Bukiel: Porozmawiajmy o popycie i podaży w ochronie zdrowia
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 25.01.2017
Źródło: KL, Ogólnopolski Związek Zawodowy Lekarzy
- Zastanawiam się, czy pani premier obiecując, że zapowiadana reforma przyniesie rozwiązanie problemu kolejek do lekarza wiedziała o czym mówi, czy był to tylko „urzędowy” optymizm i zwyczajna propaganda sukcesu? - zastanawia się Krzysztof Bukiel, przewodniczący OZZL. Wymienia też elementy rządowej reformy, o których premier nie wspomniała.
Krzysztof Bukiel, przewodniczący Ogólnopolskiego Związku Zawodowego Lekarzy:
- Premier Beata Szydło po spotkaniu z ministrem zdrowia stwierdziła, że w tej chwili wchodzimy w decydujący etap reformy zdrowia, czyli wprowadzenie sieci szpitali i likwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia. Dodała również, że głównym celem tych działań jest rozwiązanie problemu kolejek do lekarza. Zastanawiam się, czy pani premier obiecując, że zapowiadana reforma przyniesie rozwiązanie problemu kolejek do lekarza wiedziała o czym mówi, czy był to tylko „urzędowy” optymizm i zwyczajna propaganda sukcesu?
Kolejki do świadczeń zdrowotnych spowodowane są tą samą przyczyną, co kolejki w innych dziedzinach, czyli przewagą popytu nad podażą. W systemach (idealnie) rynkowych sprawa rozwiązuje się sama. Nadmierny popyt powoduje wzrost cen, dalej zmniejszenie popytu i zwiększenie podaży, to z kolei jest przyczyną spadku cen, następnie wzrostu popyt. Aż ustala się stan równowagi, gdy ceny są już najniższe z możliwych (dające minimalny zysk). Gdyby służba zdrowia w Polsce była rynkowa, jak twierdzą politycy (nie tylko PiS), problemu kolejek by nie było. Już samo ich istnienie jest najlepszym dowodem braku (a przynajmniej niedostatku) mechanizmów rynkowych. Tak czy inaczej, chcąc zmniejszyć kolejki trzeba albo zwiększyć podaż, albo zmniejszyć popyt, albo wprowadzić jakąś kombinację obu tych procesów. Zastanówmy się zatem, czy reforma proponowana przez rząd może wpłynąć na popyt i podaż refundowanych świadczeń zdrowotnych.
Likwidacja NFZ nie będzie miała żadnego wpływu na oba te zjawiska. Chyba, że spowodowałaby znaczący wzrost środków, które można by przeznaczyć na świadczenia zdrowotne, przez radykalne zmniejszenie kosztów funkcjonowania płatnika. Do tego jednak nie dojdzie, już choćby z tego powodu, że koszty własne NFZ są stosunkowo małe. Likwidacja Funduszu nie może się zatem przyczynić do „rozwiązania problemu kolejek do lekarza”.
Wprowadzenie sieci szpitali oznacza – de facto i mimo zaprzeczeń rządu – ograniczenie liczby szpitali mających prawo do udzielania refundowanych świadczeń zdrowotnych. Skoro będzie mniej „wytwórców” świadczeń to i podaż świadczeń powinna się zmniejszyć. Chyba, że pozostałe w „sieci” szpitale istotnie zwiększą swoją efektywność i zdołają „nadrobić” brak szpitali, które nie znalazły się w sieci. Trudno się jednak tego spodziewać, bo zasoby, jakimi będą dysponować szpitale (sprzęt, środki, kadra medyczna) najprawdopodobniej nie wzrosną. Wskazuje na to brak jakichkolwiek mechanizmów, które by ten wzrost miały spowodować. Dodatkowo - budżetowanie szpitali (o czym niżej) spowoduje zmniejszenie ich efektywności. Wprowadzenie sieci szpitali może zatem oznaczać istotne (!) zmniejszenie podaży świadczeń zdrowotnych, co spowoduje raczej wydłużenie kolejek.
Budżetowe (ryczałtowe) finansowanie szpitali – jest elementem ściśle związanym z wprowadzeniem „sieci”. Jest to bodaj najbardziej rewolucyjna zmiana, którą chce wprowadzić rząd. Ryczałtowe wynagrodzenie oznacza, że nie będzie już bezpośredniego związku między ilością pieniędzy otrzymywaną przez szpital, a liczbą wykonywanych przez niego świadczeń. Budżetowe wynagrodzenie jest - z reguły – przyczyną małej efektywności danego podmiotu, co oznacza – przy takich samych zasobach – dodatkowe zmniejszenie podaży. Efektem będzie zatem – znowu - zwiększenie kolejek do leczenia, a nie ich zmniejszenie.
A inne elementy rządowej reformy, o których pani premier tym razem nie wspomniała? Wymienię je poniżej:
Wprowadzenie tzw. budżetu powierzonego pozostającego w dyspozycji lekarzy POZ i przeznaczonego na finansowanie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOZ) jest przedstawiane jako wprowadzanie „koordynowanej opieki zdrowotnej”, ale – moim zdaniem – jest to jedynie zabieg propagandowy. Istotą rozwiązania jest natomiast zmuszenie lekarzy POZ do administracyjnego ograniczenia popytu na porady specjalistyczne do takiego rozmiaru, który będzie odpowiadał ilości środków przeznaczonych na AOS. W wyniku tego kolejki do AOS mogą faktycznie zniknąć, ale w sposób podobny jak to się dzieje w tzw. gospodarkach niedoboru, gdzie pewne towary można kupić tylko na kartki, kupony, przydziały … . Rzeczywisty popyt na reglamentowane dobro nie jest w ten sposób zaspokojony i musi szukać „ujścia” w „szarej sferze”, na „czarnym rynku” albo – w przypadku tutaj omawianym - w prywatnej, odpłatnej służbie zdrowia. Problem kolejek do leczenia nie będzie zatem rozwiązany ale przeniesiony w inne miejsce. Równie dobrze można by rozwiązać problem kolejek w publicznej służbie zdrowia - likwidując ją.
Część pieniędzy, przeznaczonych na AOS będzie „powierzona” nie lekarzom POZ ale szpitalom. To również odbędzie się pod hasłem „opieki koordynowanej” (KOZ), a pacjenci objęci tą opieką będą mieli zapewnione pierwszeństwo w kolejce do określonych świadczeń poszpitalnych – np. w zawale serca do oznaczonej liczby porad kardiologicznych i niektórych zabiegów rehabilitacyjnych. Tym pacjentom dostęp do określonych świadczeń się poprawi (dla nich kolejki znikną), ale nie przyczyni się to w najmniejszym stopniu do zwiększenie ogólnej podaży danego rodzaju świadczeń (tutaj: porad kardiologicznych i rehabilitacji). Skutek będzie taki, że dla pozostałych chorych (nie objętych opieką koordynowaną) kolejki się wydłużą bo zostaną oni „wypchnięci” z kolejki przez pacjentów objętych KOZ-ą. Globalnie problem kolejek pozostanie bez zmian.
Skoro reformy w ochronie zdrowia, zapowiadane przez rząd wpłyną na podaż i popyt świadczeń w taki sposób, że nie rokuje to zmniejszenia kolejek do leczenia (przeciwnie – kolejki powinny się zwiększyć), na jakiej podstawie Pani Premier przedstawia takie optymistyczne zapowiedzi o „rozwiązaniu problemu kolejek”?
Czynnikiem, który przyczyniłby się do zwiększenia podaży świadczeń mogłoby być istotne zwiększenie finansowania publicznej ochrony zdrowia. Tego jednak Rząd w tej kadencji Parlamentu nie przewiduje.
Drugim elementem, na który – jak sądzę – bardzo liczą rządzący, jest zmniejszenie „marnotrawstwa publicznych środków” przeznaczonych na opiekę zdrowotną. Marnotrawstwa tego politycy PiS dopatrują się przede wszystkim w działaniu szpitali „dla zysku”, powiązanym z wynagradzaniem za usługę (procedurę, JGP itp.) oraz w finansowaniu prywatnych podmiotów ze środków publicznych.
Działanie „dla zysku” w powiązaniu z wynagradzaniem za usługę powoduje dążność danego podmiotu do zwiększenia podaży świadczeń, co w przypadku opieki zdrowotnej niesie niebezpieczeństwo mnożenia świadczeń nie uzasadnionych merytorycznie. I dzieje się tak – najprawdopodobniej – obecnie ale skalę tego nadużycia trudno ocenić. Rządzący uważają – jak można się domyślać – że jest to zjawisko na masową skalę i jego ograniczenie da ogromne korzyści finansowe,
Udział prywatnych szpitali w całości „rynku” refundowanych usług medycznych jest tak niewielki, że trudno będzie obronić tezę, że to przez ich „pazerność” duża ilość środków publicznych jest wysysana z systemu, a wyeliminowanie tych podmiotów z sieci szpitali znacząco poprawi finansowanie lecznictwa publicznego. Tym bardziej, że ową „pazerność” można łatwiej wyeliminować przez odpowiednią wycenę świadczeń zdrowotnych. To nie „niewidzialna ręka rynku”, ale urzędnicy państwowi (NFZ) ustalili ceny za poszczególne świadczenia refundowane i z jakiegoś powodu jedne wycenili lepiej (może nawet za dobrze), inne gorzej, albo bardzo źle. Zupełnie chybiona jest też nadzieja rządzących, że istotne środki będzie można „wygospodarować” zmniejszając „niebotyczne” – ich zdaniem - pensje części lekarzy. Zapewne jest jakaś grupa lekarzy dobrze zarabiających w obecnym systemie, ale ogromna większość lekarzy zawdzięcza swoje przyzwoite wynagrodzenia nie dobrym stawkom za godzinę pracy, ale (nadmiernie) dużej ilości wypracowanych godzin. Tutaj potrzebny będzie raczej ruch przeciwny niż by to chcieli rządzący: wzrost wynagrodzeń lekarskich za godzinę pracy i ograniczenie godzin pracy poszczególnych lekarzy.
Z przedstawionego zestawienia widać, że głównym kierunkiem działań i celem reformatorów będzie ograniczenie (nieuzasadnionego) popytu na refundowane świadczenia zdrowotne, co ma przynieść określone (i ogromne zadaniem reformatorów) korzyści finansowe. O ile dotychczasowy system nastawiony był na zwiększenie podaży (również dzięki zwiększeniu efektywności), to nowy system na jej zmniejszenie, a przy okazji wyeliminowanie popytu nieuzasadnionego. Powodzenie reformy zależy zatem od słuszności założenia, że skala obecnego nieuzasadnionego popytu na świadczenia zdrowotne, wykreowanego przez szpitale i innych świadczeniodawców, jest tak duża, że korzyści finansowe z jego ograniczenia będą większe niż straty, które wynikną z obniżonej efektywności szpitali i całego systemu.
Moim zdaniem założenie to jest błędne, a ostateczny wynik reformy będzie negatywny, zwłaszcza dla chorych, którzy odczują zmniejszoną podaż świadczeń, ale nie zrezygnują z chęci skorzystania z publicznego lecznictwa (tym bardziej, że znaczna część tego popytu to tzw. popyt sztywny) . Trzeba bowiem zauważyć, że planowane przez rząd ograniczenie popytu, czyli racjonalizacja korzystania z pomocy medycznej ma się odbyć bez angażowania (motywowania) do tego pacjentów, którzy staną się przedmiotem działań „świadczeniodawców”. To lekarz POZ zdecyduje, że pacjentowi nie wolno będzie leczyć się u specjalisty, to lekarz w szpitalu zdecyduje, że „nie ma miejsc” w szpitalu i trzeba chorego odesłać. Chorzy poczują się w tym systemie traktowani przedmiotowo, jako element zbędny, niechciany.
Jest oczywiste, i było to oczywiste od samego początku, że wprowadzenie działania „dla zysku” w ochronie zdrowia i uzależnienie wynagrodzenia od ilości wykonanych świadczeń spowoduje tendencję do mnożenia świadczeń. Taka zresztą była idea reformy z roku 1999, aby zmobilizować szpitale, przychodnie i lekarzy do zwiększenia efektywności i podaży usług medycznych. Zabrakło elementu równoważącego, który spowodowałby ograniczenie popytu nieuzasadnionego merytorycznie. Takim elementem powinna być odpowiednia kontrola ze strony płatnika (płatników) i motywacja (zwłaszcza finansowa) pacjentów do racjonalnego korzystania z refundowanych świadczeń zdrowotnych. Zamiast zastanowić się nad tymi elementami rząd niszczy cały dotychczasowy mechanizm dla osiągnięcia jednego tylko szczegółowego celu. To tak, jakby ktoś, kto ma dziurawy bak w samochodzie, przesiadł się do furmanki aby nie marnować benzyny, zamiast naprawić zbiornik paliwa.
- Premier Beata Szydło po spotkaniu z ministrem zdrowia stwierdziła, że w tej chwili wchodzimy w decydujący etap reformy zdrowia, czyli wprowadzenie sieci szpitali i likwidacja Narodowego Funduszu Zdrowia. Dodała również, że głównym celem tych działań jest rozwiązanie problemu kolejek do lekarza. Zastanawiam się, czy pani premier obiecując, że zapowiadana reforma przyniesie rozwiązanie problemu kolejek do lekarza wiedziała o czym mówi, czy był to tylko „urzędowy” optymizm i zwyczajna propaganda sukcesu?
Kolejki do świadczeń zdrowotnych spowodowane są tą samą przyczyną, co kolejki w innych dziedzinach, czyli przewagą popytu nad podażą. W systemach (idealnie) rynkowych sprawa rozwiązuje się sama. Nadmierny popyt powoduje wzrost cen, dalej zmniejszenie popytu i zwiększenie podaży, to z kolei jest przyczyną spadku cen, następnie wzrostu popyt. Aż ustala się stan równowagi, gdy ceny są już najniższe z możliwych (dające minimalny zysk). Gdyby służba zdrowia w Polsce była rynkowa, jak twierdzą politycy (nie tylko PiS), problemu kolejek by nie było. Już samo ich istnienie jest najlepszym dowodem braku (a przynajmniej niedostatku) mechanizmów rynkowych. Tak czy inaczej, chcąc zmniejszyć kolejki trzeba albo zwiększyć podaż, albo zmniejszyć popyt, albo wprowadzić jakąś kombinację obu tych procesów. Zastanówmy się zatem, czy reforma proponowana przez rząd może wpłynąć na popyt i podaż refundowanych świadczeń zdrowotnych.
Likwidacja NFZ nie będzie miała żadnego wpływu na oba te zjawiska. Chyba, że spowodowałaby znaczący wzrost środków, które można by przeznaczyć na świadczenia zdrowotne, przez radykalne zmniejszenie kosztów funkcjonowania płatnika. Do tego jednak nie dojdzie, już choćby z tego powodu, że koszty własne NFZ są stosunkowo małe. Likwidacja Funduszu nie może się zatem przyczynić do „rozwiązania problemu kolejek do lekarza”.
Wprowadzenie sieci szpitali oznacza – de facto i mimo zaprzeczeń rządu – ograniczenie liczby szpitali mających prawo do udzielania refundowanych świadczeń zdrowotnych. Skoro będzie mniej „wytwórców” świadczeń to i podaż świadczeń powinna się zmniejszyć. Chyba, że pozostałe w „sieci” szpitale istotnie zwiększą swoją efektywność i zdołają „nadrobić” brak szpitali, które nie znalazły się w sieci. Trudno się jednak tego spodziewać, bo zasoby, jakimi będą dysponować szpitale (sprzęt, środki, kadra medyczna) najprawdopodobniej nie wzrosną. Wskazuje na to brak jakichkolwiek mechanizmów, które by ten wzrost miały spowodować. Dodatkowo - budżetowanie szpitali (o czym niżej) spowoduje zmniejszenie ich efektywności. Wprowadzenie sieci szpitali może zatem oznaczać istotne (!) zmniejszenie podaży świadczeń zdrowotnych, co spowoduje raczej wydłużenie kolejek.
Budżetowe (ryczałtowe) finansowanie szpitali – jest elementem ściśle związanym z wprowadzeniem „sieci”. Jest to bodaj najbardziej rewolucyjna zmiana, którą chce wprowadzić rząd. Ryczałtowe wynagrodzenie oznacza, że nie będzie już bezpośredniego związku między ilością pieniędzy otrzymywaną przez szpital, a liczbą wykonywanych przez niego świadczeń. Budżetowe wynagrodzenie jest - z reguły – przyczyną małej efektywności danego podmiotu, co oznacza – przy takich samych zasobach – dodatkowe zmniejszenie podaży. Efektem będzie zatem – znowu - zwiększenie kolejek do leczenia, a nie ich zmniejszenie.
A inne elementy rządowej reformy, o których pani premier tym razem nie wspomniała? Wymienię je poniżej:
Wprowadzenie tzw. budżetu powierzonego pozostającego w dyspozycji lekarzy POZ i przeznaczonego na finansowanie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOZ) jest przedstawiane jako wprowadzanie „koordynowanej opieki zdrowotnej”, ale – moim zdaniem – jest to jedynie zabieg propagandowy. Istotą rozwiązania jest natomiast zmuszenie lekarzy POZ do administracyjnego ograniczenia popytu na porady specjalistyczne do takiego rozmiaru, który będzie odpowiadał ilości środków przeznaczonych na AOS. W wyniku tego kolejki do AOS mogą faktycznie zniknąć, ale w sposób podobny jak to się dzieje w tzw. gospodarkach niedoboru, gdzie pewne towary można kupić tylko na kartki, kupony, przydziały … . Rzeczywisty popyt na reglamentowane dobro nie jest w ten sposób zaspokojony i musi szukać „ujścia” w „szarej sferze”, na „czarnym rynku” albo – w przypadku tutaj omawianym - w prywatnej, odpłatnej służbie zdrowia. Problem kolejek do leczenia nie będzie zatem rozwiązany ale przeniesiony w inne miejsce. Równie dobrze można by rozwiązać problem kolejek w publicznej służbie zdrowia - likwidując ją.
Część pieniędzy, przeznaczonych na AOS będzie „powierzona” nie lekarzom POZ ale szpitalom. To również odbędzie się pod hasłem „opieki koordynowanej” (KOZ), a pacjenci objęci tą opieką będą mieli zapewnione pierwszeństwo w kolejce do określonych świadczeń poszpitalnych – np. w zawale serca do oznaczonej liczby porad kardiologicznych i niektórych zabiegów rehabilitacyjnych. Tym pacjentom dostęp do określonych świadczeń się poprawi (dla nich kolejki znikną), ale nie przyczyni się to w najmniejszym stopniu do zwiększenie ogólnej podaży danego rodzaju świadczeń (tutaj: porad kardiologicznych i rehabilitacji). Skutek będzie taki, że dla pozostałych chorych (nie objętych opieką koordynowaną) kolejki się wydłużą bo zostaną oni „wypchnięci” z kolejki przez pacjentów objętych KOZ-ą. Globalnie problem kolejek pozostanie bez zmian.
Skoro reformy w ochronie zdrowia, zapowiadane przez rząd wpłyną na podaż i popyt świadczeń w taki sposób, że nie rokuje to zmniejszenia kolejek do leczenia (przeciwnie – kolejki powinny się zwiększyć), na jakiej podstawie Pani Premier przedstawia takie optymistyczne zapowiedzi o „rozwiązaniu problemu kolejek”?
Czynnikiem, który przyczyniłby się do zwiększenia podaży świadczeń mogłoby być istotne zwiększenie finansowania publicznej ochrony zdrowia. Tego jednak Rząd w tej kadencji Parlamentu nie przewiduje.
Drugim elementem, na który – jak sądzę – bardzo liczą rządzący, jest zmniejszenie „marnotrawstwa publicznych środków” przeznaczonych na opiekę zdrowotną. Marnotrawstwa tego politycy PiS dopatrują się przede wszystkim w działaniu szpitali „dla zysku”, powiązanym z wynagradzaniem za usługę (procedurę, JGP itp.) oraz w finansowaniu prywatnych podmiotów ze środków publicznych.
Działanie „dla zysku” w powiązaniu z wynagradzaniem za usługę powoduje dążność danego podmiotu do zwiększenia podaży świadczeń, co w przypadku opieki zdrowotnej niesie niebezpieczeństwo mnożenia świadczeń nie uzasadnionych merytorycznie. I dzieje się tak – najprawdopodobniej – obecnie ale skalę tego nadużycia trudno ocenić. Rządzący uważają – jak można się domyślać – że jest to zjawisko na masową skalę i jego ograniczenie da ogromne korzyści finansowe,
Udział prywatnych szpitali w całości „rynku” refundowanych usług medycznych jest tak niewielki, że trudno będzie obronić tezę, że to przez ich „pazerność” duża ilość środków publicznych jest wysysana z systemu, a wyeliminowanie tych podmiotów z sieci szpitali znacząco poprawi finansowanie lecznictwa publicznego. Tym bardziej, że ową „pazerność” można łatwiej wyeliminować przez odpowiednią wycenę świadczeń zdrowotnych. To nie „niewidzialna ręka rynku”, ale urzędnicy państwowi (NFZ) ustalili ceny za poszczególne świadczenia refundowane i z jakiegoś powodu jedne wycenili lepiej (może nawet za dobrze), inne gorzej, albo bardzo źle. Zupełnie chybiona jest też nadzieja rządzących, że istotne środki będzie można „wygospodarować” zmniejszając „niebotyczne” – ich zdaniem - pensje części lekarzy. Zapewne jest jakaś grupa lekarzy dobrze zarabiających w obecnym systemie, ale ogromna większość lekarzy zawdzięcza swoje przyzwoite wynagrodzenia nie dobrym stawkom za godzinę pracy, ale (nadmiernie) dużej ilości wypracowanych godzin. Tutaj potrzebny będzie raczej ruch przeciwny niż by to chcieli rządzący: wzrost wynagrodzeń lekarskich za godzinę pracy i ograniczenie godzin pracy poszczególnych lekarzy.
Z przedstawionego zestawienia widać, że głównym kierunkiem działań i celem reformatorów będzie ograniczenie (nieuzasadnionego) popytu na refundowane świadczenia zdrowotne, co ma przynieść określone (i ogromne zadaniem reformatorów) korzyści finansowe. O ile dotychczasowy system nastawiony był na zwiększenie podaży (również dzięki zwiększeniu efektywności), to nowy system na jej zmniejszenie, a przy okazji wyeliminowanie popytu nieuzasadnionego. Powodzenie reformy zależy zatem od słuszności założenia, że skala obecnego nieuzasadnionego popytu na świadczenia zdrowotne, wykreowanego przez szpitale i innych świadczeniodawców, jest tak duża, że korzyści finansowe z jego ograniczenia będą większe niż straty, które wynikną z obniżonej efektywności szpitali i całego systemu.
Moim zdaniem założenie to jest błędne, a ostateczny wynik reformy będzie negatywny, zwłaszcza dla chorych, którzy odczują zmniejszoną podaż świadczeń, ale nie zrezygnują z chęci skorzystania z publicznego lecznictwa (tym bardziej, że znaczna część tego popytu to tzw. popyt sztywny) . Trzeba bowiem zauważyć, że planowane przez rząd ograniczenie popytu, czyli racjonalizacja korzystania z pomocy medycznej ma się odbyć bez angażowania (motywowania) do tego pacjentów, którzy staną się przedmiotem działań „świadczeniodawców”. To lekarz POZ zdecyduje, że pacjentowi nie wolno będzie leczyć się u specjalisty, to lekarz w szpitalu zdecyduje, że „nie ma miejsc” w szpitalu i trzeba chorego odesłać. Chorzy poczują się w tym systemie traktowani przedmiotowo, jako element zbędny, niechciany.
Jest oczywiste, i było to oczywiste od samego początku, że wprowadzenie działania „dla zysku” w ochronie zdrowia i uzależnienie wynagrodzenia od ilości wykonanych świadczeń spowoduje tendencję do mnożenia świadczeń. Taka zresztą była idea reformy z roku 1999, aby zmobilizować szpitale, przychodnie i lekarzy do zwiększenia efektywności i podaży usług medycznych. Zabrakło elementu równoważącego, który spowodowałby ograniczenie popytu nieuzasadnionego merytorycznie. Takim elementem powinna być odpowiednia kontrola ze strony płatnika (płatników) i motywacja (zwłaszcza finansowa) pacjentów do racjonalnego korzystania z refundowanych świadczeń zdrowotnych. Zamiast zastanowić się nad tymi elementami rząd niszczy cały dotychczasowy mechanizm dla osiągnięcia jednego tylko szczegółowego celu. To tak, jakby ktoś, kto ma dziurawy bak w samochodzie, przesiadł się do furmanki aby nie marnować benzyny, zamiast naprawić zbiornik paliwa.
