Co w praktyce lekarza zmienia nowy standard organizacyjny leczenia bólu

23 sierpnia to ostatni dzień na dostosowanie placówek medycznych do wymagań rozporządzenia ministra zdrowia z 6 lutego 2023 r. w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych. U jego podstaw legło przekonanie, że należy kompleksowo rozwiązać problem diagnostyki i leczenia bólu przewlekłego.

Tekst radcy prawnego Radosława Tymińskiego:
Z danych Głównego Urzędu Statystycznego wynika, że z bólem przewlekłym zmaga się aż 8,5 mln Polaków. Ta liczba robi wielkie wrażenie, ponieważ nieleczony ból przewlekły prowadzi do zaburzeń poznawczych i niekontrolowanego przyjmowania wielu leków. Znaczna część pacjentów nie otrzymuje adekwatnej pomocy, ponieważ leczenie bólu wymaga zindywidualizowania wyboru leków przeciwbólowych oraz świadomości patomechanizmu jego powstawania¹. Jak się wydaje, to właśnie przekonanie, że należy kompleksowo rozwiązać problem diagnostyki i leczenia bólu przewlekłego legło u podstaw rozporządzenia ministra zdrowia z 6 lutego 2023 r. w sprawie standardu organizacyjnego leczenia bólu w warunkach ambulatoryjnych² (dalej: r.s.l.b.). Weszło ono w życie 24 lutego 2023 r., z tym że podmioty wykonujące działalność leczniczą mają czas do 24 sierpnia na dostosowanie działalności do określonych w nim wymagań³.

Najważniejszą kwestią uregulowaną w tym rozporządzeniu jest to, że określa ono standard organizacyjny leczenia bólu przewlekłego oraz bólu stanowiącego istotny problem kliniczny w warunkach ambulatoryjnych. Z przepisów ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej⁴ wynika, że ambulatoryjne świadczenia zdrowotne obejmują:
• świadczenia podstawowej opieki zdrowotnej,
• świadczenia specjalistycznej opieki zdrowotnej,
• świadczenia z zakresu rehabilitacji leczniczej, udzielane w warunkach niewymagających ich udzielania w trybie stacjonarnym i całodobowym w odpowiednio urządzonym, stałym pomieszczeniu.

Ze sformułowania „w warunkach ambulatoryjnych” wynika, że przepisy omawianego rozporządzenia należy stosować do każdej placówki ambulatoryjnej, niezależnie od tego, czy ma ona kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia, czy nie. Tym samym standardy wynikające z tego rozporządzenia odnoszą się tak samo do: przychodni POZ, przychodni AOS, przychodni niepublicznych czy wszelkiego rodzaju praktyk lekarskich (np. specjalistycznych praktyk lekarskich).

W omawianym rozporządzeniu wyróżniono dwa rodzaje bólu, którymi każda ambulatoryjna placówka musi się zająć: ból stanowiący istotny problem kliniczny oraz ból przewlekły. Ból stanowiący istotny problem kliniczny zdefiniowano jako „ból wymagający leczenia w opinii pacjenta i lekarza”, zaś ból przewlekły zdefiniowano jako „ból bez oczywistej biologicznej wartości, który zwykle trwa dłużej niż 3 miesiące”⁵. Obie te definicje nie wydają się precyzyjne. W przypadku bólu stanowiącego istotny problem kliniczny można mieć wątpliwości co do tego, jak lekarz i pacjent mają ustalać wymagalność leczenia (no i pytanie, co w sytuacji rozbieżności opinii), zaś w przypadku bólu przewlekłego nie do końca wiadomo, czym jest „wartość biologiczna bólu”. Jak się wydaje, autorowi rozporządzenia chodziło o ból, który nas o czymś informuje (np. ból wykręcanej kończyny informuje o możliwości uszkodzenia tej kończyny czy określonego stawu). W tym znaczeniu każdy ból, który trwa powyżej określonego czasu (tutaj precyzyjnie przyjęto 3 miesiące), nie będzie miał wartości biologicznej.

W przypadku gdy pojawi się pacjent z bólem stanowiącym istotny problem kliniczny lub przewlekłym, należy dokonać oceny bólu na podstawie badań podmiotowego i przedmiotowego, badań pomocniczych (obejmujących ocenę zaburzeń czucia, badania obrazowe oraz laboratoryjne), a także numerycznej skali oceny bólu⁶. Następnie trzeba w przypadkach tego wymagających wdrożyć postępowanie terapeutyczne mające na celu uśmierzanie i leczenie bólu i monitorować jego skuteczność⁷. W przypadku podjęcia się leczenia bólu należy sporządzić kartę oceny natężenia bólu, która stanowi załącznik do rozporządzenia.

Z przepisów omawianego rozporządzenia wynika również, że pacjenta można skierować do poradni leczenia bólu jedynie w określonych sytuacjach. Wskazano, że można to zrobić w przypadku:
1) wyczerpania możliwości diagnostycznych lub leczniczych dotyczących pacjenta z bólem,
2) trudności w postawieniu właściwego rozpoznania zespołu bólowego,
3) niewielkiej skuteczności dotychczasowego leczenia i utrzymywania się natężenia bólu powyżej 5 w skali numerycznej albo odpowiednika tej wartości w innych skalach,
4) wskazań do zastosowania inwazyjnych metod leczenia lub trudności w opanowaniu działań niepożądanych po zastosowanym leczeniu⁸.

Tym samym na skierowaniu do poradni leczenia bólu zawsze powinna być wskazana jedna z wymienionych przyczyn.

Podsumowując: z nowych przepisów jednoznacznie wynika, że lekarze działający w warunkach ambulatoryjnych muszą podejmować diagnostykę i leczenie bólu przewlekłego i bólu stanowiącego istotny problem kliniczny. Tym samym w dokumentacji medycznej zawsze powinna się pojawiać informacja o tym, czy pacjent skarży się na dolegliwości bólowe. Należy pamiętać, że pacjent ma prawo do leczenia bólu, a każdy podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany podejmować działania polegające na określeniu stopnia natężenia bólu, leczeniu bólu oraz monitorowaniu skuteczności terapii9. Brak odpowiedniego leczenia bólu i dokumentowania go może się stać przyczyną roszczeń pacjentów, związanych z naruszeniem ich praw, i prowadzić do wypłacenia im zadośćuczynienia.

Przypisy:
1. J. Woroń, K. Wojtasik-Bakalarz, J. Wordliczek, M. Siwek. Najczęstsze błędy w farmakoterapii bólu, „Medycyna po Dyplomie” 2022, nr 1, dostęp on-line, https://podyplomie.pl/medycyna/37052,najczestszebledy- w-farmakoterapii-bolu.
2 Dz. U. poz. 271.
3. §¹7 r.s.l.b.
4. T.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 633 ze zm.
5. §¹2 r.s.l.b.
6. §¹3 r.s.l.b.
7. §¹3 r.s.l.b.
8. §¹4 ust. 1 r.s.l.b.
9. Art. 20a ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2022 r., poz. 1876 ze zm.).

Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 3–4/2023.