Tomasz Stańczak/Agencja Wyborcza.pl
Rewolucja w kardiologii – fokus na wątrobę
Redaktor: Iwona Kazimierska
Data: 16.05.2023
Źródło: Kurier Medyczny
| Tagi: | MAFLD, Artur Mamcarz |
Na początku roku ukazał się dokument „Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z zaburzeniami metabolicznymi a ryzyko sercowo-naczyniowe”, opracowany przez ekspertów z Sekcji Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zawiera on wytyczne dotyczące poprawy rokowania u pacjentów z MAFLD. Omawia go prof. Artur Mamcarz.
MAFLD jest częstą chorobą, występującą u ponad 25 proc. populacji świata i szerzącą się proporcjonalnie do wzrastającej częstości otyłości i zespołu metabolicznego.
– Otyłość i zespół metaboliczny to epidemie XXI w. Choroba otyłościowa wiąże się z licznymi powikłaniami w układach i narządach. Przyczynia się do rozwoju ponad 200 schorzeń. 12-letnia obserwacja badaczy fińskich pokazała, że zespół metaboliczny i nadwaga/otyłość wiążą się z większym ryzykiem zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych, a także z większą śmiertelnością całkowitą – mówi prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz, kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie.
MAFLD zwiększa również śmiertelność z przyczyn hepatologicznych i onkologicznych, powoduje liczne powikłania sercowo-naczyniowe, przyczynia się do miażdżycy w rożnych łożyskach, ostrych zespołów wieńcowych, zwężenia tętnic szyjnych, przewlekłej choroby nerek.
Związki między MAFLD a ryzykiem sercowo-naczyniowym
Ekspert informuje, że „Sekcja Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego przygotowała w tym roku dokument poświęcony stłuszczeniowej chorobie wątroby i jej związkom z ryzykiem sercowo-naczyniowym”.
– Mówimy o tych związkach i podkreślamy je we wspomnianym dokumencie, dlatego że główną przyczyną przedwczesnej śmierci i gorszej jakości życia osób z MAFLD są choroby układu sercowo-naczyniowego. Wyniki analiz i metaanaliz pokazują, że powikłania zdarzają się 2-, 3-, 5-, 6-krotnie częściej u tych chorych, u których udokumentowano MAFLD – podkreśla prof. Artur Mamcarz.
Stłuszczeniowa choroba wątroby często współistnieje z innymi chorobami metabolicznymi. Stwierdza się ją u ok. 50 proc. osób z dyslipidemią, 70 proc. chorych na cukrzycę typu 2 i nawet 90 proc. osób z otyłością olbrzymią (BMI ≥ 40 kg/m2). MAFLD odgrywa ważną rolę w rozwoju cukrzycy typu 2, dyslipidemii i nadciśnienia tętniczego. Powoduje nasilenie glukogenezy, lipogenezy, zaburzenia syntezy angiotensynogenu – wzrasta aktywność układu renina–angiotensyna–aldosteron, który determinuje większą częstość występowania nadciśnienia tętniczego.
– Choroba stłuszczeniowa prowadzi wielotorowo do progresji chorób układu sercowo- -naczyniowego. Przede wszystkim z powodu uogólnionego procesu zapalnego, bo miażdżyca jest uogólnionym procesem zapalnym dotyczącym przede wszystkim śródbłonka. Po raz pierwszy zwrócił na to uwagę Rudolf Virchow. Jemu zawdzięczamy triadę Virchowa, która mówi o zwiększonym ryzyku zakrzepowo-zatorowym. To on powiedział, że miażdżyca jest procesem zapalnym modyfikowanym przez lipidy – przypomina ekspert.
Ryzyko narastania blaszki miażdżycowej dotyczy nie tylko śródbłonka. Stłuszczeniowa choroba wątroby wpływa także na inne obszary, które są źródłem powikłań sercowo- naczyniowych związanych z układem bodźcoprzewodzącym oraz zwiększonym ryzykiem arytmii nadkomorowych i komorowych. To także patologie w obrębie zastawek.
Włóknienie wskaźnikiem prognostycznym
– Rozpoznanie MAFLD opiera się na obecności stłuszczenia wątroby i czynnika metabolicznego. Kluczowym elementem diagnostyki jest wykonanie badania ultrasonograficznego, a także ocena biomarkerów. Czasami – w sytuacji, kiedy pojawiają się wątpliwości różnicowe – wykonuje się biopsję, która jest zarezerwowana dla hepatologów – mówi prof. Artur Mamcarz.
Włóknienie wątroby w przebiegu MAFLD jest kluczowym wskaźnikiem prognostycznym śmiertelności i zachorowalności z powodu powikłań wątrobowych. Narastające włóknienie wiąże się z 5–12-krotnym wzrostem ryzyka zdarzeń wątrobowych. Fib-4 to rekomendowany nieinwazyjny test, który pozwala na ocenę włóknienia wątroby na podstawie prostych parametrów, takich jak markery wątrobowe (AST, ALT), płytki krwi, wiek. Ten kalkulator ryzyka opisuje prawdopodobieństwo wystąpienia stłuszczeniowej choroby wątroby. Jeśli wynik wynosi poniżej 1,45, ryzyko jest niskie, jeśli mieści się w zakresie 1,45–2,67, ryzyko uznaje się za nieokreślone, natomiast powyżej 2,67 ryzyko jest wysokie.
Niezbędne jest leczenie otyłości, cukrzycy, nadciśnienia, dyslipidemii
U chorych z rozpoznaniem MAFLD należy określić ryzyko sercowo-naczyniowe. U osób ze stłuszczeniem wątroby stwierdzonym w badaniu USG powinno się przeprowadzić diagnostykę w kierunku: otyłości, cukrzycy typu 2, zespołu metabolicznego, hiperlipidemii, nadciśnienia tętniczego. Podstawą leczenia choroby stłuszczeniowej wątroby jest modyfikacja stylu życia – dieta niskokaloryczna z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych, wysiłek fizyczny dostosowany do możliwości chorego. Trwała utrata masy ciała jest celem terapeutycznym. Oczywiście niezbędne jest leczenie otyłości, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii.
– Istnieje pogląd, że stłuszczeniowa choroba wątroby i podwyższone aminotransferazy ograniczają możliwość stosowania leków hipolipemizujących. Oprócz statyn, które są kluczowymi lekami hipolipemizującymi, mamy do dyspozycji ezetymib. Badanie ESSENTIAL z 2022 r. pokazało, że ezetymib w połączeniu ze statyną zmienia ilość tłuszczu wątrobowego i szczególnie mocno działa u pacjentów z wysokim BMI, cukrzycą typu 2, insulinoopornością i ciężkim włóknieniem wątroby. W związku z tym mamy rozwiązanie i najlepiej byłoby, gdybyśmy mogli zastosować terapię skojarzoną. Ezetymib nie ma ograniczenia związanego z wysokimi wartościami aminotransferaz – wyjaśnia prof. Artur Mamcarz.
UDCA poprawia funkcje wątroby
Rekomendowane jest także leczenie ukierunkowane na poprawę funkcji wątroby, czyli zastosowanie leków o działaniu antyoksydacyjnym, antyapoptotycznym, redukującym włóknienie, normalizującym metabolizm hepatocytów. Te kryteria spełniają dostępne w Polsce witamina E oraz kwas ursodeoksycholowy (ursodeoxycholic acid – UDCA).
– Dane pokazują, że stosowanie UDCA powoduje szybką i trwałą redukcję aktywności ALT, AST, GGTP – parametrów opisujących zaburzenia funkcji wątroby. U chorych z włóknieniem na pierwszym etapie stosowanie UDCA powoduje istotną statystycznie redukcję włóknienia o 15 proc. – przypomina ekspert.
UDCA tłumi stan zapalny, ponieważ zapobiega wydzielaniu licznych prozapalnych cytokin i enterocytów, także z komórek układu odpornościowego, głownie z monocytów. Hamuje aktywację komórek tucznych, eozynofilów, makrofagów i limfocytów, które napływając do tkanki, nasilają stan zapalny. Prof. Artur Mamcarz w podsumowaniu przedstawił schemat postępowania z pacjentem z MAFLD, w którym ważną rolę odgrywa zarówno profilaktyka powikłań sercowo-naczyniowych, jak i profilaktyka progresji samej MAFLD.
Artykuł pochodzi z „Kuriera Medycznego” 2/2023.
Tekst powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XVII Kongresu Top Medical Trends.
Przeczytaj także: „Palenie papierosów okiem kardiologa i farmakologa klinicznego” i „Fakty i mity związane z leczeniem uzależnienia od tytoniu osób z zaburzeniami psychicznymi”.
– Otyłość i zespół metaboliczny to epidemie XXI w. Choroba otyłościowa wiąże się z licznymi powikłaniami w układach i narządach. Przyczynia się do rozwoju ponad 200 schorzeń. 12-letnia obserwacja badaczy fińskich pokazała, że zespół metaboliczny i nadwaga/otyłość wiążą się z większym ryzykiem zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych, a także z większą śmiertelnością całkowitą – mówi prof. dr hab. n. med. Artur Mamcarz, kierownik III Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Międzyleskim Szpitalu Specjalistycznym w Warszawie.
MAFLD zwiększa również śmiertelność z przyczyn hepatologicznych i onkologicznych, powoduje liczne powikłania sercowo-naczyniowe, przyczynia się do miażdżycy w rożnych łożyskach, ostrych zespołów wieńcowych, zwężenia tętnic szyjnych, przewlekłej choroby nerek.
Związki między MAFLD a ryzykiem sercowo-naczyniowym
Ekspert informuje, że „Sekcja Farmakoterapii Sercowo-Naczyniowej Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego przygotowała w tym roku dokument poświęcony stłuszczeniowej chorobie wątroby i jej związkom z ryzykiem sercowo-naczyniowym”.
– Mówimy o tych związkach i podkreślamy je we wspomnianym dokumencie, dlatego że główną przyczyną przedwczesnej śmierci i gorszej jakości życia osób z MAFLD są choroby układu sercowo-naczyniowego. Wyniki analiz i metaanaliz pokazują, że powikłania zdarzają się 2-, 3-, 5-, 6-krotnie częściej u tych chorych, u których udokumentowano MAFLD – podkreśla prof. Artur Mamcarz.
Stłuszczeniowa choroba wątroby często współistnieje z innymi chorobami metabolicznymi. Stwierdza się ją u ok. 50 proc. osób z dyslipidemią, 70 proc. chorych na cukrzycę typu 2 i nawet 90 proc. osób z otyłością olbrzymią (BMI ≥ 40 kg/m2). MAFLD odgrywa ważną rolę w rozwoju cukrzycy typu 2, dyslipidemii i nadciśnienia tętniczego. Powoduje nasilenie glukogenezy, lipogenezy, zaburzenia syntezy angiotensynogenu – wzrasta aktywność układu renina–angiotensyna–aldosteron, który determinuje większą częstość występowania nadciśnienia tętniczego.
– Choroba stłuszczeniowa prowadzi wielotorowo do progresji chorób układu sercowo- -naczyniowego. Przede wszystkim z powodu uogólnionego procesu zapalnego, bo miażdżyca jest uogólnionym procesem zapalnym dotyczącym przede wszystkim śródbłonka. Po raz pierwszy zwrócił na to uwagę Rudolf Virchow. Jemu zawdzięczamy triadę Virchowa, która mówi o zwiększonym ryzyku zakrzepowo-zatorowym. To on powiedział, że miażdżyca jest procesem zapalnym modyfikowanym przez lipidy – przypomina ekspert.
Ryzyko narastania blaszki miażdżycowej dotyczy nie tylko śródbłonka. Stłuszczeniowa choroba wątroby wpływa także na inne obszary, które są źródłem powikłań sercowo- naczyniowych związanych z układem bodźcoprzewodzącym oraz zwiększonym ryzykiem arytmii nadkomorowych i komorowych. To także patologie w obrębie zastawek.
Włóknienie wskaźnikiem prognostycznym
– Rozpoznanie MAFLD opiera się na obecności stłuszczenia wątroby i czynnika metabolicznego. Kluczowym elementem diagnostyki jest wykonanie badania ultrasonograficznego, a także ocena biomarkerów. Czasami – w sytuacji, kiedy pojawiają się wątpliwości różnicowe – wykonuje się biopsję, która jest zarezerwowana dla hepatologów – mówi prof. Artur Mamcarz.
Włóknienie wątroby w przebiegu MAFLD jest kluczowym wskaźnikiem prognostycznym śmiertelności i zachorowalności z powodu powikłań wątrobowych. Narastające włóknienie wiąże się z 5–12-krotnym wzrostem ryzyka zdarzeń wątrobowych. Fib-4 to rekomendowany nieinwazyjny test, który pozwala na ocenę włóknienia wątroby na podstawie prostych parametrów, takich jak markery wątrobowe (AST, ALT), płytki krwi, wiek. Ten kalkulator ryzyka opisuje prawdopodobieństwo wystąpienia stłuszczeniowej choroby wątroby. Jeśli wynik wynosi poniżej 1,45, ryzyko jest niskie, jeśli mieści się w zakresie 1,45–2,67, ryzyko uznaje się za nieokreślone, natomiast powyżej 2,67 ryzyko jest wysokie.
Niezbędne jest leczenie otyłości, cukrzycy, nadciśnienia, dyslipidemii
U chorych z rozpoznaniem MAFLD należy określić ryzyko sercowo-naczyniowe. U osób ze stłuszczeniem wątroby stwierdzonym w badaniu USG powinno się przeprowadzić diagnostykę w kierunku: otyłości, cukrzycy typu 2, zespołu metabolicznego, hiperlipidemii, nadciśnienia tętniczego. Podstawą leczenia choroby stłuszczeniowej wątroby jest modyfikacja stylu życia – dieta niskokaloryczna z ograniczeniem tłuszczów zwierzęcych, wysiłek fizyczny dostosowany do możliwości chorego. Trwała utrata masy ciała jest celem terapeutycznym. Oczywiście niezbędne jest leczenie otyłości, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, dyslipidemii.
– Istnieje pogląd, że stłuszczeniowa choroba wątroby i podwyższone aminotransferazy ograniczają możliwość stosowania leków hipolipemizujących. Oprócz statyn, które są kluczowymi lekami hipolipemizującymi, mamy do dyspozycji ezetymib. Badanie ESSENTIAL z 2022 r. pokazało, że ezetymib w połączeniu ze statyną zmienia ilość tłuszczu wątrobowego i szczególnie mocno działa u pacjentów z wysokim BMI, cukrzycą typu 2, insulinoopornością i ciężkim włóknieniem wątroby. W związku z tym mamy rozwiązanie i najlepiej byłoby, gdybyśmy mogli zastosować terapię skojarzoną. Ezetymib nie ma ograniczenia związanego z wysokimi wartościami aminotransferaz – wyjaśnia prof. Artur Mamcarz.
UDCA poprawia funkcje wątroby
Rekomendowane jest także leczenie ukierunkowane na poprawę funkcji wątroby, czyli zastosowanie leków o działaniu antyoksydacyjnym, antyapoptotycznym, redukującym włóknienie, normalizującym metabolizm hepatocytów. Te kryteria spełniają dostępne w Polsce witamina E oraz kwas ursodeoksycholowy (ursodeoxycholic acid – UDCA).
– Dane pokazują, że stosowanie UDCA powoduje szybką i trwałą redukcję aktywności ALT, AST, GGTP – parametrów opisujących zaburzenia funkcji wątroby. U chorych z włóknieniem na pierwszym etapie stosowanie UDCA powoduje istotną statystycznie redukcję włóknienia o 15 proc. – przypomina ekspert.
UDCA tłumi stan zapalny, ponieważ zapobiega wydzielaniu licznych prozapalnych cytokin i enterocytów, także z komórek układu odpornościowego, głownie z monocytów. Hamuje aktywację komórek tucznych, eozynofilów, makrofagów i limfocytów, które napływając do tkanki, nasilają stan zapalny. Prof. Artur Mamcarz w podsumowaniu przedstawił schemat postępowania z pacjentem z MAFLD, w którym ważną rolę odgrywa zarówno profilaktyka powikłań sercowo-naczyniowych, jak i profilaktyka progresji samej MAFLD.
Artykuł pochodzi z „Kuriera Medycznego” 2/2023.
Tekst powstał na podstawie wykładu wygłoszonego podczas XVII Kongresu Top Medical Trends.
Przeczytaj także: „Palenie papierosów okiem kardiologa i farmakologa klinicznego” i „Fakty i mity związane z leczeniem uzależnienia od tytoniu osób z zaburzeniami psychicznymi”.
Patronat naukowy Akademii: