Dekalog profesora Czauderny
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 05.07.2017
Źródło: Menedżer Zdrowia/KL
| Tagi: | Piotr Czauderna |
- Myślę, że wszyscy zgodzimy się, że polski system ochrony zdrowia wymaga gruntownych zmian, w tym przede wszystkim zmiany głównego paradygmatu, który legł u podstaw jego konstrukcji. Niewątpliwie wymaga on zwiększenia finansowania ze środków publicznych. Co trzeba by było zmienić? Przedstawiam dziesięć zagadnień - pisze prof. Piotr Czauderna w analizie dla "Menedżera Zdrowia".
Tekst prof. Piotra Czauderny, koordynatora sekcji ochrony zdrowia Narodowej Rady Rozwoju:
- Do niedawna w zakresie systemu ochrony zdrowia dominowało w Polsce spojrzenie finansowo-rozliczeniowe, często abstrahujące od rzeczywistych potrzeb pacjentów. Mieliśmy do czynienia raczej z prymatem zysku instytucji nad dobrem pacjentów. Poprzednie lata przyniosły zarówno pogłębianie się niekorzystnych zjawisk i procesów w opiece zdrowotnej, jak i istotne pogorszenie społecznych ocen funkcjonowania systemu. Narosła nierównowaga między zapotrzebowaniem na świadczenia zdrowotne a możliwością ich zaspokojenia. Trzeba przy tym zauważyć, że zjawisko to dotyczy nie tylko Polski, ale staje się immanentnym źródłem problemów również w wielu innych krajach. Oprócz tego mamy do czynienia z fragmentacją poziomów opieki oraz brakiem planowania i koordynacji działalności placówek leczniczych, co skutkuje tendencją do przenoszenia kosztów leczenia na wyższe poziomy referencyjne. W 2015 r. Instytut Health Consumer Powerhouse zwrócił uwagę, że polska opieka zdrowotna pozostaje coraz bardziej w tyle, zaś jej problemy wydają się systematycznie pogłębiać. Szczególnie brakuje w Polsce dostatecznego upodmiotowienia pacjenta, tzw. patient empowerment, oraz wsłuchania się decydentów i lekarzy w głos pacjentów. Systemowa komunikacja z pacjentami jest niedostateczna, a sam pacjent jest wykorzystywany jako jedyny nośnik informacji o swoim stanie zdrowia pomiędzy kolejnymi lekarzami i świadczeniodawcami. Co więcej, w związku ze zmianami demograficznymi i postępującym, a w najbliższej przyszłości intensyfikującym się procesem starzenia ludności należy spodziewać się wzrostu zapotrzebowania na usługi medyczne. Istniejące analizy pokazują, że po 65. roku życia wydatki na ochronę zdrowia istotnie rosną, a z racji powojennego wyżu demograficznego liczba takich osób gwałtownie wzrośnie w ciągu najbliższych kilku lat. Oznacza to po prostu, że nie utrzymamy obecnego poziomu opieki medycznej bez istotnego zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia. Dowodzą tego między innymi rosnące kolejki na zabiegi operacyjne – i to mimo zwiększenia nakładów w tym zakresie. Nie promujemy też w Polsce dostatecznie „zdrowego starzenia”, a pacjent w wieku podeszłym jest przez system opieki zdrowotnej spychany na margines ze względu na konieczność ponoszenia wysokich nakładów na jego leczenie. Nie bierze się przy tym pod uwagę, że poprawa jakości zdrowia osób starszych przekłada się wprost na ich samodzielność i zmniejszenie nakładów w ramach opieki społecznej. Właśnie brak uwzględniania w analizach oceny technologii medycznych aspektu jakości życia, samodzielności społecznej, zdolności do samoopieki i wreszcie całościowych kosztów chorób oraz ich wpływu na aktywność zawodową powoduje, że niektóre technologie medyczne nie są refundowane, a wydatki na ochronę zdrowia są często niewłaściwie alokowane.
Komercjalizacja ratunkiem?
W polityce zdrowotnej państwa dotąd nie udało się wypracować, a przede wszystkim zastosować jednorodnej metodyki ekonomicznej kalkulacji kosztów pośrednich (alternatywnych) w ochronie zdrowia, a więc wydatków związanych z chorobą i przyszłymi jej konsekwencjami (zasiłki chorobowe, straty wynikające z niezdolności do pracy, renty). Skutkuje to prowadzeniem polityki doraźnej, odpowiadającej potrzebom chwili, a nie celom strategicznym, opartym na wieloletnich prognozach zdrowia ludności i stanu finansów publicznych.
Nadal niedostateczny jest w Polsce dostęp do innowacyjnych leków i technologii medycznych, co wynika nie tylko z ograniczonych możliwości finansowych państwa, ale również z niewystarczającego rozpowszechnienia zarówno nowoczesnych systemów kontraktowania zakupów ww. leków, jak i systemów monitorowania ich skuteczności w oparciu o elektroniczne rejestry.
Podsumowując, mimo zwiększania się liczby udzielanych świadczeń zdrowotnych (w liczbie hospitalizacji i konsultacji lekarskich wyprzedzamy Holandię – lidera Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia) wydłuża się średni czas oczekiwania na świadczenia specjalistyczne. Zdaniem wielu ekspertów, komercjalizacja usług publicznych nie jest dobrą receptą na nieudolność państwa w zakresie ochrony zdrowia, choć z drugiej strony górę pod względem efektywności wydają się obecnie brać systemy ubezpieczeniowe typu Bismarcka, w przeciwieństwie do systemów zabezpieczeniowych typu Beveridge’a. Trzeba jednak podkreślić, iż komercjalizacja może przynosić korzyści tylko wtedy, gdy państwo jest wystarczająco silne i sprawne, żeby nadzorować jakość usług, gwarantować wszystkim równy do nich dostęp oraz móc wycofać się z rozwiązań rynkowych, jeśli okażą się niekorzystne dla interesu publicznego. Wnioski płynące z doświadczeń różnych krajów europejskich, również Polski, pokazują, że działająca na zasadzie zysku (profit driven) opieka zdrowotna nie sprzyja realizacji celów zdrowotnych, ponieważ stawia ona raczej na zwiększoną produkcję usług, nie na spełnienie rzeczywistych potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, a co więcej, prowadzi do zwiększenia nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej. Finansowanie procedur w mechanizmie, w którym wszyscy konkurują ze wszystkimi, stymuluje głębokie patologie systemu.
Jaka mogłaby być zatem wizja nowego systemu polskiej opieki zdrowotnej? Moim zdaniem, Polska potrzebuje nowego całościowego modelu systemu ochrony zdrowia, który powinien w większym stopniu być oparty na wartościach wspólnotowych, a ponadto uwzględniać zmieniający się model funkcjonowania współczesnego państwa demokratycznego. Myślę, że stopniowo należy wdrożyć ideę kompleksowego i skoordynowanego zarządzania chorobami oraz świadczenia usług zdrowotnych – z nakierowaniem na rzeczywiste potrzeby pacjentów, którzy winni stać się osią systemu. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), system zdrowotny jest definiowany jako spójna całość, której liczne, powiązane ze sobą części, wspólnie oddziałując, wpływają pozytywnie na stan zdrowia ludności. Tymczasem szpitale, tak jak inne placówki ochrony zdrowia w Polsce, nie są w żaden sposób powiązane ze sobą, nie tylko na poziomie regionalnym i krajowym, ale nawet na poziomie powiatu czy miasta. Struktura właścicielska szpitali jest rozproszona. Współpraca pomiędzy szpitalami, podstawową opieką zdrowotną i ambulatoryjną opieką specjalistyczną zwykle zależy od relacji właścicielskich i generalnie pozostawia wiele do życzenia.
Oczywiście, łatwo zasadę spójności i kompleksowości całego systemu zapisać, trudniej zrealizować. Jakie zatem konkretne działania należałoby podjąć?
Dziesięć sposobów na ochronę zdrowia
Po pierwsze, należy w możliwie krótkim czasie opracować kompleksową docelową wizję polskiego systemu ochrony zdrowia, zaplanowaną do stopniowej realizacji w perspektywie 5-10 lat, tzw. green policy paper, a następnie poddać ją społecznej dyskusji i przyjąć jako podstawowy strategiczny dokument, czyli white policy paper, określający strategię przyszłych działań (o ile to możliwe – ponad podziałami partyjnymi, choć to raczej mrzonka). Zdaję sobie sprawę, że istnieje już oficjalny dokument w tej sprawie, pochodzący z roku 2015 (Krajowe Ramy Strategiczne– Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014-2020), ale jego ważność stopniowo dobiega końca, a ponadto w mojej opinii należałoby go poddać rewizji.
Po drugie, za wszelką cenę należy postawić na informatyzację ochrony zdrowia, ratując w możliwie największym stopniu projekty informatyczne P1 i P2 oraz podejmując decyzję, które z ich funkcjonalności należy jak najszybciej zrealizować poprzez ewentualną renegocjację kontraktów z wykonawcami. Warto zresztą przypomnieć, że aktualny Policy paper przewiduje szeroki rozwój usług e-zdrowia oraz jakościowych rejestrów w ochronie zdrowia. Bez całościowej informatyzacji systemu ochrony zdrowia nie może być mowy o sprawnym nim zarządzaniu. Jednocześnie stopniowe wprowadzanie takich elementów jak e-recepta i e-skierowanie, a przede wszystkim e-rejestracja, będzie skutkowało rzeczywistym usprawnieniem dostępu pacjentów do usług zdrowotnych. Niezbędne wydaje się wprowadzenie skomputeryzowanej dokumentacji medycznej dla wszystkich świadczeniodawców AOS. W tym celu konieczne jest określenie i wprowadzenie standardu IT dla AOS i POZ.
Po trzecie, należy pamiętać, iż kluczem do efektywnego systemu jest podstawowa opieka zdrowotna (POZ). Jednak obecne jej finansowanie, oparte na zasadzie wyłącznej płatności per capita, co jest unikatem na skalę europejską, nie sprzyja większemu zaangażowaniu lekarzy POZ w podejmowanie wyzwań typu opieka nad pacjentami przewlekle chorymi, prewencja czy profilaktyka. Brakuje również opracowania i wdrożenia jakościowych mierników opieki lekarskiej w POZ. Najprostszym rozwiązaniem byłoby obecnie możliwie jak najszybsze przekierowanie pacjenta do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), co jednak skutkuje tendencją, aby leczyć się wyłącznie u lekarzy specjalistów. Takiego mechanizmu, który blokuje miejsca dla nowych chorych i dramatycznie wydłuża kolejki, nie jest w stanie wytrzymać żaden system ochrony zdrowia na świecie. Dlatego należy w tym zakresie przywrócić podstawową równowagę i przekierować z powrotem część pacjentów z AOS do POZ. Dotyczy to na przykład pacjentów z chorobami tarczycy, a pamiętajmy, że kolejki na ambulatoryjną wizytę u lekarzy endokrynologów należą do jednych z najdłuższych. Wymaga to, oczywiście, zmiany nawyków zdrowotnych społeczeństwa poprzez odpowiednią kampanię informacyjną, a także opracowania takiego schematu finansowania POZ i AOS, aby opłacało się przekierować pacjenta o stabilnym stanie zdrowia od lekarza specjalisty do POZ. Wymaga to również opracowania przez konsultantów krajowych i towarzystwa naukowe powszechnie przyjętych wytycznych diagnostyki leczenia podstawowych schorzeń do zastosowania w POZ. Naturalnie, krokiem w dobrym kierunku są modele opieki koordynowanej, realizowane w ramach POZ. Właśnie zaczynają się w tym kierunku pilotaże przy współudziale NFZ i Ministerstwa Zdrowia, jednak nie sądzę, by system taki udało się wdrożyć w krótkim czasie na masową skalę. Konieczne jest ponadto stopniowe wprowadzenie spójnych, całościowych rozwiązań ze szczegółową standaryzacją obowiązków na linii lekarz POZ – specjalista – szpital, uwzględniającą nie tylko prawa, ale również obowiązki lekarzy POZ w tym zakresie. Niewątpliwie to właśnie lekarzowi POZ należy przypisać podstawową rolę koordynacyjną w systemie ochrony zdrowia, czyli tzw. gatekeeping. Krokiem w dobrym kierunku wydaje się też być rozważenie możliwości wprowadzenia w POZ budżetu powierzonego w celu zwiększenia dostępności pacjentów do badań dodatkowych. Niezależnie od tego należy dążyć do większej integracji pomiędzy opieką społeczną a zdrowotną oraz rozwijać i wspierać stosunkowo tanie rozwiązania opieki środowiskowej, w tym domowej, tzw. Home Hospital.
Po czwarte, konieczne jest zreformowanie Narodowego Funduszu Zdrowia czy też powołanie na jego miejsce innej państwowej agencji, które weźmie na siebie kompleksowe zarządzanie zdrowiem poprzez integrację z częścią Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, odpowiadającą za wypłacanie rent, zasiłków czy zwolnień lekarskich. Powinno to doprowadzić do istotnych oszczędności, a co za tym idzie – do zwiększenia puli pieniędzy przeznaczonych na świadczenia zdrowotne. Często zapominamy, iż oczekiwanie w kolejce na zabieg operacyjny również kosztuje (leki, zwolnienia, opieka medyczna, rehabilitacja, dłuższy okres rekonwalescencji) i że, jeśli uwzględnimy całościowe koszty zarządzania chorobą, to korzystniejsze finansowo może być wcześniejsze poddanie pacjenta planowemu leczeniu operacyjnemu. O ile wiem, prowadzone są pierwsze studyjne prace w tym zakresie.
Po piąte, konieczne jest wprowadzenie wskaźników jakościowych z docelowo obowiązkową akredytacją, początkowo jedynie szpitali, a następnie także przychodni. Bezwzględnym wymogiem współczesnej medycyny jest tworzenie rejestrów oraz publikowanie przez świadczeniodawców wskaźników skuteczności leczenia. Jest to jedyny sposób pozwalający na porównanie różnych jednostek. W Polsce, jak dotąd, rejestry i wskaźniki nie tylko nie są wymagane, ale również nie są dostatecznie wdrażane, choć resort zdrowia podjął pewne prace w tym kierunku. W zakresie szpitalnictwa wprowadzenie wskaźników jakościowych jest pilną koniecznością, ponieważ tylko one są w stanie wskazać, które szpitale działają dobrze, a które suboptymalnie.
Po szóste, jeśli chodzi o dostęp do leków, zwłaszcza innowacyjnych, konieczne jest wprowadzenie nowoczesnych systemów kontraktowania ich zakupów, np. w oparciu o schemat payment per result, a także systemów monitorowania ich skuteczności przy pomocy elektronicznych rejestrów, które mogą być finansowane przez producentów, tak jak ma to miejsce we Włoszech. Inną metodą, zwłaszcza w odniesieniu do leków generycznych, jest szerokie zastosowanie otwartych elektronicznych aukcji. Polski przemysł farmaceutyczny i technologiczny ma obecnie charakter głównie odtwórczy i jest skoncentrowany na wytwarzaniu leków generycznych oraz produkcji na rzecz krajów o dużym odsetku zaawansowanych technologii. Dlatego konieczne są odpowiednie rozwiązania prawne i finansowe zachęcające uczelnie do szybkiej komercjalizacji wyników badań i do współpracy z partnerami przemysłowymi. Pomoc finansowa dla prawdziwie innowacyjnych rozwiązań już na poziomie wdrożeniowym winna być inaczej ukierunkowana, z położeniem naciskiem na wspieranie działań typu rzeczywistego R&D w postaci na przykład zwolnień podatkowych.
Po siódme, w Polsce nadal nie ma prawnej definicji szpitala ani określenia jego szczegółowych zadań w systemie ochrony zdrowia oraz wymaganego minimalnego standardu wyposażenia. Ze względu na wymogi stawiane przez płatnika każdy szpital, chcąc sprostać wymogom konkurencyjności, musi zajmować się świadczeniem usług o możliwie jak najszerszym profilu. Jest to, oczywiście, skrajnie nieefektywne kosztowo. Co więcej, wymagana od większości szpitali publicznych gotowość do świadczenia usług przez 24 godziny na dobę (nieskoordynowana nawet na poziomie miasta czy powiatu, nie mówiąc o regionie) nie jest w żaden sposób finansowana czy promowana i stanowi marnotrawstwo ograniczonych przecież zasobów finansowych. Dlatego należy wprowadzić poziomy referencyjne opieki szpitalnej, oparte na potencjale wykonawczym danego oddziału szpitalnego świadczeniodawcy, aby zapewnić odpowiednią jakość i bezpieczeństwo udzielanych świadczeń. Mam nadzieję, że ustawa o sieci szpitali okaże się pierwszym krokiem w tym kierunku. Rozwiązania legislacyjne dotyczące określenia stopni referencyjności powinny uwzględniać w pierwszym rzędzie kompleksowość świadczeń jako czynnika rankingującego ośrodki przystępujące do umowy na realizację świadczeń z publicznym płatnikiem.
Można też pomyśleć o jeszcze bardziej kompleksowym rozwiązaniu, przyjętym w niektórych regionach Hiszpanii (Walencja), czyli o tzw. modelu Alzira. Pozwala on na większą integrację usług zdrowotnych, co prowadzi do kompleksowej opieki w pełnej skali (od opieki ambulatoryjnej po szpitalną), a to z kolei skutkuje większym zadowoleniem społecznym i jednocześnie obniżeniem kosztów systemu. Istotą tego modelu jest powstanie konsorcjów szpitalno-przychodnianych (szpital + AOS + POZ), świadczących całość usług na określonym terenie w oparciu o finansowanie populacyjne. Oczywiście, wdrożenie takiego modelu w Polsce wymagałoby pilotażu i precyzyjnego określenia koszyka świadczeń gwarantowanych (ze względu na wynagrodzenie dla konsorcjum, wypłacane w formie kapitacji) oraz koordynacji pomiędzy POZ a opieką stacjonarną poprzez nawiązanie współpracy z istniejącą siecią POZ. Model ten, realizowany w formie partnerstwa publiczno-prywatnego, pozwala także na stosunkowo proste uwzględnienie lokalnych potrzeb inwestycyjnych w postaci budowy czy rozbudowy szpitali, co ma szczególne znaczenie w sytuacji niedoboru środków finansowych na inwestycje w sektorze publicznym. Dlatego zyskuje on na popularności w krajach o zaopatrzeniowym systemie finansowania ochrony zdrowia, takich jak Hiszpania czy Wielka Brytania. Mam też nadzieję, że przy planowaniu inwestycji szpitalnych będą brane pod uwagę w pierwszym rzędzie zweryfikowane mapy potrzeb zdrowotnych, co do których bardzo się cieszę, że wreszcie powstały. Myślę, że w pewien sposób gwarantuje to nowo wprowadzony kwestionariusz IOWISZ.
Zwracam uwagę, iż dotąd nie określono w polskim systemie ochrony zdrowia roli szpitali klinicznych, a jest to w mojej opinii absolutnie niezbędne. Co więcej, konsekwencją określenia tej roli musi też być odrębny mechanizm ich finansowania. Nie zgadzam się z opinią, iż wszystkie szpitale są takie same i winny być identycznie finansowane. Należy uwzględnić specyficzny poziom referencyjności szpitali klinicznych oraz odmienną od innych szpitali efektywność kosztową, spowodowaną m.in. koniecznością realizacji szkolenia przed- i podyplomowego, a często również badań naukowych. Te ostatnie winny być zresztą szczególnie promowane poprzez umożliwienie dopływu dedykowanych na naukę środków finansowych bezpośrednio do ww. szpitali. Wiąże się to również pośrednio z tworzeniem krajowych centrów doskonałości, High Volume Centers czy też Centers of Excellence, do czego skłania powstanie europejskich sieci referencyjnych (ERN). Umożliwi to koncentrację zasobów ludzkich i sprzętowych oraz doświadczenia klinicznego w celu ich optymalnego wykorzystania. Ma to szczególne znaczenie w dziedzinie chorób rzadkich czy też w szeroko pojętej onkohematologii. Większa koordynacja działań w tym zakresie, na przykład poprzez powołanie krajowych sieci ośrodków w różnych dziedzinach medycyny, m.in. onkologii, może przyczynić się do poprawy jakości i efektywności opieki, a także poprawić wyniki leczenia. Warto też podkreślić, iż w Polsce, mimo europejskich wymogów w tym zakresie, nadal nie uchwalono narodowego planu leczenia chorób rzadkich ani narodowej strategii walki z rakiem, tzw. Cancer Plan, choć wiem, że w Ministerstwie Zdrowia prowadzone są prace na ten temat.
Nowoczesna medycyna nie może abstrahować od realizacji zadań naukowych. Dlatego niezbędne jest stworzenie podstaw prawnych dla tworzenia narodowych programów badawczo-rozwojowych prewencji i leczenia w odniesieniu do schorzeń, które są przyczyną największej śmiertelności oraz pogorszenia jakości życia Polaków. W szczególności należy podjąć działania na rzecz walki z chorobami tzw. cywilizacyjnymi, np. nowotworami, cukrzycą, chorobami układu krążenia, wieku starczego i neurodegeneracyjnymi. Przykładem tego typu narodowej inicjatywy mógłby być program wzorowany na amerykańskim „Moon Shots Program”. Naturalnie, ze względu na ograniczone możliwości finansowe Polski należy skoncentrować się na wybranych i najbardziej obiecujących naukowo i innowacyjnie obszarach nauki, rekomendowanych przez komitety sterujące agencji naukowych w postaci tzw. programów zamawianych. Tematyka programów zamawianych powinna być ustalana nie tylko z perspektywy Polski, ale również z perspektywy globalnej (wstępna weryfikacja publikacji, patentów i podobnych programów w Unii Europejskiej).
Po ósme, konieczne jest również podjęcie długofalowych działań na rzecz reformy kształcenia lekarzy, zwłaszcza podyplomowego (z uwzględnieniem nowoczesnych technik edukacyjnych: symulacja, e-learning itd.), oraz kształcenia w innych zawodach medycznych, szczególnie koncentrując się na problemie braków kadrowych i starzejącej się populacji pielęgniarek. Jednym z postulowanych rozwiązań jest wprowadzenie zawodu asystenta medycznego, czyli pracownika wspierającego zespoły pielęgniarskie. Osoby takie wykonywałyby prostsze zajęcia, np. pielęgnacyjne, niewymagające wykształcenia wyższego. Myślę, że należy dążyć do pewnego zredefiniowania roli pielęgniarek w polskim systemie ochrony zdrowia, tak aby odpowiadała ona współczesnym wyzwaniom. Wzrost liczby obowiązków pielęgniarek o bardziej specjalistycznym charakterze, komplementarnym do pracy lekarza, np. aktywny udział w działaniach profilaktycznych bądź terapeutycznych czy też pełnienie funkcji administracyjnych i menedżerskich, pozwoli lekarzom skupić się na problemach stricte medycznych, a jednocześnie spowoduje lepsze wykorzystanie umiejętności dobrze wykształconych już teraz pielęgniarek i położnych oraz przyniesie wzrost prestiżu i satysfakcji zawodowej przedstawicielek i przedstawicieli tej profesji. Ponadto aktualny system kształcenia podyplomowego jest niewątpliwie nadmiernie zasobochłonny i niskoefektywny – wymaga zbyt długiego czasu szkolenia, zbyt wielu kursów i długich staży kierunkowych. Pewne remedium mogłoby stanowić wprowadzenie ustawy o Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego, która nadałaby mu uprawnienia kontrolne i egzekucyjne w stosunku do jednostek akredytowanych. Kształcenie podyplomowe musi być realizowane w oparciu o mapy potrzeb zdrowotnych oraz długofalowy plan określający realne potrzeby w zakresie poszczególnych specjalności.
Po dziewiąte, planując nowy system ochrony zdrowia, trzeba skoncentrować się szczególnie na potrzebach bardziej wrażliwych populacji, takich jak osoby starsze, dzieci i młodzież czy osoby z zaburzeniami psychicznymi. Dlatego konieczne jest przywrócenie w pewnej formie medycyny i stomatologii szkolnej oraz organizacji opieki nad młodzieżą z przewlekłymi schorzeniami i wadami wrodzonymi na styku dorosłości, tworzenie oddziałów geriatrycznych i mobilnych zespołów geriatrycznych czy też wdrożenie deinstytucjonalizacji psychiatrii, opartej na powstaniu lokalnych centrów zdrowia psychicznego finansowanych populacyjnie, a także położenie nacisku na rozwój opieki środowiskowej, jednocześnie zaś możliwie pilne uzupełnienie braków kadrowych w wyżej wymienionych dyscyplinach.
I wreszcie, po dziesiąte, ale wcale nie najmniej ważne, należy w większym stopniu wsłuchać się w Polsce w głos pacjentów. Zarządzanie systemem ochrony zdrowia wymaga podejmowania wielu trudnych i niekiedy bolesnych etycznie decyzji, przekładających interes jednej grupy chorych ponad inne. Praca Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji może tu być jedynie pewną pomocą i sugestią, ale i tak nie wystarczy zasobów finansowych, aby zrealizować wszystkie, nawet uzasadnione, potrzeby zdrowotne. Dlatego konieczne jest uwzględnienie głosu środowisk pacjenckich. Myślę, że należy również zmodyfikować rozwiązania dotyczące finansowych mechanizmów kompensacyjnych dla pacjentów, bo te wprowadzone poprzednio raczej się nie sprawdziły. Warto przyjrzeć się tutaj mechanizmom funkcjonującym z powodzeniem w Danii – w postaci narodowej agencji zajmującej się bezpieczeństwem pacjentów, obejmującej system kompensacji szkód, oraz rad pacjenckich przy poszczególnych regionalnych wydziałach zdrowia, ministerstwie, a nawet poszczególnych szpitalach. Myślę, że należałoby także pomyśleć o wprowadzeniu w zakresie niektórych schorzeń, które wymagają przewlekłej i wielospecjalistycznej opieki lekarskiej, np. w onkologii, instytucji koordynatora pacjenta. Funkcję taką z powodzeniem mogłyby pełnić pielęgniarki. Istnieją już zresztą pierwsze lokalne i bardzo pozytywne doświadczenia w tym zakresie, np. w sferze opieki nad chorymi po udarach mózgu.
Zdaję sobie sprawę, że powyżej naszkicowana wizja wymaga stopniowej realizacji, rozpisanej na wiele lat, i to najlepiej w warunkach zgody głównych sił politycznych w kraju co do zasadniczych kierunków zmian. Jeśli jednak nie będziemy patrzyli strategicznie w przód i nie skorzystamy z możliwości skonfrontowania się z doświadczeniami innych krajów, a co za tym idzie, nie określimy, jak ma wyglądać całościowa wizja polskiego systemu ochrony zdrowia w perspektywie 10-15 lat, to w mojej opinii skazujemy się na porażkę i dreptanie w miejscu albo – co jeszcze gorsze – na ścieżkę pełną gwałtownych zwrotów i nawrotów wskutek nieudanych prób reform i wynikających z nich systemowych błędów.
Tekst opublikowano w "Menedżerze Zdrowia" numer 4-5/2017. Czasopismo można kupić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
- Do niedawna w zakresie systemu ochrony zdrowia dominowało w Polsce spojrzenie finansowo-rozliczeniowe, często abstrahujące od rzeczywistych potrzeb pacjentów. Mieliśmy do czynienia raczej z prymatem zysku instytucji nad dobrem pacjentów. Poprzednie lata przyniosły zarówno pogłębianie się niekorzystnych zjawisk i procesów w opiece zdrowotnej, jak i istotne pogorszenie społecznych ocen funkcjonowania systemu. Narosła nierównowaga między zapotrzebowaniem na świadczenia zdrowotne a możliwością ich zaspokojenia. Trzeba przy tym zauważyć, że zjawisko to dotyczy nie tylko Polski, ale staje się immanentnym źródłem problemów również w wielu innych krajach. Oprócz tego mamy do czynienia z fragmentacją poziomów opieki oraz brakiem planowania i koordynacji działalności placówek leczniczych, co skutkuje tendencją do przenoszenia kosztów leczenia na wyższe poziomy referencyjne. W 2015 r. Instytut Health Consumer Powerhouse zwrócił uwagę, że polska opieka zdrowotna pozostaje coraz bardziej w tyle, zaś jej problemy wydają się systematycznie pogłębiać. Szczególnie brakuje w Polsce dostatecznego upodmiotowienia pacjenta, tzw. patient empowerment, oraz wsłuchania się decydentów i lekarzy w głos pacjentów. Systemowa komunikacja z pacjentami jest niedostateczna, a sam pacjent jest wykorzystywany jako jedyny nośnik informacji o swoim stanie zdrowia pomiędzy kolejnymi lekarzami i świadczeniodawcami. Co więcej, w związku ze zmianami demograficznymi i postępującym, a w najbliższej przyszłości intensyfikującym się procesem starzenia ludności należy spodziewać się wzrostu zapotrzebowania na usługi medyczne. Istniejące analizy pokazują, że po 65. roku życia wydatki na ochronę zdrowia istotnie rosną, a z racji powojennego wyżu demograficznego liczba takich osób gwałtownie wzrośnie w ciągu najbliższych kilku lat. Oznacza to po prostu, że nie utrzymamy obecnego poziomu opieki medycznej bez istotnego zwiększenia nakładów na ochronę zdrowia. Dowodzą tego między innymi rosnące kolejki na zabiegi operacyjne – i to mimo zwiększenia nakładów w tym zakresie. Nie promujemy też w Polsce dostatecznie „zdrowego starzenia”, a pacjent w wieku podeszłym jest przez system opieki zdrowotnej spychany na margines ze względu na konieczność ponoszenia wysokich nakładów na jego leczenie. Nie bierze się przy tym pod uwagę, że poprawa jakości zdrowia osób starszych przekłada się wprost na ich samodzielność i zmniejszenie nakładów w ramach opieki społecznej. Właśnie brak uwzględniania w analizach oceny technologii medycznych aspektu jakości życia, samodzielności społecznej, zdolności do samoopieki i wreszcie całościowych kosztów chorób oraz ich wpływu na aktywność zawodową powoduje, że niektóre technologie medyczne nie są refundowane, a wydatki na ochronę zdrowia są często niewłaściwie alokowane.
Komercjalizacja ratunkiem?
W polityce zdrowotnej państwa dotąd nie udało się wypracować, a przede wszystkim zastosować jednorodnej metodyki ekonomicznej kalkulacji kosztów pośrednich (alternatywnych) w ochronie zdrowia, a więc wydatków związanych z chorobą i przyszłymi jej konsekwencjami (zasiłki chorobowe, straty wynikające z niezdolności do pracy, renty). Skutkuje to prowadzeniem polityki doraźnej, odpowiadającej potrzebom chwili, a nie celom strategicznym, opartym na wieloletnich prognozach zdrowia ludności i stanu finansów publicznych.
Nadal niedostateczny jest w Polsce dostęp do innowacyjnych leków i technologii medycznych, co wynika nie tylko z ograniczonych możliwości finansowych państwa, ale również z niewystarczającego rozpowszechnienia zarówno nowoczesnych systemów kontraktowania zakupów ww. leków, jak i systemów monitorowania ich skuteczności w oparciu o elektroniczne rejestry.
Podsumowując, mimo zwiększania się liczby udzielanych świadczeń zdrowotnych (w liczbie hospitalizacji i konsultacji lekarskich wyprzedzamy Holandię – lidera Europejskiego Konsumenckiego Indeksu Zdrowia) wydłuża się średni czas oczekiwania na świadczenia specjalistyczne. Zdaniem wielu ekspertów, komercjalizacja usług publicznych nie jest dobrą receptą na nieudolność państwa w zakresie ochrony zdrowia, choć z drugiej strony górę pod względem efektywności wydają się obecnie brać systemy ubezpieczeniowe typu Bismarcka, w przeciwieństwie do systemów zabezpieczeniowych typu Beveridge’a. Trzeba jednak podkreślić, iż komercjalizacja może przynosić korzyści tylko wtedy, gdy państwo jest wystarczająco silne i sprawne, żeby nadzorować jakość usług, gwarantować wszystkim równy do nich dostęp oraz móc wycofać się z rozwiązań rynkowych, jeśli okażą się niekorzystne dla interesu publicznego. Wnioski płynące z doświadczeń różnych krajów europejskich, również Polski, pokazują, że działająca na zasadzie zysku (profit driven) opieka zdrowotna nie sprzyja realizacji celów zdrowotnych, ponieważ stawia ona raczej na zwiększoną produkcję usług, nie na spełnienie rzeczywistych potrzeb zdrowotnych społeczeństwa, a co więcej, prowadzi do zwiększenia nierówności w dostępie do opieki zdrowotnej. Finansowanie procedur w mechanizmie, w którym wszyscy konkurują ze wszystkimi, stymuluje głębokie patologie systemu.
Jaka mogłaby być zatem wizja nowego systemu polskiej opieki zdrowotnej? Moim zdaniem, Polska potrzebuje nowego całościowego modelu systemu ochrony zdrowia, który powinien w większym stopniu być oparty na wartościach wspólnotowych, a ponadto uwzględniać zmieniający się model funkcjonowania współczesnego państwa demokratycznego. Myślę, że stopniowo należy wdrożyć ideę kompleksowego i skoordynowanego zarządzania chorobami oraz świadczenia usług zdrowotnych – z nakierowaniem na rzeczywiste potrzeby pacjentów, którzy winni stać się osią systemu. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), system zdrowotny jest definiowany jako spójna całość, której liczne, powiązane ze sobą części, wspólnie oddziałując, wpływają pozytywnie na stan zdrowia ludności. Tymczasem szpitale, tak jak inne placówki ochrony zdrowia w Polsce, nie są w żaden sposób powiązane ze sobą, nie tylko na poziomie regionalnym i krajowym, ale nawet na poziomie powiatu czy miasta. Struktura właścicielska szpitali jest rozproszona. Współpraca pomiędzy szpitalami, podstawową opieką zdrowotną i ambulatoryjną opieką specjalistyczną zwykle zależy od relacji właścicielskich i generalnie pozostawia wiele do życzenia.
Oczywiście, łatwo zasadę spójności i kompleksowości całego systemu zapisać, trudniej zrealizować. Jakie zatem konkretne działania należałoby podjąć?
Dziesięć sposobów na ochronę zdrowia
Po pierwsze, należy w możliwie krótkim czasie opracować kompleksową docelową wizję polskiego systemu ochrony zdrowia, zaplanowaną do stopniowej realizacji w perspektywie 5-10 lat, tzw. green policy paper, a następnie poddać ją społecznej dyskusji i przyjąć jako podstawowy strategiczny dokument, czyli white policy paper, określający strategię przyszłych działań (o ile to możliwe – ponad podziałami partyjnymi, choć to raczej mrzonka). Zdaję sobie sprawę, że istnieje już oficjalny dokument w tej sprawie, pochodzący z roku 2015 (Krajowe Ramy Strategiczne– Policy paper dla ochrony zdrowia na lata 2014-2020), ale jego ważność stopniowo dobiega końca, a ponadto w mojej opinii należałoby go poddać rewizji.
Po drugie, za wszelką cenę należy postawić na informatyzację ochrony zdrowia, ratując w możliwie największym stopniu projekty informatyczne P1 i P2 oraz podejmując decyzję, które z ich funkcjonalności należy jak najszybciej zrealizować poprzez ewentualną renegocjację kontraktów z wykonawcami. Warto zresztą przypomnieć, że aktualny Policy paper przewiduje szeroki rozwój usług e-zdrowia oraz jakościowych rejestrów w ochronie zdrowia. Bez całościowej informatyzacji systemu ochrony zdrowia nie może być mowy o sprawnym nim zarządzaniu. Jednocześnie stopniowe wprowadzanie takich elementów jak e-recepta i e-skierowanie, a przede wszystkim e-rejestracja, będzie skutkowało rzeczywistym usprawnieniem dostępu pacjentów do usług zdrowotnych. Niezbędne wydaje się wprowadzenie skomputeryzowanej dokumentacji medycznej dla wszystkich świadczeniodawców AOS. W tym celu konieczne jest określenie i wprowadzenie standardu IT dla AOS i POZ.
Po trzecie, należy pamiętać, iż kluczem do efektywnego systemu jest podstawowa opieka zdrowotna (POZ). Jednak obecne jej finansowanie, oparte na zasadzie wyłącznej płatności per capita, co jest unikatem na skalę europejską, nie sprzyja większemu zaangażowaniu lekarzy POZ w podejmowanie wyzwań typu opieka nad pacjentami przewlekle chorymi, prewencja czy profilaktyka. Brakuje również opracowania i wdrożenia jakościowych mierników opieki lekarskiej w POZ. Najprostszym rozwiązaniem byłoby obecnie możliwie jak najszybsze przekierowanie pacjenta do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS), co jednak skutkuje tendencją, aby leczyć się wyłącznie u lekarzy specjalistów. Takiego mechanizmu, który blokuje miejsca dla nowych chorych i dramatycznie wydłuża kolejki, nie jest w stanie wytrzymać żaden system ochrony zdrowia na świecie. Dlatego należy w tym zakresie przywrócić podstawową równowagę i przekierować z powrotem część pacjentów z AOS do POZ. Dotyczy to na przykład pacjentów z chorobami tarczycy, a pamiętajmy, że kolejki na ambulatoryjną wizytę u lekarzy endokrynologów należą do jednych z najdłuższych. Wymaga to, oczywiście, zmiany nawyków zdrowotnych społeczeństwa poprzez odpowiednią kampanię informacyjną, a także opracowania takiego schematu finansowania POZ i AOS, aby opłacało się przekierować pacjenta o stabilnym stanie zdrowia od lekarza specjalisty do POZ. Wymaga to również opracowania przez konsultantów krajowych i towarzystwa naukowe powszechnie przyjętych wytycznych diagnostyki leczenia podstawowych schorzeń do zastosowania w POZ. Naturalnie, krokiem w dobrym kierunku są modele opieki koordynowanej, realizowane w ramach POZ. Właśnie zaczynają się w tym kierunku pilotaże przy współudziale NFZ i Ministerstwa Zdrowia, jednak nie sądzę, by system taki udało się wdrożyć w krótkim czasie na masową skalę. Konieczne jest ponadto stopniowe wprowadzenie spójnych, całościowych rozwiązań ze szczegółową standaryzacją obowiązków na linii lekarz POZ – specjalista – szpital, uwzględniającą nie tylko prawa, ale również obowiązki lekarzy POZ w tym zakresie. Niewątpliwie to właśnie lekarzowi POZ należy przypisać podstawową rolę koordynacyjną w systemie ochrony zdrowia, czyli tzw. gatekeeping. Krokiem w dobrym kierunku wydaje się też być rozważenie możliwości wprowadzenia w POZ budżetu powierzonego w celu zwiększenia dostępności pacjentów do badań dodatkowych. Niezależnie od tego należy dążyć do większej integracji pomiędzy opieką społeczną a zdrowotną oraz rozwijać i wspierać stosunkowo tanie rozwiązania opieki środowiskowej, w tym domowej, tzw. Home Hospital.
Po czwarte, konieczne jest zreformowanie Narodowego Funduszu Zdrowia czy też powołanie na jego miejsce innej państwowej agencji, które weźmie na siebie kompleksowe zarządzanie zdrowiem poprzez integrację z częścią Zakładu Ubezpieczeń Społecznych, odpowiadającą za wypłacanie rent, zasiłków czy zwolnień lekarskich. Powinno to doprowadzić do istotnych oszczędności, a co za tym idzie – do zwiększenia puli pieniędzy przeznaczonych na świadczenia zdrowotne. Często zapominamy, iż oczekiwanie w kolejce na zabieg operacyjny również kosztuje (leki, zwolnienia, opieka medyczna, rehabilitacja, dłuższy okres rekonwalescencji) i że, jeśli uwzględnimy całościowe koszty zarządzania chorobą, to korzystniejsze finansowo może być wcześniejsze poddanie pacjenta planowemu leczeniu operacyjnemu. O ile wiem, prowadzone są pierwsze studyjne prace w tym zakresie.
Po piąte, konieczne jest wprowadzenie wskaźników jakościowych z docelowo obowiązkową akredytacją, początkowo jedynie szpitali, a następnie także przychodni. Bezwzględnym wymogiem współczesnej medycyny jest tworzenie rejestrów oraz publikowanie przez świadczeniodawców wskaźników skuteczności leczenia. Jest to jedyny sposób pozwalający na porównanie różnych jednostek. W Polsce, jak dotąd, rejestry i wskaźniki nie tylko nie są wymagane, ale również nie są dostatecznie wdrażane, choć resort zdrowia podjął pewne prace w tym kierunku. W zakresie szpitalnictwa wprowadzenie wskaźników jakościowych jest pilną koniecznością, ponieważ tylko one są w stanie wskazać, które szpitale działają dobrze, a które suboptymalnie.
Po szóste, jeśli chodzi o dostęp do leków, zwłaszcza innowacyjnych, konieczne jest wprowadzenie nowoczesnych systemów kontraktowania ich zakupów, np. w oparciu o schemat payment per result, a także systemów monitorowania ich skuteczności przy pomocy elektronicznych rejestrów, które mogą być finansowane przez producentów, tak jak ma to miejsce we Włoszech. Inną metodą, zwłaszcza w odniesieniu do leków generycznych, jest szerokie zastosowanie otwartych elektronicznych aukcji. Polski przemysł farmaceutyczny i technologiczny ma obecnie charakter głównie odtwórczy i jest skoncentrowany na wytwarzaniu leków generycznych oraz produkcji na rzecz krajów o dużym odsetku zaawansowanych technologii. Dlatego konieczne są odpowiednie rozwiązania prawne i finansowe zachęcające uczelnie do szybkiej komercjalizacji wyników badań i do współpracy z partnerami przemysłowymi. Pomoc finansowa dla prawdziwie innowacyjnych rozwiązań już na poziomie wdrożeniowym winna być inaczej ukierunkowana, z położeniem naciskiem na wspieranie działań typu rzeczywistego R&D w postaci na przykład zwolnień podatkowych.
Po siódme, w Polsce nadal nie ma prawnej definicji szpitala ani określenia jego szczegółowych zadań w systemie ochrony zdrowia oraz wymaganego minimalnego standardu wyposażenia. Ze względu na wymogi stawiane przez płatnika każdy szpital, chcąc sprostać wymogom konkurencyjności, musi zajmować się świadczeniem usług o możliwie jak najszerszym profilu. Jest to, oczywiście, skrajnie nieefektywne kosztowo. Co więcej, wymagana od większości szpitali publicznych gotowość do świadczenia usług przez 24 godziny na dobę (nieskoordynowana nawet na poziomie miasta czy powiatu, nie mówiąc o regionie) nie jest w żaden sposób finansowana czy promowana i stanowi marnotrawstwo ograniczonych przecież zasobów finansowych. Dlatego należy wprowadzić poziomy referencyjne opieki szpitalnej, oparte na potencjale wykonawczym danego oddziału szpitalnego świadczeniodawcy, aby zapewnić odpowiednią jakość i bezpieczeństwo udzielanych świadczeń. Mam nadzieję, że ustawa o sieci szpitali okaże się pierwszym krokiem w tym kierunku. Rozwiązania legislacyjne dotyczące określenia stopni referencyjności powinny uwzględniać w pierwszym rzędzie kompleksowość świadczeń jako czynnika rankingującego ośrodki przystępujące do umowy na realizację świadczeń z publicznym płatnikiem.
Można też pomyśleć o jeszcze bardziej kompleksowym rozwiązaniu, przyjętym w niektórych regionach Hiszpanii (Walencja), czyli o tzw. modelu Alzira. Pozwala on na większą integrację usług zdrowotnych, co prowadzi do kompleksowej opieki w pełnej skali (od opieki ambulatoryjnej po szpitalną), a to z kolei skutkuje większym zadowoleniem społecznym i jednocześnie obniżeniem kosztów systemu. Istotą tego modelu jest powstanie konsorcjów szpitalno-przychodnianych (szpital + AOS + POZ), świadczących całość usług na określonym terenie w oparciu o finansowanie populacyjne. Oczywiście, wdrożenie takiego modelu w Polsce wymagałoby pilotażu i precyzyjnego określenia koszyka świadczeń gwarantowanych (ze względu na wynagrodzenie dla konsorcjum, wypłacane w formie kapitacji) oraz koordynacji pomiędzy POZ a opieką stacjonarną poprzez nawiązanie współpracy z istniejącą siecią POZ. Model ten, realizowany w formie partnerstwa publiczno-prywatnego, pozwala także na stosunkowo proste uwzględnienie lokalnych potrzeb inwestycyjnych w postaci budowy czy rozbudowy szpitali, co ma szczególne znaczenie w sytuacji niedoboru środków finansowych na inwestycje w sektorze publicznym. Dlatego zyskuje on na popularności w krajach o zaopatrzeniowym systemie finansowania ochrony zdrowia, takich jak Hiszpania czy Wielka Brytania. Mam też nadzieję, że przy planowaniu inwestycji szpitalnych będą brane pod uwagę w pierwszym rzędzie zweryfikowane mapy potrzeb zdrowotnych, co do których bardzo się cieszę, że wreszcie powstały. Myślę, że w pewien sposób gwarantuje to nowo wprowadzony kwestionariusz IOWISZ.
Zwracam uwagę, iż dotąd nie określono w polskim systemie ochrony zdrowia roli szpitali klinicznych, a jest to w mojej opinii absolutnie niezbędne. Co więcej, konsekwencją określenia tej roli musi też być odrębny mechanizm ich finansowania. Nie zgadzam się z opinią, iż wszystkie szpitale są takie same i winny być identycznie finansowane. Należy uwzględnić specyficzny poziom referencyjności szpitali klinicznych oraz odmienną od innych szpitali efektywność kosztową, spowodowaną m.in. koniecznością realizacji szkolenia przed- i podyplomowego, a często również badań naukowych. Te ostatnie winny być zresztą szczególnie promowane poprzez umożliwienie dopływu dedykowanych na naukę środków finansowych bezpośrednio do ww. szpitali. Wiąże się to również pośrednio z tworzeniem krajowych centrów doskonałości, High Volume Centers czy też Centers of Excellence, do czego skłania powstanie europejskich sieci referencyjnych (ERN). Umożliwi to koncentrację zasobów ludzkich i sprzętowych oraz doświadczenia klinicznego w celu ich optymalnego wykorzystania. Ma to szczególne znaczenie w dziedzinie chorób rzadkich czy też w szeroko pojętej onkohematologii. Większa koordynacja działań w tym zakresie, na przykład poprzez powołanie krajowych sieci ośrodków w różnych dziedzinach medycyny, m.in. onkologii, może przyczynić się do poprawy jakości i efektywności opieki, a także poprawić wyniki leczenia. Warto też podkreślić, iż w Polsce, mimo europejskich wymogów w tym zakresie, nadal nie uchwalono narodowego planu leczenia chorób rzadkich ani narodowej strategii walki z rakiem, tzw. Cancer Plan, choć wiem, że w Ministerstwie Zdrowia prowadzone są prace na ten temat.
Nowoczesna medycyna nie może abstrahować od realizacji zadań naukowych. Dlatego niezbędne jest stworzenie podstaw prawnych dla tworzenia narodowych programów badawczo-rozwojowych prewencji i leczenia w odniesieniu do schorzeń, które są przyczyną największej śmiertelności oraz pogorszenia jakości życia Polaków. W szczególności należy podjąć działania na rzecz walki z chorobami tzw. cywilizacyjnymi, np. nowotworami, cukrzycą, chorobami układu krążenia, wieku starczego i neurodegeneracyjnymi. Przykładem tego typu narodowej inicjatywy mógłby być program wzorowany na amerykańskim „Moon Shots Program”. Naturalnie, ze względu na ograniczone możliwości finansowe Polski należy skoncentrować się na wybranych i najbardziej obiecujących naukowo i innowacyjnie obszarach nauki, rekomendowanych przez komitety sterujące agencji naukowych w postaci tzw. programów zamawianych. Tematyka programów zamawianych powinna być ustalana nie tylko z perspektywy Polski, ale również z perspektywy globalnej (wstępna weryfikacja publikacji, patentów i podobnych programów w Unii Europejskiej).
Po ósme, konieczne jest również podjęcie długofalowych działań na rzecz reformy kształcenia lekarzy, zwłaszcza podyplomowego (z uwzględnieniem nowoczesnych technik edukacyjnych: symulacja, e-learning itd.), oraz kształcenia w innych zawodach medycznych, szczególnie koncentrując się na problemie braków kadrowych i starzejącej się populacji pielęgniarek. Jednym z postulowanych rozwiązań jest wprowadzenie zawodu asystenta medycznego, czyli pracownika wspierającego zespoły pielęgniarskie. Osoby takie wykonywałyby prostsze zajęcia, np. pielęgnacyjne, niewymagające wykształcenia wyższego. Myślę, że należy dążyć do pewnego zredefiniowania roli pielęgniarek w polskim systemie ochrony zdrowia, tak aby odpowiadała ona współczesnym wyzwaniom. Wzrost liczby obowiązków pielęgniarek o bardziej specjalistycznym charakterze, komplementarnym do pracy lekarza, np. aktywny udział w działaniach profilaktycznych bądź terapeutycznych czy też pełnienie funkcji administracyjnych i menedżerskich, pozwoli lekarzom skupić się na problemach stricte medycznych, a jednocześnie spowoduje lepsze wykorzystanie umiejętności dobrze wykształconych już teraz pielęgniarek i położnych oraz przyniesie wzrost prestiżu i satysfakcji zawodowej przedstawicielek i przedstawicieli tej profesji. Ponadto aktualny system kształcenia podyplomowego jest niewątpliwie nadmiernie zasobochłonny i niskoefektywny – wymaga zbyt długiego czasu szkolenia, zbyt wielu kursów i długich staży kierunkowych. Pewne remedium mogłoby stanowić wprowadzenie ustawy o Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego, która nadałaby mu uprawnienia kontrolne i egzekucyjne w stosunku do jednostek akredytowanych. Kształcenie podyplomowe musi być realizowane w oparciu o mapy potrzeb zdrowotnych oraz długofalowy plan określający realne potrzeby w zakresie poszczególnych specjalności.
Po dziewiąte, planując nowy system ochrony zdrowia, trzeba skoncentrować się szczególnie na potrzebach bardziej wrażliwych populacji, takich jak osoby starsze, dzieci i młodzież czy osoby z zaburzeniami psychicznymi. Dlatego konieczne jest przywrócenie w pewnej formie medycyny i stomatologii szkolnej oraz organizacji opieki nad młodzieżą z przewlekłymi schorzeniami i wadami wrodzonymi na styku dorosłości, tworzenie oddziałów geriatrycznych i mobilnych zespołów geriatrycznych czy też wdrożenie deinstytucjonalizacji psychiatrii, opartej na powstaniu lokalnych centrów zdrowia psychicznego finansowanych populacyjnie, a także położenie nacisku na rozwój opieki środowiskowej, jednocześnie zaś możliwie pilne uzupełnienie braków kadrowych w wyżej wymienionych dyscyplinach.
I wreszcie, po dziesiąte, ale wcale nie najmniej ważne, należy w większym stopniu wsłuchać się w Polsce w głos pacjentów. Zarządzanie systemem ochrony zdrowia wymaga podejmowania wielu trudnych i niekiedy bolesnych etycznie decyzji, przekładających interes jednej grupy chorych ponad inne. Praca Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji może tu być jedynie pewną pomocą i sugestią, ale i tak nie wystarczy zasobów finansowych, aby zrealizować wszystkie, nawet uzasadnione, potrzeby zdrowotne. Dlatego konieczne jest uwzględnienie głosu środowisk pacjenckich. Myślę, że należy również zmodyfikować rozwiązania dotyczące finansowych mechanizmów kompensacyjnych dla pacjentów, bo te wprowadzone poprzednio raczej się nie sprawdziły. Warto przyjrzeć się tutaj mechanizmom funkcjonującym z powodzeniem w Danii – w postaci narodowej agencji zajmującej się bezpieczeństwem pacjentów, obejmującej system kompensacji szkód, oraz rad pacjenckich przy poszczególnych regionalnych wydziałach zdrowia, ministerstwie, a nawet poszczególnych szpitalach. Myślę, że należałoby także pomyśleć o wprowadzeniu w zakresie niektórych schorzeń, które wymagają przewlekłej i wielospecjalistycznej opieki lekarskiej, np. w onkologii, instytucji koordynatora pacjenta. Funkcję taką z powodzeniem mogłyby pełnić pielęgniarki. Istnieją już zresztą pierwsze lokalne i bardzo pozytywne doświadczenia w tym zakresie, np. w sferze opieki nad chorymi po udarach mózgu.
Zdaję sobie sprawę, że powyżej naszkicowana wizja wymaga stopniowej realizacji, rozpisanej na wiele lat, i to najlepiej w warunkach zgody głównych sił politycznych w kraju co do zasadniczych kierunków zmian. Jeśli jednak nie będziemy patrzyli strategicznie w przód i nie skorzystamy z możliwości skonfrontowania się z doświadczeniami innych krajów, a co za tym idzie, nie określimy, jak ma wyglądać całościowa wizja polskiego systemu ochrony zdrowia w perspektywie 10-15 lat, to w mojej opinii skazujemy się na porażkę i dreptanie w miejscu albo – co jeszcze gorsze – na ścieżkę pełną gwałtownych zwrotów i nawrotów wskutek nieudanych prób reform i wynikających z nich systemowych błędów.
Tekst opublikowano w "Menedżerze Zdrowia" numer 4-5/2017. Czasopismo można kupić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
Zachęcamy do polubienia profilu „Menedżera Zdrowia” na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.
