Czy leci z nami pilot?
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 07.09.2007
Źródło: Menedżer Zdrowia
Jadwiga Staniszkis sformułowała kiedyś teorię, że wszystkie systemy (w domyśle: także ochrony zdrowia) podlegają samoregulacji poprzez kryzysy. Teza ta dotyczyła socjalizmu. Ostatecznie jednak ustrój okazał się niereformowalny i upadł. System ochrony zdrowia z powodu kryzysu nie upadnie, ale może się przekształcić w monstrum, podobne do tego, jakie zrodziło się w głowie Mary Shelley, autorki Frankensteina. Dlaczego? Ponieważ nikt nie nakreślił jego nowej wizji, a szefowie oddziałów NFZ, dyrektorzy szpitali i lekarze działają na własną rękę. W efekcie nie wiadomo, czy samolot, jakim polski system ochrony zdrowia, ma jeszcze pilota?
Na początku kadencji Zbigniew Religa zapowiedział, że efekty reform w służbie zdrowia będą widoczne po 7 latach. Oczywiście, nie chciał zasiadać w ministerialnym fotelu tyle czasu, ale obiecywał nakreślenie wizji. Nikt Relidze nie odmawia sukcesów, jakimi było stworzenie katalogu procedur (mylnie nazywanego koszykiem świadczeń gwarantowanych) i projektu ustawy o sieci szpitali. Problemem jest to, że nieustanna wojna koalicjantów, konieczność ulegania wyborczym obietnicom PiS i gaszenie pożarów strajkowych spowodowały, że Ministerstwo Zdrowia zostało sparaliżowane, a system zmienia się sam.
Szach, mat
Doskonale wyczuli to niemal wszyscy gracze na rynku zdrowotnym. Świadczy o tym choćby przekształcenie szpitali w spółki prawa handlowego. Jeszcze niedawno ten rodzaj prywatyzacji przebiegał w żółwim tempie. Ostatnio ruszyła lawina. Podobnie rzecz się ma z lekarzami. Jeszcze 2–3 lata temu w publicznych szpitalach działało kilka nzoz-ów, które wydzierżawiły oddziały, teraz zaś można się spodziewać masowej autoprywatyzacji. Według Krzysztofa Bukiela, będzie ona polegać na tym, że lekarze zwolnią się z pracy i zaczną świadczyć usługi odpłatnie. Zapła cą im dyrektorzy szpitali, a w ostateczności pacjenci. Są i inne sposoby na częściowe skomercjalizowanie publicznej służby zdrowia. Szefowie dwóch bydgoskich lecznic postanowili np. wynajmować lekarzom sale operacyjne po godzinach. Inną metodę obejścia zasad obowiązujących w systemie lecznictwa zastosowali anestezjolodzy ze stołecznego szpitala. Ponieważ dyrektor nie chciał im podwyższyć pensji, jednego dnia wszyscy zwolnili się, ale natychmiast zatrudnili się w prywatnej placówce. Dyrektor szpitala publicznego nie miał wyjścia – zatrudnił anestezjologów na kontraktach, ale musiał im zapłacić o wiele więcej niż lekarzom etatowym.
Samowola czy porządki?
Impet reformatorski nie ominął Narodowego Funduszu Zdrowia – szefowie oddziałów NFZ wprowadzają na własną rękę rejestry usług medycznych. Jednak brak odpowiednich rozporządzeń dotyczących unifikacji systemów komputerowych powoduje, że rejestry te nigdy nie będą kompatybilne. Zresztą zmorą polskiego rynku zdrowotnego jest mnogość oferty programów informatycznych. O tym, jak trudno dopasować narzędzia elektroniczne, najlepiej świadczą witryny internetowe oddziałów Funduszu. Jedynym elementem łączącym portale jest logo NFZ, reszta to wynik fantazji szefa oddziału i informatyków. Co gorsza, samorządowcy zrozumieli wreszcie etymologię słowa samorząd i zaczynają się rządzić sami. Dobrym przykładem jest, chwalebny skądinąd, pomysł stworzenia sieci na Pomorzu. Można go jednak potraktować jako samowolę, bo przecież nikt nie wie, jakie będą założenia ogólnopolskiej sieci szpitalnej. Tym bardziej, że czekają nas wybory, a Platforma Obywatelska czy Lewica i Demokraci wynajmą innych ekspertów, którzy obecny projekt wyrzucą do kosza (politycy robią to dla zasady). Po co zatem wydaje się pieniądze na ekspertyzy i opracowania, skoro sieć ma być strukturą krajową, a nie lokalną? Chyba że po wyborach województwa zostaną przekształcone w landy z własnymi parlamentami, niezależnymi od władz w Warszawie.
Szpitale na centra handlowe
O tym, że władza popuściła lejce, świadczy prywatyzacja wielu dziedzin medycyny. O stomatologii nie warto mówić, bo jest prywatna niemal w 100 procentach. Ze statystyk wynika, że sprywatyzowana jest już większość placówek poz, działania takie są podejmowane w specjalistyce, a do outsourcingu w szpitalach już się wszyscy przyzwyczaili. Jeśli do tego dodamy sprywatyzowaną diagnostykę oraz analitykę laboratoryjną, okazuje się, że polska służba zdrowia jest już niemal prywatna. Oczywiście, prywatne nie oznacza gorsze. Jednak na całym świecie system ochrony zdrowia podlega planowaniu. Tymczasem, np. w Poznaniu na jednej ulicy otwarto trzy kliniki o podobnym profilu, a ich właściciele domagają się od NFZ kontraktów. O dynamice rozwoju nzoz-ów świadczą dane z lat 1998–2000. W 1998 r. funkcjonowało 1087 prywatnych zakładów ambulatoryjnej opieki zdrowotnej i 13 prywatnych szpitali (większość z nich miała zaledwie kilka łóżek), zaś już 2 lata później liczba prywatnych zakładów leczniczych wzrosła do ponad 10 tys., a szpitali do 69. Równocześnie z gwałtownym rozwojem nzoz-ów, publiczne placówki będą upadać.
Dlaczego?
Bo za braknie w nich lekarzy. Dyrektor ostrołęckiego szpitala już przygotował wniosek o czasowe zaprzestanie działalności ośrodka z powodu złożenia wypowiedzeń przez 84 ze 130 lekarzy. Według Adama Struzika, marszałka województwa mazowieckiego, w 25 szpitalach, których właścicielem jest samorząd, wypowiedzenia złożyło 430 lekarzy. Tylko w dwóch rzeszowskich placówkach wymówienia złożyło ok. 200 medyków, a na Śląsku odejściem z pracy od października grozi aż 400 lekarzy. Oczywiście, specjaliści ci nie będą bezrobotni, bo po niemal 20 latach działania w Polsce wolnego rynku akumulacja kapitału jest tak duża, że powstaną kolejne kliniki prywatne, a nawet szpitale. Co jednak zrobić z opustoszałymi szpitalami publicznymi? Urządzić w nich centra handlowe? Co począć z badaniami klinicznymi i rozwojem nauk medycznych, skoro lekarze zajmą się wyłącznie zarabianiem pieniędzy (warto przypomnieć, że 60 proc. studentów uczelni medycznych deklaruje chęć wyjazdu za granicę).
Co gorsza, wielu ekspertów przewiduje, że eskalacja strajków będzie pretekstem do restrukturyzacji, polegającej na usuwaniu niemile widzianych lekarzy bądź dyrektorów. Te niekontrolowane zmiany kadrowe mogą sparaliżować działanie regionalnych placówek medycznych.
Okrągły stół zdrowia
Wszystkie przytoczone argumenty świadczą o tym, że przyczyną kryzysu w służbie zdrowia nie są zbyt małe fundusze (w przyszłym roku NFZ będzie miał do dyspozycji 48 mld zł) czy nieracjonalne wydawanie pieniędzy. Zapaść ma charakter systemowy, a ochrona zdrowia w Polsce działa prawem inercji, napędzana chaotycznymi działaniami uczestników tego rynku.
Najwyższy zatem czas, aby przy okrągłym stole zasiedli przedstawiciele wszystkich specjalności medycznych, samorządowcy, eksperci i politycy. Jeśli w 1989 r. przy podobnym meblu można było zmienić porządek świata, tym łatwiejszym zadaniem będzie uporządkowanie systemu ochrony zdrowia.
Co o tym myślą liderzy opinii?
Adam Kozierkiewicz z Instytutu Zdrowia Publicznego, ekspert CASE:
- Z końcem czerwca zawieszono prace związane z reformą systemu ochrony zdrowia, a strajk zaczął przygasać. Dlatego czekaliśmy na okres powakacyjny, który miał stać się momentem do startu kolejnego etapu zmian w służbie zdrowia. Jednak w czasie wspomnianej pauzy nastąpiły nieprzewidziane perturbacje polityczne i dlatego mam wrażenie, że w najbliższym czasie nic w systemie nie będzie się działo. Należy jednak podkreślić, że w zakresie konkursów NFZ na świadczenia zdrowotne dokonano sporych zmian. Warto też zauważyć, że Zbigniew Religa podjął dyskusję na tematy, które dotychczas były zamiatane pod dywan. Mam na myśli sieć i koszyk świadczeń, nad którym prace trwają niezależnie od krajowych zawirowań. Spodziewam się, że koszyk zostanie określony, ale już nie przez ten parlament. Wydaje się jednak, że w tym względzie wytyczono pewne kierunki. Inny problem jest z siecią. Jeśli obecny Sejm tej kontrowersyjnej ustawy nie przegłosuje, to następny rząd rozpocznie prace od nowa i raczej nie będzie popierał obecnych koncepcji, ponieważ spotykają się obecnie z ogromną krytyką. To jednak wysoki szczebel legislacyjny. Pozytywnym objawem jest odwaga, z jaką samorządy zaczęły przekształcać szpitale w spółki prawa handlowego. To dobry przykład na samoregulację systemu, który w tym zakresie nie potrzebuje ingerencji ministra zdrowia. Co jednak czeka nas w najbliższych miesiącach? Myślę, że potrwa akcja przypominających o sobie pielęgniarek, które jednak mają świadomość, że ich protest nie trafia do właściwego adresata, bo obecny rząd niedługo odejdzie, a nowego nie ma. Inaczej wygląda sytuacja lekarzy. Sądzę, że będą narastały lokalne konflikty lekarzy i dyrekcji szpitali. Dlaczego? Bo protesty stały się dla wielu szefów placówek i samorządów pretekstem do restrukturyzacji szpitali, likwidacji niepotrzebnych oddziałów i pozbywania się niemile widzianych medyków. Z kolei lekarze będą mogli pozbywać się nielubianych dyrektorów. Dlatego uważam, że jesień upłynie pod znakiem punktowych, regionalnych konfliktów w placówkach medycznych.
Andrzej Borówka, konsultant krajowy w dziedzinie urologii, prezes PTU:
- Zarządzanie ochroną zdrowia należy nadal – bez wątpienia – do ministra zdrowia, prof. Zbigniewa Religi. Wydaje się jednak, że dynamika widocznych działań na rzecz reformowania systemu opieki zdrowotnej osłabła. Spowolnienie to jest najpewniej wynikiem kilku okoliczności – sezonu urlopowego w Sejmie, niepewności co do przyszłej sytuacji politycznej w kraju, stanu po kulminacji protestów lekarzy i pielęgniarek. Budzące nadzieję tworzenie koszyka świadczeń gwarantowanych jest faktem. Podstawę sformowania koszyka stanowi nowy katalog procedur medycznych. O użyteczności katalogu nie będzie jednak stanowić najobszerniejszy wykaz procedur w nim zawartych, ale ich wycena, odpowiadająca kosztom rzeczywistym. Wycena większości najważniejszych i najczęściej wykonywanych procedur urologicznych, ujętych w fatalnym katalogu obowiązującym obecnie, jest niedoszacowana o 25–30 proc. Wiemy to dzięki analizom ekonomicznym, wykonanym na zlecenie Polskiego Towarzystwa Urologicznego przez niezależny zespół ekspercki. Finansowanie procedur nieadekwatne do ich kosztów rzeczywistych jest jednym z zasadniczych powodów postępującej pauperyzacji urologii, zwłaszcza szpitalnej. Złe funkcjonowanie publicznych zakładów opieki zdrowotnej, widoczne gołym okiem od dawna, musi skłonić do wprowadzenia zmian w systemie. Nie chodzi przy tym o zmiany o charakterze naprawy, a zmiany o charakterze gruntownej przebudowy. Z przychylnością trzeba spojrzeć na prywatyzację w ochronie zdrowia, mimo że – zdaję sobie z tego w pełni sprawę – ma ona wyjątkowo złą konotację w społeczeństwie. Złą, ponieważ powszechne jest jej dyskredytowanie i wzbudzanie obaw przed jej domniemanymi wadami. Muszę zatem najdobitniej podkreślić, że nie mam na myśli prywatyzacji substancji zakładów opieki zdrowotnej, czyli uwłasz czenia się nie na swoim, a wyłącznie prywatyzację świadczeń medycznych. Przed wprowadzeniem tego szczególnego sposobu działania – opisałem go wyczerpująco w wielu publikacjach wydrukowanych w Przeglądzie Urologicznym, dwumiesięczniku PTU – konieczne będzie rzetelne uregulowanie prawne tzw. partnerstwa publiczno-prywatnego. Dopóki lekarze nie uzyskają statusu podmiotu w ochronie zdrowia, obok podmiotu, który – bez wątpienia – stanowią pacjenci, dopóty nie uzyskamy równowagi w systemie, niezależnie od wysokości nakładów finansowych doń kierowanych. Nadal mam nadzieję, że doczekam wprowadzenia takich zmian, które sprawią, że całkowicie dysfunkcyjny system obecny stanie się systemem przyjaznym dla chorych, szanującym świadczeniodawców i sprzyjającym rozwojowi medycyny stosowanej. Jak długo będę na to czekać? Nie wiem. Myślę, że poznawszy wyniki wyborów parlamentarnych, będę wiedział więcej.
Rafał Niżankowski, były wiceminister zdrowia:
- Dokąd zmierza statek zwany służbą zdrowia? Kto nim obecnie steruje? Nasuwa się refleksja, iż nie da się odpowiedzieć, czy w minionych kilkunastu latach ktokolwiek sterował polską opieką zdrowotną. Równie trudno powiedzieć, kto zajmuje się tym dzisiaj. Nasz system jest strukturą, która działa autonomicznie. Jest oczywiście wiele podmiotów, które wpływają na jego funkcjonowanie. Świadczą o tym np. różne decyzje ministra zdrowia, prezesa NFZ i dyrektorów oddziałów, które – podejmowane niezależnie od siebie – w ostatecznym kształcie wpływają na kształt całego systemu. Nie mniejsze znaczenie mają decyzje dyrektorów szpitali. Naszym problemem jest z kolei to, iż w odniesieniu do kierowania tą sferą życia społecznego często przyjmujemy postawę militarystyczną. Chcielibyśmy, żeby był marszałek, generałowie i pułkownicy, którzy wyznaczają kierunek marszruty. Tak jednak nigdy nie będzie. Dobry system podlega samoregulacji, a decyzje dostosowawcze do panującej sytuacji, podejmowane przez różne podmioty, są niczym innym, jak wykorzystywaniem jego elastyczności. Przykładem jest przekształcanie zoz-ów w spółki prawa handlowego. Otwarte pozostaje pytanie o to, co może zdarzyć się w najbliższych miesiącach. Prawo i Sprawiedliwość na pewno utrzyma dotychczasowy, twardy kurs w polityce wobec żądań środowisk medycznych. Pewne szanse stwarza co prawda kampania wyborcza – lekarze i pielęgniarki, podobnie jak inne grupy społeczne, mogą żywić nadzieję, że przed elekcją ich postulaty zostaną potraktowane życzliwiej. Nie sądzę jednak, aby w przypadku ich niespełnienia doszło do paraliżu systemu, bo do tego – wbrew kasandrycznym zapowiedziom wielu medialnych ekspertów – jeszcze nam bardzo daleko. Przepowiednie o braku lekarzy z powodu ich zarobkowej emigracji mają mniejsze szanse na sprawdzenie się niż wróżby Cyganki na krakowskich Plantach. Świadczy o tym np. – na razie niewielka – fala powrotów medyków z Irlandii.
Marcin Ajewski, prezes Spółki MEDIQA w Grupie SIGNAL IDUNA Polska:
- Etap zmian, na którym znajduje się Polska powoduje, że wiele osób spogląda na system ochrony zdrowia przez pryzmat ścierania się racji politycznych. Tymczasem charakter mojej pracy powoduje, że mam niemal stały kontakt z dyrektorami szpitali i od nich wiem, iż system ochrony zdrowia działa. Oczywiście, mamy do czynienia ze strajkami lekarzy czy pielęgniarek, ale z takimi zjawiskami borykają się także inne kraje – np. Niemcy. Na pewno nie mamy do czynienia z paraliżem. Tym bardziej, że – tak, jak to dzieje się w każdej gospodarce rynkowej – system podlega samoregulacji. Przykładem są przekształcenia szpitali. Warto też podkreślić, że obecne kierownictwo resortu zdrowia wytyczyło kierunki, w jakich mają podążać zmiany w ochronie zdrowia. Boję się jednak, że do końca roku wydarzy się niewiele, bo w okresie przedwyborczym żadna z opcji politycznych nie będzie chciała podejmować kontrowersyjnych decyzji. Dlatego zawsze podkreślam, że najlepszym czasem na poważne reformy jest pierwszy rok po wyborach parlamentarnych.
Bogdan Zacharski, pełnomocnik zarządu POLMED:
- Uważam, że znajdujemy się na etapie, w którym nie mamy centralnego zarządcy systemu – w rozumieniu organizacji dystrybucji i produkcji świadczeń wraz z niezbędną infrastrukturą. Jeszcze do niedawna w oczach opinii publicznej – mimo braku rzeczywistych podstaw prawnych – w roli zarządcy najczęściej występowało Ministerstwo Zdrowia. Dopiero ostatnio, gdy skala problemów i wyzwań osiągnęła rozmiary niedające się rozwiązać bez dotkliwych skutków politycznych, dostrzeżono, że polski system ochrony zdrowia ma scentralizowanego płatnika i zdecentralizowaną produkcję oraz dystrybucję świadczeń. W efekcie, np. protestujących lekarzy i pielęgniarki odesłano do ich pracodawców. Skoro nikt nie zarządza, nie ma też pilota systemu – nawet automatycznego, bowiem na pokładzie tego samolotu, jakim jest polski system ochrony zdrowia, jest wielu pilotów z uprawnieniami, czyli ekspertów. Wielu z nich lata tylko lokalnie, a ich potencjał i wiedza nie są wykorzystywane. Warto też przypomnieć, że w części zarządczej ochrona zdrowia powinna być dużo mniej zależna od wpływów politycznych. Biorąc jednak pod uwagę ilość pieniędzy krążących w systemie ochrony zdrowia, pokusy mogą się okazać dla polityków zbyt trudne do odparcia. Najgorsze, że obecnie nie widać świadomego wyboru kierunku. Pozostając przy obrazowych porównaniach – aktualne zachowania przypominają reakcję załogi statku podczas sztormu, przy 12° w skali Beauforta. Nie oznacza to jednak zupełnego braku mechanizmów samoregulacji. Organy założycielskie czy dyrektorzy podejmują działania zapewniające funkcjonowanie poszczególnych zoz-ów. Jeśli dostrzegą, że ich decyzje i działania przynoszą oczekiwane efekty, będą tym śmielej samodzielnie zarządzać swoimi placówkami i optymalizować ich działanie wg własnym kryteriów. Dopiero wtedy będziemy mogli mówić o prawdziwej decentralizacji zarządzania infrastrukturą systemu ochrony zdrowia. Jednak w najbliższym czasie będziemy mieli do czynienia z chwilowym zamieszaniem, czasami bardzo dotkliwym dla pacjentów i pracowników. Atmosfera będzie tradycyjnie podgrzewana przez polityków i sensacyjnie relacjonowana przez media. Problem w tym, że zapotrzebowanie na świadczenia medyczne nie zniknie, nie można się też spodziewać gremialnej zmiany zawodu przez lekarzy i pielęgniarki. Przyroda nie znosi próżni, znajdą więc nową pracę i będą się opiekować pacjentami u nowych lub przekształconych starych-nowych pracodawców. Oczywiście, chaos jest prawem natury, marzeniem człowieka – porządek. System będzie więc podlegał regulacji, gdyż pracownicy ochrony zdrowia oraz pacjenci podejmą racjonalne decyzje. Życie wielokrotnie dowodzi prawdziwości maksymy, że ludzie zachowują się racjonalnie, kierując się swoim dobrem. Proces regulacji mogą jednak spowalniać ludzie mający prawo decydowania na szczeblu centralnym. Tradycyjnie wykazują oni niedobre tendencje do podejmowania decyzji operacyjnych, uważając, że wiedzą lepiej, co w lokalnych społecznościach ludziom potrzeba.
Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 6/2007.
Szach, mat
Doskonale wyczuli to niemal wszyscy gracze na rynku zdrowotnym. Świadczy o tym choćby przekształcenie szpitali w spółki prawa handlowego. Jeszcze niedawno ten rodzaj prywatyzacji przebiegał w żółwim tempie. Ostatnio ruszyła lawina. Podobnie rzecz się ma z lekarzami. Jeszcze 2–3 lata temu w publicznych szpitalach działało kilka nzoz-ów, które wydzierżawiły oddziały, teraz zaś można się spodziewać masowej autoprywatyzacji. Według Krzysztofa Bukiela, będzie ona polegać na tym, że lekarze zwolnią się z pracy i zaczną świadczyć usługi odpłatnie. Zapła cą im dyrektorzy szpitali, a w ostateczności pacjenci. Są i inne sposoby na częściowe skomercjalizowanie publicznej służby zdrowia. Szefowie dwóch bydgoskich lecznic postanowili np. wynajmować lekarzom sale operacyjne po godzinach. Inną metodę obejścia zasad obowiązujących w systemie lecznictwa zastosowali anestezjolodzy ze stołecznego szpitala. Ponieważ dyrektor nie chciał im podwyższyć pensji, jednego dnia wszyscy zwolnili się, ale natychmiast zatrudnili się w prywatnej placówce. Dyrektor szpitala publicznego nie miał wyjścia – zatrudnił anestezjologów na kontraktach, ale musiał im zapłacić o wiele więcej niż lekarzom etatowym.
Samowola czy porządki?
Impet reformatorski nie ominął Narodowego Funduszu Zdrowia – szefowie oddziałów NFZ wprowadzają na własną rękę rejestry usług medycznych. Jednak brak odpowiednich rozporządzeń dotyczących unifikacji systemów komputerowych powoduje, że rejestry te nigdy nie będą kompatybilne. Zresztą zmorą polskiego rynku zdrowotnego jest mnogość oferty programów informatycznych. O tym, jak trudno dopasować narzędzia elektroniczne, najlepiej świadczą witryny internetowe oddziałów Funduszu. Jedynym elementem łączącym portale jest logo NFZ, reszta to wynik fantazji szefa oddziału i informatyków. Co gorsza, samorządowcy zrozumieli wreszcie etymologię słowa samorząd i zaczynają się rządzić sami. Dobrym przykładem jest, chwalebny skądinąd, pomysł stworzenia sieci na Pomorzu. Można go jednak potraktować jako samowolę, bo przecież nikt nie wie, jakie będą założenia ogólnopolskiej sieci szpitalnej. Tym bardziej, że czekają nas wybory, a Platforma Obywatelska czy Lewica i Demokraci wynajmą innych ekspertów, którzy obecny projekt wyrzucą do kosza (politycy robią to dla zasady). Po co zatem wydaje się pieniądze na ekspertyzy i opracowania, skoro sieć ma być strukturą krajową, a nie lokalną? Chyba że po wyborach województwa zostaną przekształcone w landy z własnymi parlamentami, niezależnymi od władz w Warszawie.
Szpitale na centra handlowe
O tym, że władza popuściła lejce, świadczy prywatyzacja wielu dziedzin medycyny. O stomatologii nie warto mówić, bo jest prywatna niemal w 100 procentach. Ze statystyk wynika, że sprywatyzowana jest już większość placówek poz, działania takie są podejmowane w specjalistyce, a do outsourcingu w szpitalach już się wszyscy przyzwyczaili. Jeśli do tego dodamy sprywatyzowaną diagnostykę oraz analitykę laboratoryjną, okazuje się, że polska służba zdrowia jest już niemal prywatna. Oczywiście, prywatne nie oznacza gorsze. Jednak na całym świecie system ochrony zdrowia podlega planowaniu. Tymczasem, np. w Poznaniu na jednej ulicy otwarto trzy kliniki o podobnym profilu, a ich właściciele domagają się od NFZ kontraktów. O dynamice rozwoju nzoz-ów świadczą dane z lat 1998–2000. W 1998 r. funkcjonowało 1087 prywatnych zakładów ambulatoryjnej opieki zdrowotnej i 13 prywatnych szpitali (większość z nich miała zaledwie kilka łóżek), zaś już 2 lata później liczba prywatnych zakładów leczniczych wzrosła do ponad 10 tys., a szpitali do 69. Równocześnie z gwałtownym rozwojem nzoz-ów, publiczne placówki będą upadać.
Dlaczego?
Bo za braknie w nich lekarzy. Dyrektor ostrołęckiego szpitala już przygotował wniosek o czasowe zaprzestanie działalności ośrodka z powodu złożenia wypowiedzeń przez 84 ze 130 lekarzy. Według Adama Struzika, marszałka województwa mazowieckiego, w 25 szpitalach, których właścicielem jest samorząd, wypowiedzenia złożyło 430 lekarzy. Tylko w dwóch rzeszowskich placówkach wymówienia złożyło ok. 200 medyków, a na Śląsku odejściem z pracy od października grozi aż 400 lekarzy. Oczywiście, specjaliści ci nie będą bezrobotni, bo po niemal 20 latach działania w Polsce wolnego rynku akumulacja kapitału jest tak duża, że powstaną kolejne kliniki prywatne, a nawet szpitale. Co jednak zrobić z opustoszałymi szpitalami publicznymi? Urządzić w nich centra handlowe? Co począć z badaniami klinicznymi i rozwojem nauk medycznych, skoro lekarze zajmą się wyłącznie zarabianiem pieniędzy (warto przypomnieć, że 60 proc. studentów uczelni medycznych deklaruje chęć wyjazdu za granicę).
Co gorsza, wielu ekspertów przewiduje, że eskalacja strajków będzie pretekstem do restrukturyzacji, polegającej na usuwaniu niemile widzianych lekarzy bądź dyrektorów. Te niekontrolowane zmiany kadrowe mogą sparaliżować działanie regionalnych placówek medycznych.
Okrągły stół zdrowia
Wszystkie przytoczone argumenty świadczą o tym, że przyczyną kryzysu w służbie zdrowia nie są zbyt małe fundusze (w przyszłym roku NFZ będzie miał do dyspozycji 48 mld zł) czy nieracjonalne wydawanie pieniędzy. Zapaść ma charakter systemowy, a ochrona zdrowia w Polsce działa prawem inercji, napędzana chaotycznymi działaniami uczestników tego rynku.
Najwyższy zatem czas, aby przy okrągłym stole zasiedli przedstawiciele wszystkich specjalności medycznych, samorządowcy, eksperci i politycy. Jeśli w 1989 r. przy podobnym meblu można było zmienić porządek świata, tym łatwiejszym zadaniem będzie uporządkowanie systemu ochrony zdrowia.
Co o tym myślą liderzy opinii?
Adam Kozierkiewicz z Instytutu Zdrowia Publicznego, ekspert CASE:
- Z końcem czerwca zawieszono prace związane z reformą systemu ochrony zdrowia, a strajk zaczął przygasać. Dlatego czekaliśmy na okres powakacyjny, który miał stać się momentem do startu kolejnego etapu zmian w służbie zdrowia. Jednak w czasie wspomnianej pauzy nastąpiły nieprzewidziane perturbacje polityczne i dlatego mam wrażenie, że w najbliższym czasie nic w systemie nie będzie się działo. Należy jednak podkreślić, że w zakresie konkursów NFZ na świadczenia zdrowotne dokonano sporych zmian. Warto też zauważyć, że Zbigniew Religa podjął dyskusję na tematy, które dotychczas były zamiatane pod dywan. Mam na myśli sieć i koszyk świadczeń, nad którym prace trwają niezależnie od krajowych zawirowań. Spodziewam się, że koszyk zostanie określony, ale już nie przez ten parlament. Wydaje się jednak, że w tym względzie wytyczono pewne kierunki. Inny problem jest z siecią. Jeśli obecny Sejm tej kontrowersyjnej ustawy nie przegłosuje, to następny rząd rozpocznie prace od nowa i raczej nie będzie popierał obecnych koncepcji, ponieważ spotykają się obecnie z ogromną krytyką. To jednak wysoki szczebel legislacyjny. Pozytywnym objawem jest odwaga, z jaką samorządy zaczęły przekształcać szpitale w spółki prawa handlowego. To dobry przykład na samoregulację systemu, który w tym zakresie nie potrzebuje ingerencji ministra zdrowia. Co jednak czeka nas w najbliższych miesiącach? Myślę, że potrwa akcja przypominających o sobie pielęgniarek, które jednak mają świadomość, że ich protest nie trafia do właściwego adresata, bo obecny rząd niedługo odejdzie, a nowego nie ma. Inaczej wygląda sytuacja lekarzy. Sądzę, że będą narastały lokalne konflikty lekarzy i dyrekcji szpitali. Dlaczego? Bo protesty stały się dla wielu szefów placówek i samorządów pretekstem do restrukturyzacji szpitali, likwidacji niepotrzebnych oddziałów i pozbywania się niemile widzianych medyków. Z kolei lekarze będą mogli pozbywać się nielubianych dyrektorów. Dlatego uważam, że jesień upłynie pod znakiem punktowych, regionalnych konfliktów w placówkach medycznych.
Andrzej Borówka, konsultant krajowy w dziedzinie urologii, prezes PTU:
- Zarządzanie ochroną zdrowia należy nadal – bez wątpienia – do ministra zdrowia, prof. Zbigniewa Religi. Wydaje się jednak, że dynamika widocznych działań na rzecz reformowania systemu opieki zdrowotnej osłabła. Spowolnienie to jest najpewniej wynikiem kilku okoliczności – sezonu urlopowego w Sejmie, niepewności co do przyszłej sytuacji politycznej w kraju, stanu po kulminacji protestów lekarzy i pielęgniarek. Budzące nadzieję tworzenie koszyka świadczeń gwarantowanych jest faktem. Podstawę sformowania koszyka stanowi nowy katalog procedur medycznych. O użyteczności katalogu nie będzie jednak stanowić najobszerniejszy wykaz procedur w nim zawartych, ale ich wycena, odpowiadająca kosztom rzeczywistym. Wycena większości najważniejszych i najczęściej wykonywanych procedur urologicznych, ujętych w fatalnym katalogu obowiązującym obecnie, jest niedoszacowana o 25–30 proc. Wiemy to dzięki analizom ekonomicznym, wykonanym na zlecenie Polskiego Towarzystwa Urologicznego przez niezależny zespół ekspercki. Finansowanie procedur nieadekwatne do ich kosztów rzeczywistych jest jednym z zasadniczych powodów postępującej pauperyzacji urologii, zwłaszcza szpitalnej. Złe funkcjonowanie publicznych zakładów opieki zdrowotnej, widoczne gołym okiem od dawna, musi skłonić do wprowadzenia zmian w systemie. Nie chodzi przy tym o zmiany o charakterze naprawy, a zmiany o charakterze gruntownej przebudowy. Z przychylnością trzeba spojrzeć na prywatyzację w ochronie zdrowia, mimo że – zdaję sobie z tego w pełni sprawę – ma ona wyjątkowo złą konotację w społeczeństwie. Złą, ponieważ powszechne jest jej dyskredytowanie i wzbudzanie obaw przed jej domniemanymi wadami. Muszę zatem najdobitniej podkreślić, że nie mam na myśli prywatyzacji substancji zakładów opieki zdrowotnej, czyli uwłasz czenia się nie na swoim, a wyłącznie prywatyzację świadczeń medycznych. Przed wprowadzeniem tego szczególnego sposobu działania – opisałem go wyczerpująco w wielu publikacjach wydrukowanych w Przeglądzie Urologicznym, dwumiesięczniku PTU – konieczne będzie rzetelne uregulowanie prawne tzw. partnerstwa publiczno-prywatnego. Dopóki lekarze nie uzyskają statusu podmiotu w ochronie zdrowia, obok podmiotu, który – bez wątpienia – stanowią pacjenci, dopóty nie uzyskamy równowagi w systemie, niezależnie od wysokości nakładów finansowych doń kierowanych. Nadal mam nadzieję, że doczekam wprowadzenia takich zmian, które sprawią, że całkowicie dysfunkcyjny system obecny stanie się systemem przyjaznym dla chorych, szanującym świadczeniodawców i sprzyjającym rozwojowi medycyny stosowanej. Jak długo będę na to czekać? Nie wiem. Myślę, że poznawszy wyniki wyborów parlamentarnych, będę wiedział więcej.
Rafał Niżankowski, były wiceminister zdrowia:
- Dokąd zmierza statek zwany służbą zdrowia? Kto nim obecnie steruje? Nasuwa się refleksja, iż nie da się odpowiedzieć, czy w minionych kilkunastu latach ktokolwiek sterował polską opieką zdrowotną. Równie trudno powiedzieć, kto zajmuje się tym dzisiaj. Nasz system jest strukturą, która działa autonomicznie. Jest oczywiście wiele podmiotów, które wpływają na jego funkcjonowanie. Świadczą o tym np. różne decyzje ministra zdrowia, prezesa NFZ i dyrektorów oddziałów, które – podejmowane niezależnie od siebie – w ostatecznym kształcie wpływają na kształt całego systemu. Nie mniejsze znaczenie mają decyzje dyrektorów szpitali. Naszym problemem jest z kolei to, iż w odniesieniu do kierowania tą sferą życia społecznego często przyjmujemy postawę militarystyczną. Chcielibyśmy, żeby był marszałek, generałowie i pułkownicy, którzy wyznaczają kierunek marszruty. Tak jednak nigdy nie będzie. Dobry system podlega samoregulacji, a decyzje dostosowawcze do panującej sytuacji, podejmowane przez różne podmioty, są niczym innym, jak wykorzystywaniem jego elastyczności. Przykładem jest przekształcanie zoz-ów w spółki prawa handlowego. Otwarte pozostaje pytanie o to, co może zdarzyć się w najbliższych miesiącach. Prawo i Sprawiedliwość na pewno utrzyma dotychczasowy, twardy kurs w polityce wobec żądań środowisk medycznych. Pewne szanse stwarza co prawda kampania wyborcza – lekarze i pielęgniarki, podobnie jak inne grupy społeczne, mogą żywić nadzieję, że przed elekcją ich postulaty zostaną potraktowane życzliwiej. Nie sądzę jednak, aby w przypadku ich niespełnienia doszło do paraliżu systemu, bo do tego – wbrew kasandrycznym zapowiedziom wielu medialnych ekspertów – jeszcze nam bardzo daleko. Przepowiednie o braku lekarzy z powodu ich zarobkowej emigracji mają mniejsze szanse na sprawdzenie się niż wróżby Cyganki na krakowskich Plantach. Świadczy o tym np. – na razie niewielka – fala powrotów medyków z Irlandii.
Marcin Ajewski, prezes Spółki MEDIQA w Grupie SIGNAL IDUNA Polska:
- Etap zmian, na którym znajduje się Polska powoduje, że wiele osób spogląda na system ochrony zdrowia przez pryzmat ścierania się racji politycznych. Tymczasem charakter mojej pracy powoduje, że mam niemal stały kontakt z dyrektorami szpitali i od nich wiem, iż system ochrony zdrowia działa. Oczywiście, mamy do czynienia ze strajkami lekarzy czy pielęgniarek, ale z takimi zjawiskami borykają się także inne kraje – np. Niemcy. Na pewno nie mamy do czynienia z paraliżem. Tym bardziej, że – tak, jak to dzieje się w każdej gospodarce rynkowej – system podlega samoregulacji. Przykładem są przekształcenia szpitali. Warto też podkreślić, że obecne kierownictwo resortu zdrowia wytyczyło kierunki, w jakich mają podążać zmiany w ochronie zdrowia. Boję się jednak, że do końca roku wydarzy się niewiele, bo w okresie przedwyborczym żadna z opcji politycznych nie będzie chciała podejmować kontrowersyjnych decyzji. Dlatego zawsze podkreślam, że najlepszym czasem na poważne reformy jest pierwszy rok po wyborach parlamentarnych.
Bogdan Zacharski, pełnomocnik zarządu POLMED:
- Uważam, że znajdujemy się na etapie, w którym nie mamy centralnego zarządcy systemu – w rozumieniu organizacji dystrybucji i produkcji świadczeń wraz z niezbędną infrastrukturą. Jeszcze do niedawna w oczach opinii publicznej – mimo braku rzeczywistych podstaw prawnych – w roli zarządcy najczęściej występowało Ministerstwo Zdrowia. Dopiero ostatnio, gdy skala problemów i wyzwań osiągnęła rozmiary niedające się rozwiązać bez dotkliwych skutków politycznych, dostrzeżono, że polski system ochrony zdrowia ma scentralizowanego płatnika i zdecentralizowaną produkcję oraz dystrybucję świadczeń. W efekcie, np. protestujących lekarzy i pielęgniarki odesłano do ich pracodawców. Skoro nikt nie zarządza, nie ma też pilota systemu – nawet automatycznego, bowiem na pokładzie tego samolotu, jakim jest polski system ochrony zdrowia, jest wielu pilotów z uprawnieniami, czyli ekspertów. Wielu z nich lata tylko lokalnie, a ich potencjał i wiedza nie są wykorzystywane. Warto też przypomnieć, że w części zarządczej ochrona zdrowia powinna być dużo mniej zależna od wpływów politycznych. Biorąc jednak pod uwagę ilość pieniędzy krążących w systemie ochrony zdrowia, pokusy mogą się okazać dla polityków zbyt trudne do odparcia. Najgorsze, że obecnie nie widać świadomego wyboru kierunku. Pozostając przy obrazowych porównaniach – aktualne zachowania przypominają reakcję załogi statku podczas sztormu, przy 12° w skali Beauforta. Nie oznacza to jednak zupełnego braku mechanizmów samoregulacji. Organy założycielskie czy dyrektorzy podejmują działania zapewniające funkcjonowanie poszczególnych zoz-ów. Jeśli dostrzegą, że ich decyzje i działania przynoszą oczekiwane efekty, będą tym śmielej samodzielnie zarządzać swoimi placówkami i optymalizować ich działanie wg własnym kryteriów. Dopiero wtedy będziemy mogli mówić o prawdziwej decentralizacji zarządzania infrastrukturą systemu ochrony zdrowia. Jednak w najbliższym czasie będziemy mieli do czynienia z chwilowym zamieszaniem, czasami bardzo dotkliwym dla pacjentów i pracowników. Atmosfera będzie tradycyjnie podgrzewana przez polityków i sensacyjnie relacjonowana przez media. Problem w tym, że zapotrzebowanie na świadczenia medyczne nie zniknie, nie można się też spodziewać gremialnej zmiany zawodu przez lekarzy i pielęgniarki. Przyroda nie znosi próżni, znajdą więc nową pracę i będą się opiekować pacjentami u nowych lub przekształconych starych-nowych pracodawców. Oczywiście, chaos jest prawem natury, marzeniem człowieka – porządek. System będzie więc podlegał regulacji, gdyż pracownicy ochrony zdrowia oraz pacjenci podejmą racjonalne decyzje. Życie wielokrotnie dowodzi prawdziwości maksymy, że ludzie zachowują się racjonalnie, kierując się swoim dobrem. Proces regulacji mogą jednak spowalniać ludzie mający prawo decydowania na szczeblu centralnym. Tradycyjnie wykazują oni niedobre tendencje do podejmowania decyzji operacyjnych, uważając, że wiedzą lepiej, co w lokalnych społecznościach ludziom potrzeba.
Tekst opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 6/2007.
