Była marchewka, będzie kij

Dzieje się to, o czym pisaliśmy w „Menedżerze Zdrowia” od miesięcy – wkrótce czekają nas bezprecedensowe zmiany w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Przychodnie specjalistyczne, które nie przyjmą wyznaczonej liczby nowych pacjentów, dostaną mniej pieniędzy za zrealizowane świadczenia. Przedstawiciele Narodowego Fundusz Zdrowia zapowiedzieli, że to racjonalne i poprawi dostęp do specjalistów.

• Płatnik w ostatnich latach dawał dużo pieniędzy, by w przychodniach specjalistycznych przyjmowano więcej pierwszorazowych pacjentów 
• Nielimitowość – to marchewka, kijem ma być mniej pięniędzy dla niektórych świadczeniodawców
• W tych podmiotach, gdzie leczonych jest za mało nowych pacjentów (na przykład kilka procent wszystkich), a nie będzie poprawy (o minimum 3 pkt. proc. na kwartał), zarządzający będą mieć na trzy miesiące zmniejszone przychody z NFZ o jedną czwartą
• Przedstawiciele NFZ podczas konferencji 14 lutego zapowiedzili, że liczą na to, że przychodnie przyjmą więcej pacjentów – planuje na to wydać 70–160 mln zł. To ma się przełożyć na ok. 11 proc. więcej świadczeń pierwszorazowych

O szczegółach nowej ambulatoryjnej opieki specjalistycznej mówili przedstawiciele Narodowego Funduszu Zdrowia 14 lutego podczas konferencji prasowej.

– Efektem zmian ma być racjonalne wydatkowanie pieniędzy przy krótszym czasie oczekiwania na pomoc specjalistów – poinformował prezes NFZ Filip Nowak.

O co chodzi?

Przychodnie specjalistyczne, które nie przyjmą wyznaczonej liczby nowych pacjentów, dostaną mniej pieniędzy za zrealizowane świadczenia – nie od razu, ale jednak. Dla tych AOS, które są poniżej mediany, ale co kwartał będą zwiększać liczbę nowo przyjmowanych pacjentów oczekujących w kolejce, także gwarantujemy zapłatę w cenie nominalnej. Odpowiednie tempo dochodzenia do mediany gwarantuje, że finansowanie się nie zmieni.

Poziom mediany pierwszorazowych wizyt, który uprawnia do 100 proc. finansowania z NFZ, będzie ustalany osobno dla każdej specjalizacji.

Celem zmian jest podniesienie przez każdego świadczeniodawcę odsetka porad pierwszorazowych do średnio 11 proc.

– Świadczeniodawcy będą musieli podnieść liczbę porad pierwszorazowych o 3 pkt proc. w kwartale – do weryfikacji będzie porównywany czas do tego z poprzedniego roku. Ci świadczeniodawcy, którym to się nie uda, będą mieli obniżone stawki wypłacane za świadczenia o 25 proc. niższe w kolejnym kwartale i tylko w nim – wyjaśnił prezes Nowak.

To konieczne – bo jak powiedział dyrektor Departamentu Analiz Narodowego Funduszu Zdrowia Filip Urbański – z analiz kolejek w AOS w latach 2018–2024 wynika, że liczba pacjentów oczekujących na świadczenie pierwszorazowe systematycznie się zwiększa, a w 2023 r. przekroczyliśmy poziomy z okresu sprzed pandemii.

Kłopot był mimo że w lipcu 2021 r. zniesiono ograniczenia w dostępie do lekarzy specjalistów.

Od tego czasu pacjenci mogą szybciej rozpocząć leczenie w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej – bez limitów finansowych dostępne są wszystkie świadczenia udzielane pacjentom w AOS, włącznie z kosztownymi badaniami diagnostycznymi, takimi jak kolonoskopia i gastroskopia.

Dostępność do świadczeń jednak się nie poprawiła – dostać się do specjalisty nadal jest trudno, kolejki nie maleją, a nawet się zwiększają.

Kłopot jest szczególnie z pacjentami pierwszorazowymi.

– W 2018 r. 14 proc. świadczeń było pierwszorazowych, a w 2024 r. – 19 proc. To wciąż bardzo mało, jeśli zważy się, że w 2018 r. wydano 6 mld zł na AOS, a w ubiegłym roku aż 18 mld zł. To trzy razy więcej, a liczba świadczeń zwiększyła się tylko nieznacznie – mówił prezes Nowak.

Ile to będzie kosztować?

Zmiana poskutkuje dodatkowymi kosztami dla płatnika, które wyniosą od 70 do 160 mln zł.

Od kiedy będą obowiązywały zmiany?

Najpóżniej 17 lutego ma zostać opublikowane zarządzenie prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o zmianie zasad dotyczących wizyt pierwszorazowych.

Urzędnicy z NFZ planują konsultacje społeczne, które potrwają 14 dni. Dadzą też trzy miesiące świadczeniodawcom na zapoznanie się z treścią, przygotowanie się do zmian.

Nowe przepisy będą stosowane do świadczeń udzielanych od 1 lipca 2025 r. Pierwsze konsekwencje nie zwiększania odsetka liczby wizyt pierwszorazowych świadczeniodawcy odczują w czwartym kwartale tego roku. 

Jak zaznacza dyrektor Urbański proponowana zmiana jest bardzo liberalna. -Dyskutowane były bardziej obciążające rozwiązania, jednak płatnikowi chodzi o efekt, a w tym wypaku jest on realnie możliwy do osiągnięcia - podkreślił. 

Zarządzający wcześniej będą poinformowani o medianie i ich wynikach.

Historia nowej specjalistyki w „Menedżerze Zdrowia”

Zaczęło się w październik 2024 r.

O nowym AOS informowaliśmy jako pierwsi – już na początku października 2024 r. Wtedy wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia Jakub Szulc przyznał, że należy się zastanowić, czy to, że niektóre świadczenia są limitowane, się sprawdziło.

– Mowa o świadczeniach w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, w przypadku których widzimy, że po dwóch latach funkcjonowania nielimitowości nie przełożyło się to na skrócenie kolejek ani na poprawę satysfakcji pacjentów – stwierdził Szulc w wywiadzie pod tytułem „Na co nas stać – dlaczego nie jest to nielimitowane leczenie w AOS”.

Więcej wiedzieliśmy w listopadzie 2024 r.

W listopadzie ubiegłego roku pisaliśmy, że zmiany są już pewne – w tekście „AOS po nowemu” donosiliśmy, że urzędnicy z NFZ wypracowali nowe propozycje rozliczeń w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, które mają wspierać pacjentów pierwszorazowych.

Zapowiadaliśmy, że przedstawicielom funduszu wkrótce będzie wiadomo więcej.

To już potwierdzone – to, co mówił w „Menedżerze Zdrowia” wiceprezes Narodowego Funduszu Zdrowia Jakub Szulc, stanie się faktem. Fundusz wypracował nowe propozycje rozliczeń w AOS, które mają wspierać pacjentów pierwszorazowych.

Styczeń 2025 r. – wiceprezes mówił o szczegółach

Podczas konferencji Priorytety 2025 wiceprezes NFZ Marek Augustyn zapowiedział AOS po nowemu.

Przypomnijmy – limitów w finansowaniu wizyt w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej nie ma od 1 lipca 2021 r.

W Narodowym Funduszu Zdrowia stwierdzono jednak, że trzeba to zmienić, bo „uwolnienie” finansowania nie spowodowało, że większa liczba pacjentów, którzy chcą po raz pierwszy dostać się do specjalisty, faktycznie skorzystała z wizyty. Zaczęło się za to coraz częściej dziać tak, że pacjenci przychodzili po raz pierwszy i w ciągu roku korzystali z tej poradni nie raz, dwa, trzy, lecz pięć razy. Rekordziści korzystali po dziesięć razy.

W 2024 r. nadwykonania w AOS kosztowały NFZ ok. 1 mld zł kwartalnie. To byłaby dobra informacja, gdyby proporcjonalnie to wydatków zmniejszały się kolejki do specjalistów – tak jednak się nie stało.

Marek Augustyn w rozmowie z „Menedżerem Zdrowia” podkreślił, że nie ma mowy o rezygnacji z nielimitowości, ale te podmioty, w których dużo częściej niż normalnie, czyli powyżej mediany, po raz kolejny przyjmują tego samego pacjenta, będą otrzymywały za to nieco mniejsze pieniądze.

W Narodowym Funduszu Zdrowia określono to jako stawkę degresywną – będzie niższa od nominalnej.

O szczegółach mówił wiceprezes Augustyn w wywiadzie „AOS po nowemu – o szczegółach powiedział nam Marek Augustyn”.