci podkreślili, że bardzo istotny jest dobry dostęp do leków przeciwbólowych i ich refundacja. Zwrócili też uwagę na fakt opioidofobii panującej w Polsce. Pacjenci obawiają się opioidów, a lekarze niechętnie je przepisują. Dodatkowo przeciwbólowe leki opioidowe mają niejednolitą refundację lub są nierefundowane, podobnie jak koanalgetyki.

Dlatego specjaliści zaapelowali do obecnego podczas debaty przedstawiciela Ministerstwa Zdrowia Macieja Miłkowskiego o zwiększenie refundacji wielu leków, które są stosowane w terapii bólu przewlekłego oraz uproszczenie i ujednolicenie zasad refundacji analgetyków opioidowych.

Niejednorodność różnych wskazań dla substancji leczniczych
Maciej Miłkowski przedstawił najbliższe plany resortu w zakresie poprawy dostępności do terapii refundowanych w zakresie bólu przewlekłego.

– Większość leków, którymi dysponujemy, ma różne wskazania refundacyjne. Inną rzeczą jest wskazanie leku zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego (to, co firma rejestruje i na co ma badania kliniczne), a innym elementem jest wskazanie refundacyjne, czyli za co resort płaci (częściowa bądź pełna odpłatność). Terapie związane z bólem są bezpłatne dla dzieci, które mają do nich wskazania i pacjentów powyżej 65 lat – mówił wiceminister. 

– Natomiast lekarze mają problem z prowadzeniem farmakoterapii w związku z niejednorodnością różnych wskazań dla poszczególnych substancji leczniczych. Mamy 10 refundowanych substancji leczniczych, które mają różne postaci farmaceutyczne, poprzez tabletki, systemy transdermalne, tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu, syropy i różne wskazania. Chcemy dla wszystkich tych leków poszerzyć i ujednolicić wskazania. Zlecenie zostało przekazane do AOTMiT. Agencja je obecnie analizuje, spotyka się z ekspertami, żeby potwierdzić wskazania. Najprawdopodobniej udostępnimy pacjentom nowe zasady we wrześniu – wyjaśnił.

Miłkowski podkreślił też rosnące znaczenie leków z kannabinoidami (medyczna marihuana).

– Kiedy zaczynaliśmy je wprowadzać na rynek w 2019 r., wartość sprzedaży wynosiła 17 mln, w 2022 r. – 83 mln zł, w 2023 r. – 183 mln zł. Wartość wzrosła, ponieważ powstały systemy do łatwiejszego wystawiania recept na te surowce, leki recepturowe. Monitorujemy te podmioty. W ubiegłym roku było ich 19 na 145 tys. recept. Monitorujemy też lekarzy, którzy je przepisują. Poszerzamy wskazania, ale jednocześnie zdajemy też sobie sprawę, że część pacjentów otrzymuje je niezasadnie – podkreślił wiceminister.

Potrzebna edukacja od podstaw
Marzena Domańska-Sadynica przypomniała, jak długą i trudną drogę przeszły fundacje walczące o prawa pacjenta do leczenia bólu.

– W 2005 mieliśmy konferencję na temat bólu i tego, że trzeba go leczyć. Ale dopiero w 2017 roku w Sejmie wywalczyliśmy, że została zmieniona ustawa o prawach pacjenta. Do tej pory widniał w niej zapis, że tylko pacjent terminalnie chory ma prawo nie cierpieć bólu – mówiła.

– Dzięki naszym staraniom, kampaniom, determinacji udało nam się wywalczyć, że każdy pacjent ma prawo mieć leczony ból, a każdy podmiot musi to leczenie podjąć. Następnie dopiero po 7 latach ukazał się standard organizacyjny leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych. Od ubiegłego roku zgodnie ze standardem każdy lekarz musi oceniać, monitorować i leczyć właściwie ból. Do tego jest dołączona karta oceny nasilenia bólu, do tego powinny być ścieżki kompleksowej opieki – kontynuowała ekspertka.

Jak stwierdziła, opracowywane są teraz kompleksowe ścieżki dla leczenia bólu, które do tej pory jeszcze nie powstały – na przykład dla pacjentów z bólami odcinka lędźwiowego kręgosłupa. Dzisiaj leczymy je niezgodnie z aktualną wiedzą, nie ma standardów, trzeba je opracować, usystematyzować.  

– Potrzebujemy w Polsce edukacji zdrowotnej u podstaw. Potrzebne jest zbudowanie świadomości społecznej, że ból przewlekły, to nie jest coś, z czym musimy żyć, możemy go leczyć lub mu zapobiegać. Jedną z najlepszych rzeczy, jaką możemy zrobić, jest zapobieganie powstawania problemów zdrowotnych poprzez szczepienia – mówiła dr Kocot-Kępska.

– Dużo mówię o zwiększeniu refundacji szczepień przeciwko półpaścowi, ponieważ jest to choroba dająca ogromne ryzyko powstania neuralgii półpaścowej. Jednego z najsilniejszych rodzajów bólu, ogromnie trudnego lub wręcz niemożliwego do leczenia, a który może trwać przez całe życie. Tu również nie ma sprawiedliwości, bo kobiety są narażone na wystąpienie takiej neuralgii bardziej niż mężczyźni – wskazała specjalistka.

Co z pacjentami, których nikt nie chce?– Najwyższy czas zadbać wreszcie o pacjentów, którzy mają schorzenia inne niż te znajdujące się na liście chorób w rozporządzeniu ministra zdrowia w zakresie świadczeń z medycyny paliatywnej – mówi Aleksandra Ciałkowska-Rysz.

Kocot-Kępska zwróciła się też do lekarzy.

– Chciałabym bardzo, żebyśmy mówili jednym głosem wraz z lekarzami różnych specjalności na temat standardów leczenia bólu. Jak słyszymy w naszej poradni, chorzy nie mówią lekarzom POZ, że ich boli, bo nie mają świadomości, że ból można i powinno się leczyć kompleksowo. Nie wiedzą, że czasami samo połknięcie tabletki nie wystarcza, a przyjmowanie NLPZ dostępnych bez recepty w dużych dawkach może zaszkodzić: podnieść ciśnienie tętnicze, zaszkodzić na żołądek i serce – mówiła.

– Pacjentów trzeba pytać o ból i edukować ich w zakresie leczenia. Prof. Barcz wspomniała o neuromodulacji w zakresie nietrzymania moczu – połączmy siły i spróbujmy zyskać refundację tej metody także w leczeniu bólu przewlekłego – podsumowała dr Kocot-Kępska.