Choroby zakaźne 2022. Co udało się już osiągnąć, a co jeszcze przed nami?

W ostatnich miesiącach wiele zrobiono na rzecz walki z chorobami zakaźnymi w Polsce, lecz lista wyzwań jest jeszcze długa. Rozmawiali o nich eksperci podczas zorganizowanego przez wydawnictwo Termedia panelu „Choroby zakaźne 2022. Co udało się już osiągnąć, a co jeszcze przed nami?”, który odbył się w trakcie Forum Ekonomicznego w Karpaczu.

Prof. dr hab. n. med. Justyna Kowalska z Kliniki Chorób Zakaźnych dla Dorosłych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego nakreśliła aktualną sytuację zakaźnictwa w Polsce. Odniosła się do opinii, że ta specjalność nie jest niezbędna w systemie ochrony zdrowia. Zwróciła też uwagę, jak wiele sukcesów odniosło polskie zakaźnictwo w ostatnim czasie.

Zakaźnicy zawsze będą potrzebni
– Epidemie były, są i będą. Choroby zakaźne będą występowały zarówno ze stałą niewielką częstością, jak i w postaci nagłych epidemicznych masowych zachorowań. Wydaje się więc całkowicie oczywiste, że lekarze chorób zakaźnych byli, są i będą potrzebni. W medycynie obok chirurgii specjalizacja z chorób zakaźnych była jedną z najwcześniej wyodrębnionych. Tymczasem to, co jest sukcesem zakaźnictwa, czyli kolejne pokonanie epidemii, zwalczenie występowania jakiegoś patogenu, zwłaszcza jego eradykacja, prowadzą, niestety, do zupełnie niesłusznych wniosków, że być może zakaźnicy nie są już potrzebni. Nic bardziej mylnego. Chciałabym podkreślić, że podstawą naszej działalności jest znalezienie w systemie ochrony zdrowia miejsca dla stale utrzymywanej sprawnej kadry zakaźniczej. Nie mówię tu tylko o lekarzach, ale podkreślam znaczenie odpowiednio wyszkolonych pielęgniarek, rehabilitantów, całego personelu podstawowego i opiekuńczego. Każda z tych osób w zespole zakaźniczym odgrywa niezwykle istotną rolę – zauważyła ekspertka.


Od lewej: Bartosz Kwiatek, Urszula Jaworska, Robert Flisiak, Maciej Miłkowski, Michał Kaźmierski, Marcin Czech

Według prof. Kowalskiej zakaźników w Polsce jest mało, nawet bardzo mało, w porównaniu z innymi specjalnościami, bo tylko ok. 1000 lekarzy, z czego połowa jest w wieku emerytalnym. – Koledzy, którzy odchodzą od praktykowania, a mają ogromne doświadczenie wynikające ze zwalczania licznych niepowtarzalnych już patogenów, raczej nie mają możliwości przekazania swojej wiedzy młodszym kolegom, ponieważ zainteresowanie chorobami zakaźnymi jako specjalnością jest bardzo małe. Na 400 dostępnych miejsc specjalizacyjnych zaledwie 1/3 jest wykorzystana. Dlaczego tak się dzieje? Choroby zakaźne to specjalność, która jest oparta na systemie publicznej opieki zdrowotnej i finansowanie dla nas musi się w tym systemie znaleźć. Nasza praca również w okresach pomiędzy epidemiami powinna być odpowiednio doceniana – stwierdziła prof. Kowalska.

– Za nami ponad 2 lat epidemii COVID-19. Doświadczyliśmy w ciągu tego czasu powstania i rozprzestrzeniania się zupełnie nowych patogenów, takich jak ospa małpia. Mamy zarejestrowanych ponad 1000 przypadków tej choroby. Dlatego potrzebna jest odpowiednio wykształcona kadra, która umie postępować z takimi chorobami. Cieszy nas oczywiście, że choroby zakaźne zostały wpisane na listę specjalności priorytetowych. Chcielibyśmy jednak zauważyć idące za tym aktywne działania – dodała specjalistka.

Prof. Kowalska przypomniała programy lekowe w chorobach zakaźnych, które z ogromnym powodzeniem działają w Polsce od wielu lat. – Chciałabym szczególnie podkreślić znaczenie programu leczenia antyretrowirusowego dla osób z HIV. Dzięki niemu mamy dostęp do najnowszych leków antyretrowiusowych bez ograniczeń, jeśli chodzi o ich stosowanie. W wielu innych krajach, w tym Europy Zachodniej, takie ograniczenia się zdarzają. Wszystkie tego typu leki rejestrowane są w naszym kraju na bieżąco, zatem armamentarium jest ogromne i z dużym sukcesem z niego korzystamy. Do tego dołączono ostatnio nowe programy w grupach szczególnych, takich jak więźniowie. Mam na myśli program leczenia HCV w więziennictwie. To pokazuje ogromną elastyczność, możliwości integracji i wykorzystania zespołów zakaźnych w różnych przestrzeniach. Tak jak wojska nie likwidujemy w czasach pokoju, tak pamiętajmy o zakaźnikach w czasach pomiędzy epidemiami. Pamiętajmy też, że wiedza zdobyta w walce z epidemią, z nowymi patogenami musi być przekazywana z kadry do kadry. Mamy nadzieję, że będziemy potrzebni jak najrzadziej, ale podkreślę, że jesteśmy potrzebni i niezbędni na stałe – spuentowała swoją wypowiedź prof. Kowalska.

Choroby zakaźne są nieprzewidywalne
Oczywiście w dyskusji nie mogło zabraknąć wątku koronawirusa. – COVID-19 przebiega obecnie w sposób bardzo łagodny. Już nie pamiętam, kiedy ostatnio musiałem z jego powodu kierować pacjenta na oddział intensywnej terapii – powiedział prof. dr hab. n. med. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych.

Jak będzie wyglądała nasza przyszłość w kontekście COVID-19? Według prof. Flisiaka bardzo trudno to przewidzieć. – Koronawirus nauczył nas przez 2 lata pokory. Co prawda trend jest taki, że on staje się coraz łagodniejszy, ale myślę, że przekonamy się o tym w przyszłym tygodniu (panel odbył się 8 września – przyp. red.), bo tradycyjnie zwyżka zachorowań pojawia się mniej więcej po dwóch tygodniach od powrotu dzieci i młodzieży do szkół. Z kolei na przełomie października i listopada tradycyjnie obserwujemy zwyżki wszystkich zakażeń. Wtedy powstanie pytanie, czy więcej jest grypy, czy dominuje problem COVID-19, który teraz powinniśmy nazywać COVID-22, bo z punktu widzenia klinicznego jest on zupełnie inną chorobą niż na początku pandemii. Co będzie w dalszej perspektywie? Koronawirusy są bardzo żywotne, więc wcześniej czy później któryś z nich wróci. Oby on nie był taki groźny jak wariant delta, a bardziej przypominał omikron. To się stanie za jakieś 6–7 lat, kiedy odporność wygaśnie, kiedy już w ogóle nie będziemy myśleli o szczepieniach przypominających. I znów będziemy potrzebni my, zakaźnicy – przewidywał prof. Flisiak.

– COVID-19 mamy teraz zupełnie inny i absolutnie się zgadzam z prof. Flisiakiem, który nazwał go COVID-2022. Musimy być bardzo czujni, bo może być jeszcze źle i znów trzeba będzie zmieniać system ochrony zdrowia. Oczywiście nie w takim zakresie, jak to było wcześniej, bo inne choroby zakaźne nie zniknęły i muszą być odpowiednio leczone – skomentował wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski.

Wiceminister podkreślił, że w chorobach zakaźnych bardzo dużo się dzieje. – Jednym z przykładów jest gruźlica. Mało osób chorowało na nią w Polsce, teraz sytuacja epidemiologiczna trochę się zmieniła, bo mamy bardzo dużo osób z Ukrainy, niektóre z nich mają gruźlicę wielolekooporną i musimy się nimi zająć – powiedział.

– Doświadczenia z pandemii COVID-19 to nauka dla nas, jak reagować w takich sytuacjach, jak można wzmocnić inspekcję sanitarną, która przez dziesięciolecia była niedofinansowana – zauważył prof. dr hab. n. med. Marcin Czech, kierownik Zakładu Farmakoekonomiki Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie.

Choroby zakaźne to nie tylko COVID-19
Wiceminister przypomniał o rządowym programie polityki zdrowotnej na lata 2022–2026 w obszarze leczenia antyretrowirusowego HIV/AIDS. Pojawi się w nim zapis dotyczący leczenia osób osadzonych w zakładach karnych.

– Staramy się o poszerzenie programu HIV/AIDS. To jedyny program w chorobach zakaźnych, który w trakcie pandemii działał nieprzerwanie. Osoby, które są w warunkach ograniczenia wolności, miałyby teraz dostęp do niego. Ten program jeszcze nie został rozpoczęty technicznie, ale jesteśmy za, chcemy dać leki tym chorym – podkreślił Maciej Miłkowski.


Od lewej: Maciej Miłkowski, Michał Kaźmierski, Marcin Czech, Aleksandra Wilk

– To jest niezwykle pojemny panel, bo mówimy o wielu chorobach zakaźnych w kontekście COVID-19. Niektóre z nich występują sezonowo i zarażamy się nimi drogą kropelkową czy powietrzną. Przeciw nim mamy szczepionki. Tymczasem poziom wyszczepialności przeciwko grypie jest w Polsce kompromitujący. Inne klasycznie krwiopochodne choroby zakaźne, jak HCV, wymagają innego podejścia i w ich przypadku testowanie jest jak najbardziej pożądane. Oczywiście można mówić, że szklanka jest do połowy pusta, bo nie ma powszechnych badań przesiewowych. Ale przecież każdy lekarz wie, że można chociażby w badaniach laboratoryjnych sprawdzić funkcję wątroby. Jeśli jej stan jest trochę pogorszony, to jest wskazanie do badania w kierunku HCV. Można też uznać, że szklanka jest do połowy pełna. Jeszcze niedawno HCV leczyliśmy nieskutecznie, drogo, fragmentarycznie. W tej chwili mamy leki o niewyobrażalnej skuteczności. Wystarczy brać je przez dwa, trzy miesiące i chory jest wyleczony. To absolutna rewolucja. Olbrzymi ukłon w kierunku firm farmaceutycznych, które opracowały takie technologie. HIV/AIDS była chorobą zagrażającą ludzkości. W tej chwili mamy w Polsce jeden z najlepszych na świecie programów, który każdej osobie zakażonej oferuje rozpoznanie, leczenie i opiekę – ocenił prof. Czech.


Od lewej: Marcin Czech, Aleksandra Wilk

– Biorąc trochę w obronę Ministerstwo Zdrowia, powiem, że mnóstwo rzeczy ważnych i potrzebnych dzieje się w zakaźnictwie, ale nie można wszystkiego jednocześnie wprowadzić, żeby powstał perfekcyjny system zadowalający całe społeczeństwo – dodał ekspert.

– Pozwolę sobie nie zgodzić się z prof. Czechem. Oprócz tego, że eliminacja HCV jest bardzo ważna, to istotny jest aspekt ekonomiczny. Niewprowadzenie powszechnych testów kasetkowych i zalecanie najpierw wykonania pacjentom prób wątrobowych to jest działanie nieefektywne, wydłużające diagnostykę i wdrożenie leczenia – skomentowała Urszula Jaworska, założycielka Fundacji Urszuli Jaworskiej.

– Pamiętajmy, że na końcu tego zakażenia jest marskość, rak wątroby, ludzie wymagający opieki, częstych hospitalizacji, którzy są ciężarem dla rodziny. Więc farmakoekonomika wczesnego screeningu – czyli nieczekania, aż aminotransferazy wzrosną, tylko wykrycie jak najwcześniej zakażenia HCV – została wielokrotnie udowodniona. Dlatego dziwię się, że decydentom żal jest wydać kilkanaście milionów złotych rocznie przez – załóżmy – 10 lat, żeby wykryć wszystkie możliwe zakażenia HCV, bo świeżych przybywa coraz mniej. I po prostu wyeliminować HCV poprzez skuteczne leczenie – zauważył prof. Flisiak.

– Jako farmakoekonomista mogę się tylko podpisać pod wszystkimi stwierdzeniami, że testowanie jest opłacalne. Mówiłem raczej o tym, co może być absolutnym priorytetem. Zgadzam się, że mamy tani test, który może być powszechny. Mamy też wspaniałe możliwości terapeutyczne, a więc możemy myśleć o eradykacji HCV. Patrzę jednak na realia systemowe i widzę, że nie jesteśmy w stanie wszystkiego zrobić w jednym czasie – rozwinął swoją wcześniejszą wypowiedź prof. Czech.

– Gdybyśmy dziś sprawdzili, czy każdy lekarz POZ, który widzi podwyższone aminotransferazy, zleca test w kierunku HCV, to odpowiedź brzmi – nie. Gdybyśmy chociaż doszli do sytuacji, że każdy lekarz rodzinny, kiedy widzi podwyższone wyniki, robi test na HCV, bylibyśmy dalej – ocenił Michał Kaźmierski, dyrektor generalny na Polskę oraz kraje bałtyckie Gilead Sciences.


Od lewej: Michał Kaźmierski, Marcin Czech

Jak daleko nam do eradykacji HIV i HCV
Michał Kaźmierski odpowiedział na pytanie, czy jesteśmy coraz bliżej tego, że wirus HIV zostanie w Polsce wyeliminowany. – Tym, co możemy zaoferować i nad czym są najbardziej zaawansowane prace, są terapie działające w ten sposób, żeby pacjent z pozytywnym wynikiem jak najmniej odczuł, że jest zarażony wirusem HIV. Oczywiście on w jakiś sposób to odczuje, natomiast w odniesieniu do oczekiwanej długości życia osoby zakażone wirusem HIV mają ją na poziomie populacji dla danego wieku. Zatem koncentrujemy się na tym, żeby leczenie było jak najbezpieczniejsze i jak najwygodniejsze. Teraz standardem jest jedna tabletka dziennie. To wielki postęp. Pojawiają się natomiast leki, m.in. naszej firmy – na razie nie we wskazaniach dla szerokiej populacji – które można stosować dwa razy w roku. Najprawdopodobniej najpierw tutaj zobaczymy postęp, czyli w dłuższych okresach między przyjmowaniem kolejnej dawki leku, co znacząco poprawi jakość życia chorego – powiedział dyrektor Gilead Sciences.

Michał Kaźmierski ocenił też stan leczenia w Polsce chorych zakażonych wirusem HCV. – Mamy narzędzia. Nic nie stoi na przeszkodzie, żebyśmy się z tym zadaniem, czyli eliminacją wirusa HCV, zmierzyli. Mamy skuteczne terapie – praktycznie w 99, 100 proc. jesteśmy w stanie wyleczyć chorych, teraz największe wyzwanie to ich znaleźć. Nie jest to takie proste, ale równocześnie nie jest niemożliwe. Więziennictwo, oddziały i szpitale psychiatryczne są miejscami, w których powinniśmy ich szukać. To ogniska HCV. A wiadomo, że jeśli będziemy zmniejszać ładunek wirusa w populacji, to coraz trudniej będzie się nim zarazić. Mamy leczenie powszechne, dostępne i proste – przez 8–12 tygodni jedną tabletką dziennie. Dlatego w tym przypadku wyzwania są raczej administracyjne, a nie medyczne – stwierdził ekspert.

– Proponowaliśmy najprostsze rozwiązanie, niestety akurat tuż przed pandemią. Dodajmy trochę pieniędzy szpitalom i niech one wykonują badania przesiewowe, na SOR, na izbie przyjęć. Bardzo szybko pacjenci zidentyfikowani na izbie rozpoczęliby terapię. Warto byłoby to wprowadzić, jeżeli nie stać nas na badania powszechne, ogólnopolskie, realizowane przez lekarzy POZ – uzupełnił prof. dr hab. n. med. Robert Flisiak.

– Namiastką sukcesu jest program przesiewowy na poziomie POZ. To jest namiastka, dlatego że ktoś, wypuszczając ten projekt w świat, wpisał do niego „według wskazań”. Tymczasem 80 proc. osób z HCV jest bezobjawowych. Jak lekarz POZ ma rozpoznać, że pacjent ma wskazanie do testu? To jest wielka zagadka, chciałabym z autorem tego zapisu porozmawiać. Jeśli chodzi o więziennictwo, to z zasady każdy więzień wchodzący do zakładu karnego czy tymczasowego aresztu ma wskazanie do badania. Służba Więzienna długo się przed tym broniła, ale jest światełko w tunelu. Przypomnę jeszcze, że test przesiewowy w kierunku HCV to koszt maksymalnie 4 zł. Dlaczego tego się nie robi? Pozostaje to dla mnie tajemnicą – oceniła Urszula Jaworska.

Przypomniała, że rotacyjnie w więzieniach jest osadzonych od 80 tys. do 100 tys. osób. 80 proc. z nich po pół roku przebywania w więzieniu traci ubezpieczenie i wtedy każde leczenie – nie tylko HCV – finansuje Ministerstwo Sprawiedliwości. – Dziś sprawa wygląda dramatycznie, bo jest 120–130 osadzonych zakażonych HCV z zaawansowaną marskością wątroby. Kraje ościenne testują więźniów na poziomie 80–100 proc. My w Polsce – na poziomie 5,7 proc. Mam nadzieję, że to się zmieni. Trzeba pamiętać, że oni są zagrożeniem dla nas, bo jeśli jest rotacja 7 tys. wychodzących więźniów, nie licząc tych, którzy udają się na przepustkę, to oni są wśród nas – ostrzegała Urszula Jaworska.

Prof. Flisiak zauważył, że według najnowszych szacunków mamy szansę osiągnąć eliminację HCV na poziomie, jaki wyznaczyła WHO, dopiero w roku 2060. Jeśli będzie brakowało programów przesiewowych. – Większość krajów europejskich wyeliminuje HCV w 2030 r. W związku z tym szukanie rezerwuarów zakażeń jest w tej chwili priorytetem. Takim miejscem, do którego najłatwiej powinno się nam dotrzeć i co zrobiły praktycznie wszystkie kraje europejskie, są więzienia. W Hiszpanii już zanotowano dramatyczny spadek zakażeń zarejestrowanych w więziennictwie, a to w wyniku prowadzonej od kilku lat planowej akcji diagnozowania i leczenia – powiedział ekspert.

– Trafienie do populacji wysokiego ryzyka, gdzie rozpowszechnienie zakażenia jest duże, jest najbardziej opłacalne, czyli również z farmakoekonomicznego punktu widzenia wprowadzenie testowania i leczenia w tej grupie osób będzie miało największy sens i bardzo szybko uzyskamy efekt tych działań – dodał prof. Czech.

– Rekomendacja Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji w zakresie badań przesiewowych została wydana dość dawno. Wynikało z niej, że takie badania powinny być może nie dla 100 proc. populacji, ale określonej dużej, konkretnej grupy. W najbliższych dwóch latach zajmiemy się leczeniem najbardziej zagrożonych osób, czyli więźniów. Po tym możemy myśleć, co dalej – przedstawił zdanie resortu zdrowia wiceminister Maciej Miłkowski.

Problemy chorych z immunosupresją
Aleksandra Wilk, koordynator Sekcji Raka Płuca Fundacji „To się leczy”, poruszyła problem chorych, którzy po przyjęciu szczepionki przeciwko COVID-19 nie wytwarzają odporności. – Do tej grupy należą chorzy onkologiczni, osoby z obniżoną odpornością, np. przyjmujące leki immunosupresyjne, przygotowywane do przeszczepów lub po nich. Istnieje możliwość profilaktyki przedekspozycyjnej u takich pacjentów, czyli podanie im przeciwciał monoklonalnych o udowodnionej skuteczności, które dają natychmiastową ochronę, bo już po 6 godz. od podania – zauważyła Aleksandra Wilk.

Prof. Flisiak przypomniał, że główny problem w grupie chorych z immunosupresją nie polega na cięższym przebiegu COVID-19. – Chodzi o to, że u nich zakażenie utrzymuje się znacznie dłużej niż w innych populacjach. Nawet jeżeli nie jest to aktywne zakażenie, z replikacją, ryzykiem rozprzestrzeniania na otoczenie, to samo utrzymywanie się dodatnich wyników powoduje, że ci chorzy tracą szansę na inne procedury medyczne związane z chorobą zasadniczą. I to jest główny problem chorych z immunosupresją. Zgadzam się, że najlepiej by było, gdybyśmy mieli do dyspozycji przeciwciała monoklonalne, ale oprócz nich powinniśmy też mieć dla tej populacji lek przeciwwirusowy, który będziemy mogli zastosować jak najszybciej, po to by zablokować replikację, żeby pacjent jak najszybciej mógł wrócić do leczenia choroby zasadniczej. Mam nadzieję, że program zakupu takich leków dla tej populacji chorych został już uruchomiony – wyraził opinię ekspert.


Od lewej: Urszula Jaworska, Robert Flisiak, Maciej Miłkowski, Michał Kaźmierski, Marcin Czech, Aleksandra Wilk

W panelu „Choroby zakaźne 2022. Co udało się już osiągnąć, a co jeszcze przed nami?” wzięli udział:
– prof. dr hab. n. med. Marcin Czech, kierownik Zakładu Farmakoekonomiki Instytutu Matki i Dziecka, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego,
– prof. dr hab. n. med. Robert Flisiak, kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Hepatologii Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych,
– Urszula Jaworska, założycielka Fundacji Urszuli Jaworskiej,
– Michał Kaźmierski, dyrektor generalny na Polskę oraz kraje bałtyckie Gilead Sciences,
– prof. dr hab. n. med. Justyna Kowalska z Kliniki Chorób Zakaźnych dla Dorosłych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego (online),
– Maciej Miłkowski, podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia,
– Aleksandra Wilk, koordynator Sekcji Raka Płuca Fundacji „To się leczy”.