Co może robot i dlaczego nigdy nie zastąpi operatora?

Przy użyciu robotów można usunąć chorą prostatę, pęcherz zajęty przez nowotwór i guzy z nerek – takie zabiegi w porównaniu z laparoskopią i operacjami otwartymi są mniej inwazyjne dla pacjenta i wygodniejsze dla operatora. O tym, jak się wykorzystuje te urządzenia w urologii i dlaczego lekarza z robotem można porównać do robotnika z ultranowoczesną i dokładną koparką, mówi prof. Piotr Radziszewski, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej WUM. 

Od 2022 r. w Klinice Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego jest robot Da Vinci. Czy takie urządzenia są często wykorzystywane w polskiej medycynie, czy to unikat?
– Robotyka w medycynie światowej ma już ponad 20 lat historii. W Polsce pierwsze takie urządzenia pojawiły się w latach 2010-2012. Potem przez długi czas nic się nie działo. Natomiast obecnie mamy wręcz wysyp robotów. Ma to związek z faktem, że wreszcie zostały zrefundowane niektóre zabiegi z ich zastosowaniem.

Do jakich zabiegów najczęściej używany jest robot Da Vinci?
– Najczęściej wykorzystywany jest w urologii, zdecydowanie rzadziej w ginekologii czy chirurgii. W urologii przy użyciu robota wykonujemy przede wszystkim prostatektomię radykalną, czyli usunięcie prostaty z powodu nowotworu – to jedyny robotyczny zabieg w mojej specjalności refundowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W naszej klinice ze względu na zapisy w otrzymanym grancie mogliśmy dodatkowo przetestować robota również w innych wskazaniach. Pierwsze z nich to usuwanie skomplikowanych guzów nerek. Moim zdaniem - bardzo ważne wskazanie, które prosi się o refundację. Walczymy o każdy nefron, zatem dokładne usunięcie guza zamiast usuwania całej nerki jest niezmiernie istotne. Drugie wskazanie do zastosowania robota to operacja usunięcia pęcherza z powodu nowotworu. W tym wypadku główną korzyścią jest minimalna inwazyjność.

Robot najczęściej stosowany jest przy usuwaniu prostaty z powodu nowotworu. Ile takich zabiegów wykonywanych jest w klinice?
– Jest sześć osób, które operują na robocie Da Vinci. Urządzenie pracuje codziennie, a w niektóre dni również popołudniami. Dziennie przeprowadzamy minimum jeden taki zabieg, miesięcznie – 18–20. Docelowo chcemy w tym roku wykonać ponad 200 tego typu operacji. Kolejka pacjentów nie jest dramatycznie długa, trzeba poczekać od półtora miesiąca do dwóch. Podkreślam, że jest to standardowy zabieg, w naszej klinice przestaliśmy w ogóle wykonywać prostatektomię radykalną laparoskopowo czy metodą klasyczną.

A jak to wygląda w całym kraju? Czy robotyczna operacja usunięcia prostaty jest standardem tylko w dużych miastach czy również w mniejszych ośrodkach?
– Jest w Polsce prawie 50 różnego rodzaju robotów. W każdym województwie jest przynajmniej jeden. Oczywiście są też małe ośrodki, w których jeszcze usuwa się prostatę laparoskopowo lub wykonuje się tę operację metodą otwartą. Warto jednak zaznaczyć, że w niektórych przypadkach operacja otwarta jest zalecana, na przykład gdy nie można wytworzyć odmy laparoskopowej, gdy pacjent nie toleruje wysokich ciśnień w jamie brzusznej. Po klasycznym zabiegu zostaje na podbrzuszu blizna długości 6 cm, co nie jest specjalnie szpecące – a trzeba podkreślić, że pod względem skuteczności onkologicznej usunięcie prostaty metodą robotyczną i klasyczną daje porównywalne efekty.

W czym zatem operacja usunięcia prostaty wykonana za pomocą robota jest lepsza od laparoskopii czy skalpela?
– Operacje robotyczne są mniej traumatyczne, mniej urazowe, mamy mniejszą utratę krwi. Ich zaletą jest też skrócenie pobytu w szpitalu. W większości przypadków pacjenci wychodzą już następnego dnia po operacji. Zabiegi robotyczne dają też zdecydowanie lepsze wyniki czynnościowe. Oznacza to, że po operacji pacjent nie ma problemów z nietrzymaniem moczu, istnieje też możliwość zachowania u niego potencji – jeśli da się zrobić operację oszczędzającą nerwy. To istotne benefity, zawłaszcza jeśli weźmiemy pod uwagę, że średnia wieku pacjentów z rozpoznanym nowotworem gruczołu krokowego istotnie się obniżyła. 50-latek z rakiem prostaty nadal chce mieć zarówno trzymanie moczu jak i zachowaną potencję oraz aktywne życie seksualne. To są korzyści dla pacjenta. Jednak warto dodać, że zyskuje również chirurg operujący. Przy zabiegach z wykorzystaniem robota chirurg operuje w pozycji siedzącej, co oznacza, że mniej się męczy niż np. wykonując laparoskopię. Przeprowadzenie trzech robotycznych prostatektomii radykalnych w ciągu dnia nie jest problemem. Przeprowadzenie trzech laparoskopowych prostatektomii - to już poważne obciążenie dla kręgosłupa. Ponadto obsługi robota można dość szybo się nauczyć. Krzywa takiego uczenia jest zdecydowanie krótsza niż krzywa uczenia się laparoskopii. W tym roku klinika wzbogaciła się o drugą konsolę Da Vinci. W związku z tym możemy prowadzić operacje na zasadzie mistrz – uczeń. Jedna osoba pokazuje, jak przeprowadza się zabieg, a druga w wybranych momentach włącza się w operację. Potem role się odwracają. Jednak zawsze jest mentor, który w razie potrzeby przejmie ”stery” tak jak pilot w samolocie.

Średnia wieku w raku prostaty znacznie się obniżyła, czy to oznacza, że mężczyźni częściej chorują?
– Nie. Liczba raków stercza w populacji jest nadal taka sama. Umiemy je natomiast wcześniej i szybciej wykryć. Wczesne rozpoznanie oznacza, że coraz częściej zamiast radykalnego leczenia operacyjnego stosujemy aktywną obserwację. Dotyczy to tych zmian, które jeszcze nie są na tyle zaawansowane, żeby wymagały leczenia operacyjnego i które w najbliższym czasie raczej nie ulegną progresji.

Czemu zawdzięczamy to wczesne rozpoznawanie – czy to większa świadomość pacjentów, czy może bardziej czułe badania?
– Badania przesiewowe się nie zmieniły, nadal mamy badanie per rectum i PSA. Natomiast mężczyźni są bardziej świadomi. Nie tylko tego, że trzeba wykonywać badania profilaktyczne, ale również – że wynik PSA trzeba pokazać urologowi. Jeśli miałbym mówić o przełomie, to dokonał się on w dalszej diagnostyce. Jeśli mamy podejrzenie raka prostaty, musimy wykonać biopsję gruczołu krokowego. Jeszcze 10-15 lat temu była to biopsja pod kontrolą ultrasonografii przezodbytniczej. Dziś postęp w zakresie rezonansu magnetycznego spowodował, że przed zrobieniem biopsji wykonujemy u większości pacjentów rezonans gruczołu krokowego. Wynik tego badania wskazuje, czy mamy niskie, średnie czy też wysokie prawdopodobieństwo nowotworu prostaty. A to przekłada się na zdecydowanie niższy odsetek nietrafionych biopsji.

Jest jeszcze biopsja fuzyjna, czyli skojarzenie biopsji pod kontrolą ultrasonografii z nałożonym obrazem rezonansu magnetycznego. Taka biopsja jest ultraczuła i ultradokładna, ale niestety nie jest refundowana przez NFZ.

W klinice testowaliście robot Avicenna i wykorzystaliście go – po raz pierwszy w Polsce – do leczenia kamicy nerkowej u dorosłych. Czy Avicenna jest podobny do Da Vinci?
– To jest kompletnie inny robot. Używa się go do leczenia kamicy nerkowej. Obecnie u pacjentów z kamicą wykonujemy tzw. ureterorenoskopię giętką. Dzięki temu zabiegowi możemy sięgnąć w najdalsze zakamarki nerki, znaleźć najmniejsze kamyczki, rozkruszać je laserem, a potem wyciągać. Dla operatora oznacza to pewne przymusowe ułożenie ciała, zwłaszcza dłoni i wykonywania niewielkich, precyzyjnych ruchów. W związku z tym może się zdarzyć, że ręka drgnie. Eliminujemy takie ryzyko, gdy ten sam zabieg wykonujemy przy pomocy robota Avicenna. Warto tu zdać sobie sprawę, że potocznie mówimy o „kamieniach” ale tak naprawdę są to kamyczki, które mają średnicę 1–1,5 cm. Miedniczka nerkowa ma ok. 2 cm, kielichy – po kilka milimetrów. Operacja wymaga więc wyjątkowej dokładności i precyzji i tutaj robot Avicenna jak najbardziej ma zastosowanie.
Co ciekawe na świecie pojawił się też kolejny rodzaj robota – nazywa się Nautilus. Jest to właściwie robotyczny rentgen, który między innymi pomaga namierzać kamienie nerkowe. Urządzenie przemieszcza się wokół pacjenta i dokładnie wizualizuje to, co się dzieje środku.

Czy robotyczne leczenie kamicy to trudny zabieg – dlaczego dopiero teraz zastosowano go u dorosłych?
– To nie jest skomplikowany zabieg. Natomiast robot jest drogi i dlatego wcześniej nie stosowano go u dorosłych, a jedynie u dzieci – gdzie potrzebna jest jeszcze większa precyzja. Można powiedzieć, że to bardzo ciekawy sprzęt, jednak zważywszy na szczupłe finanse – nie pierwszej potrzeby. Dlatego też tylko testowaliśmy Avicennę, a nie mamy go w klinice.

Nowatorskie zabiegi na nowoczesnym sprzęcie to nie jedyne, co wyróżnia Klinikę Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej WUM. W czym jeszcze się specjalizujecie?
– W neurourologii – jesteśmy pionierami i od ponad 20 lat wyznaczamy trendy postępowania w Polsce, a niekiedy na świecie. Neurourologia, to jak nazwa wskazuje, połączenie urologii i neurologii. Pęcherz moczowy i cewka są kontrolowane przez układ nerwowy i dzięki temu mocz oddajemy w sposób świadomy – tylko wtedy, kiedy tego chcemy. Choroby neurologiczne, urazy układu nerwowego zaburzają ten proces. Ale są skuteczne metody leczenia. 25 lat temu jako pierwsi na świecie podaliśmy w przypadku pacjenta z pęcherzem nadreaktywnym toksynę botulinową do pęcherza. Obecnie jesteśmy największym w Polsce ośrodkiem implantującym neuromodulatory. To kompletnie nowy rozdział, bo po 20 latach starań neuromodulatory układu moczowego są wreszcie refundowane w Polsce. Pierwszy taki zabieg miał miejsce ponad 10 lat temu – pieniądze pozyskano z grantu. Dziś to już standard, tygodniowo wszczepiamy nawet kilka neuromodulatorów.

Czym jest taki neuromodulator?
– Takie urządzenie wygląda podobnie jak rozrusznik serca. Dzięki niemu, pacjent, który musiał korzystać z toalety 30 razy dziennie, korzysta z niej tylko 10 razy albo rzadziej w ciągu dnia. Zabieg wykonujemy w znieczuleniu miejscowym – i ponownie jesteśmy pionierami, jeśli chodzi o Polskę. Pierwszy etap polega na tym, że w okolice nerwów unerwiających pęcherz wkładamy elektrodę. Po 20 minutach pacjent schodzi ze stołu operacyjnego i ma programowany stymulator zewnętrzny. Idzie do domu na 4-5 tygodni. Jeśli stymulator zewnętrzny działa prawidłowo, umawiamy się na założenie stymulatora wewnętrznego. W tej chwili mamy nową generację stymulatorów wewnętrznych – tzw. system X, który umożliwia pracę takiego urządzenia przez 15 lat.

Warto podkreślić, że implantacja rozrusznika to leczenie „inteligentne”. Dzięki temu, że mamy okres stymulacji testowej, wiemy, u kogo urządzenie się sprawdza, zatem stymulator permanentny dostają ci pacjenci, którzy tego potrzebują i na to reagują.

W jednym z wywiadów powiedział pan, że „roboty są naturalnym rozwojem w medycynie i zastanawianie się, czy powinniśmy je stosować nie ma sensu”. Czy to oznacza zmniejszenie roli operatora?
– Roboty nie są autonomicznymi bytami, które same przeprowadzają operacje. Zawsze na końcu urządzenia musi być operator. Żeby zobrazować, czym są roboty w medycynie można użyć prostego porównania. Lekarz ze skalpelem jest jak robotnik z łopatą. Lekarz z robotem to robotnik z ultranowoczesną i dokładną koparką. Przyszłość, która być może nadejdzie, to częściowo autonomiczny robot, coś na kształt obrabiarki cyfrowej.

Skoro robotyka to nieuchronna przyszłość – to czy w Klinice Urologii Ogólnej, Onkologicznej i Czynnościowej studenci mają zajęcia, na których mogą uczyć się obsługi robota?
– Robot jest bardzo wdzięcznym narzędziem do nauczania. W klinice mamy wiele monitorów, na których studenci mogą obserwować przebieg operacji robotycznych. Istnieje też możliwość zadawania pytań operatorowi w trakcie zabiegu. Poza tym konsole robota są wyposażone w symulatory, więc chętni studenci mogą przejść na nich skrócony kurs robotyki, czując się tak, jakby grali w grę komputerową.

Rozmawiała Iwona Kołakowska.

Przeczytaj także: „Leczymy bardzo trudne przypadki” i „Gdzie operują roboty?”.