Hospitalizacje w niewydolności serca generują najwyższe koszty. Co może to zmienić? – debata i komentarz wiceministra Macieja Miłkowskiego ►

Podczas panelu „Niewydolność serca. Walka z czasem, nie możemy jej przegrać. Pilne rozwiązania dla wyzwań systemowych i finansowych”, który odbył się 18 maja 2021 r. w ramach międzynarodowej konferencji „Priorities and Challenges in Polish and European Drug Policy” dyskutowano o tym, jak poprawić rokowania polskich chorych z niewydolnością serca, obniżając przy tym wydatki państwa związane z leczeniem tej choroby. Paneliści zgodzili się, że kluczowe są dwa elementy: refundacja, która zwiększy dostęp pacjentów na wczesnym etapie rozwoju choroby do nowoczesnych leków, w tym najnowszych – z grupy flozyn oraz koordynacja opieki medycznej.

Komentarz wiceministra Macieja Miłkowskiego

O niewydolności serca mówi się wtedy, gdy upośledzona zostaje czynność rozkurczowa i/lub skurczowa komór serca. W efekcie tej dysfunkcji mięsień sercowy staje się niezdolny do dostarczenia odpowiedniej ilości krwi do narządów obwodowych. Do niewydolności serca prowadzi wiele chorób kardiologicznych, najczęściej choroba niedokrwienna serca i nadciśnienie tętnicze, jak i pozakardiologicznych, np. cukrzyca. Niewydolność serca dotyka już co 30. Polaka. Według ekspertów, obecnie cierpi na nią znacznie ponad 1,2 miliona osób w naszym kraju. Paradoksalnie, szybko zwiększająca się liczba przypadków niewydolności serca to wynik postępu medycyny, zwłaszcza kardiologii inwazyjnej. Dzięki coraz skuteczniejszemu leczeniu zawału serca, coraz więcej pacjentów przeżywa ostry incydent wieńcowy, ale u wielu z nich, w następstwie zawału, rozwija się niewydolność serca. Podobnie wygląda sytuacja z leczeniem arytmii czy wad zastawek. Niemniej ważną przyczyną wzrostu zachorowań na niewydolność serca jest starzenie się społeczeństw. Częstość występowania tej choroby wrasta bowiem wraz z wiekiem.

Każda hospitalizacja skraca oczekiwaną długość życia
Rokowania pacjentów z niewydolnością serca są poważne (gorsze niż dla większości chorób nowotworowych) – co roku umiera z tego powodu 140 tys. Polaków. Niewydolność serca odpowiada za 10 procent wszystkich zgonów w Polsce i jest to najczęstsza izolowana przyczyna śmiertelności w naszym kraju. Po przeliczeniu na godziny, okazuje się, że w ciągu jednej godziny umiera w Polsce 16 osób z niewydolnością serca. „Rokowanie w niewydolności serca jest zależne m.in. od liczby i częstości hospitalizacji z powodu tzw. dekompensacji niewydolności serca, czyli stanu, w którym u chorego nasilają się objawy niewydolności serca, np. duszność, osłabienie i przyspieszone bicie serca. Im więcej hospitalizacji, tym gorsze rokowanie chorego. U chorych hospitalizowanych więcej niż 4 razy, to mniej niż rok przeżycia – mówiła dr Marta Kałużna-Oleksy z Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, prezes Polskiego Stowarzyszenia Osób z Niewydolnością Serca.

Niestety w Polsce liczba hospitalizacji z powodu niewydolności serca znacznie przekroczyła już liczbę zawałów. Wskaźnik hospitalizacji z powodu niewydolności serca w Polsce jest najwyższy w Europie i wynosi ponad 500 hospitalizacji na 100 tys. mieszkańców, podczas gdy średnia europejska to 200-250 na 100 tys. mieszkańców. Pacjenci mogliby rzadziej trafiać do szpitala, gdyby skuteczniejsze było leczenie ambulatoryjne. Dlatego o lepsze leczenie na wczesnych etapach rozwoju choroby apelują do decydentów zarówno środowisko pacjenckie jak i lekarskie.

Pierwszy filar – dostęp do skutecznej farmakoterapii
„Pacjenci kardiologiczni to najliczniejsza grupa pacjencka w skali kraju. Jednocześnie jest to populacja z najwyższą śmiertelnością. W ciągu ostatnich kilku lat pojawiły się nowe, skuteczne leki na niewydolność serca, jednak w Polsce ciągle nie są one refundowane. Terapie te są stosowane, ale w Polsce, w przeciwieństwie do wielu innych państw Europy i świata, odpłatnie. Chodzi o sakubitryl/walsartan oraz o leki z grupy flozyn. Dla większości chorych leki te są poza ich zasięgiem finansowym, zwłaszcza, że niewydolność serca często uniemożliwia pracę zawodową i zarobkowanie. Od długiego czasu walczymy o dostęp do skuteczniejszej farmakoterapii, ale niestety bezskutecznie: w ciągu ostatnich lat nie dostaliśmy żadnego leku dedykowanego dla pacjentów z niewydolnością serca. Decydenci wielokrotnie zapewniali, że taka refundacja nastąpi, ale to wciąż się nie wydarzyło. Bez tych leków nasze funkcjonowanie jest upośledzone. Po prostu nie możemy normalnie żyć” – przekonywała Agnieszka Wołczenko, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń „EcoSerce”.

Sakubitryl/walsartan został zarejestrowany przez Europejską Agencję Leków do stosowania w niewydolności serca już 6 lat temu, a w Polsce wciąż nie doczekał się refundacji. Jesteśmy pod tym względem na szarym końcu w Europie. Nowszym lekiem zarejestrowanym w Unii Europejskiej w leczeniu pacjentów z niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzutową, zarówno u tych, którzy mają cukrzycę, jak i tych, którzy cukrzycy nie mają jest dapagliflozyna. Jest to obecnie jedyny przedstawiciel grupy flozyn zarejestrowany w tym wskazaniu.

„Efekty leczenia niewydolności serca z zastosowaniem dapagliflozyny znane z rejestracyjnych badań klinicznych są bardzo dobre – lek ten powoduje zmniejszenie śmiertelności o około 20 procent i jeszcze większą redukcję liczby hospitalizacji. Jest to poprawa wyników leczenia niewydolności serca, jakiej dawno nie było. Wiemy, że dapagliflozyna jest lekiem, który modyfikuje przebieg choroby, dlatego bardzo ważne jest włączenie jej na wczesnych etapach rozwoju niewydolności serca. Z założenia, leki modyfikujące przebieg choroby nie powinny być lekami ostatniej szansy, ale powinny być włączane jak najszybciej po rozpoznaniu. To daje ogromną szansę na poprawienie rokowania i jest to postępowanie optymalne. Aktualnie nie ma innych leków, którymi można by zastąpić dapagliflozynę i uzyskać tak znaczną poprawę rokowania. Ale pamiętajmy, że mniej hospitalizacji to poprawa nie tylko rokowania, ale także jakości życia pacjenta. Ponadto pacjent będący w dobrej kondycji nie obciąża finansów państwa poprzez kosztowne leczenie szpitalne, nie musi też otrzymywać zasiłków, bo może sam podjąć pracę” – wyliczała dr Marta Kałużna-Oleksy. A Agnieszka Wołczenko przypomniała, że razem z pacjentem współchoruje cała jego rodzina, a nowoczesne leki wdrożone na początkowym etapie niewydolności serca odciążają bliskich z opieki nad pacjentem.

– Jestem przekonany, że leki, o których dziś mówimy, będą lekami zalecanymi w pierwszej linii leczenia niewydolności serca w najnowszych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które ukażą się wkrótce. Tym bardziej ogromnym zaskoczeniem dla nas – środowiska kardiologów – jest negatywna opinia prezesa AOTMiT dotycząca zastosowania dapagliflozyny u pacjentów z niewydolnością serca. Na szczęście, nie jest to decyzja definitywna i ostateczna, więc bardzo liczymy na jej modyfikację – mówił prof. dr hab. n. med. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii.

Dr Marta Kałużna-Oleksy zwróciła uwagę na trudną sytuację etyczną, w jakiej znajdują się obecnie lekarze zajmujący się pacjentami z niewydolnością serca. – Wiemy, że mamy leki, które poprawiają rokowania chorych, wydłużają ich życie i powodują, że rzadziej trafiają oni do szpitala z powodu zaostrzenia choroby, ale z drugiej strony wiemy, że wielu pacjentów nie może sobie na te leki pozwolić. Zakup tych leków jest bardzo dużym wyzwaniem finansowym dla chorego i jego rodziny, a często jest to wręcz cena zaporowa. W takiej sytuacji mamy związane ręce i zupełnie nie wiemy, jak takim pacjentom pomóc. Nie mamy żadnej innej możliwości włączenia tego leczenia, gdyż nie mamy do dyspozycji np. programów lekowych. Dlatego z dużą nadzieją czekamy na refundację dapagliflozyny – wyjaśniała panelistka.

Ekonomicznie opłacalne
Z ekonomicznego punktu widzenia refundacja skutecznych leków na niewydolność serca i wdrożenie ich już na początku trwania choroby jest – w dłuższej perspektywie czasowej – wysoce opłacalne, bo zmniejsza liczbę hospitalizacji.

– Polska należy do liderów wśród krajów OECD, jeśli chodzi o wydatki na leczenie niewydolności serca, a z drugiej strony wyniki tego leczenia są u nas dużo gorsze niż w innych krajach. Oznacza to, że szwankuje alokacja środków. Już dekadę temu, gdy analizowało się wydatki NFZ, było widoczne, że największą składową tych wydatków stanowią właśnie koszty leczenia niewydolności serca. Ta tendencja wciąż się pogłębia, czyli wciąż obserwujemy wzrost wydatków na ten cel. Główne koszty to koszty hospitalizacji, które stanowią aż 94 procent wszystkich wydatków na leczenie niewydolności serca. Jest to wielkość zatrważająca, choćby porównując niewydolność serca z innymi chorobami, gdyż średnio hospitalizacje pochłaniają około 50 procent kosztów leczenia danej jednostki chorobowej. Co więcej, w ciągu ostatnich 5 lat (tj. od roku 2014 do roku 2019) obserwujemy dalszy wzrost kosztów hospitalizacji z powodu niewydolności serca o 57 procent oraz wzrost liczby tych hospitalizacji o 43 procent. Ewidentnie więc widać, że coś jest nie tak z interwencjami na wcześniejszych etapach choroby – mówił prof. dr hab. n. med. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego.

Ekspert stwierdził, że refundacja dapagliflozyny jest technologią, która mieści się w tzw. progu opłacalności, który zgodnie z wytycznymi Światowej Organizacji Zdrowia jest ustalony na poziomie 3 wartości krajowego produktu brutto per capita, a więc w Polsce wynosi obecnie około 155 tys. złotych na jeden QALY (rok życia korygowany o jakość). „Problemem może być potencjalny wpływ tej refundacji na budżet z uwagi na dużą populację docelową. Jednak można zawęzić tę populację do tych chorych, którzy odniosą największe korzyści z leczenia, zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego. Są też różne instrumenty dzielenia ryzyka, które mogą w mniejszym lub większym stopniu zabezpieczyć budżet płatnika przed zbyt dużymi wydatkami” – podkreślał prof. dr hab. Marcin Czech.

Drugi filar – kompleksowa opieka
Eksperci przyznali, że oprócz refundacji nowoczesnych leków, bardzo ważne jest pilne wdrożenie, i to na szeroką skalę, programu koordynowanej (kompleksowej) opieki nad pacjentami z niewydolnością serca.

– O tym jak istotne znaczenie ma organizacja opieki nad pacjentem przekonał nas wprowadzony cztery lata program KOS-zawał czyli całościowy, spójny program opieki i rehabilitacji kardiologicznej dla pacjentów po zawale mięśnia sercowego. Statystyki pokazują, że różnica w śmiertelności pomiędzy pacjentami po zawale serca objętych programem KOS-zawał i tych, którzy nie byli w tym programie wynosi 38 procent. Pamiętajmy, że pod tymi wskaźnikami i procentami kryją się konkretni ludzie, którzy nadal żyją. Nie ma obecnie takiej terapii, która dawałaby tak dużą redukcję śmiertelności, jaką przyniósł program KOS-zawał, a więc którą dała dobra organizacja opieki, edukacja oraz pilnowanie pacjenta, żeby przyjmował prawidłowo leki i stosował się do zaleceń profilaktyki wtórnej i pierwotnej. Myślę, że podobne wyniki można osiągnąć wprowadzając program KONS czyli program Kompleksowej Opieki nad Osobami z Niewydolnością Serca. Twórcą założeń tego programu jest Polskie Towarzystwo Kardiologiczne we współpracy z innymi specjalistami – mówił prof. dr hab. Jarosław Kaźmierczak.

Niewydolność serca w dobie COVID-19
Poprawa wyników leczenia niewydolności serca jest szczególnie istotna w dobie pandemii COVID-19, którabardzo pogłębiła problem tej choroby. Według danych Ministerstwa Zdrowia, w 2020 roku w Polsce odnotowano o 11 tys. więcej zgonów z powodów sercowo-naczyniowych w stosunku do lat ubiegłych. Te nadmiarowe zgony, przede wszystkim spowodowane niewydolnością serca, były konsekwencją pandemii COVID-19.

– Złożyło się na to kilka elementów. Po pierwsze, gorszy dostęp pacjentów do lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej, a w wielu miejscach także do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej. To spowodowało, że chorzy byli lub są bardziej zaniedbani. Jednak nawet w przypadku nasilenia się objawów niewydolności serca, wielu pacjentów obawiało się wizyty w szpitalu, odwlekało hospitalizację i w efekcie trafiało na oddział w gorszym stanie. To sprawiło, że hospitalizacje są obecnie dłuższe i trudniejsze, a rokowanie gorsze. Śmiertelność w trakcie hospitalizacji z powodu niewydolności serca jest wyższa niż była przed pandemią. Ponadto sytuację komplikuje fakt, że wirus SARS-CoV-2, cechując się kardiotropizmem, zajmuje serce, a zatem infekcja może wywołać zapalenie mięśnia sercowego. U osób ze wcześniejszą niewydolnością serca powoduje to nasilenie choroby, natomiast u tych, którzy dotąd mieli zdrowe serce może spowodować pojawienie się jakiejś formy niewydolności tego narządu – tłumaczył prof. dr hab. Jarosław Kaźmierczak.

W sesji uczestniczyli:
– prof. dr hab. n. med. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego,
– dr n. med. Marta Kałużna-Oleksy, prezes Polskiego Stowarzyszenia Osób z Niewydolnością Serca. Klinika Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu,
– prof. dr hab. n. med. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii,
– Agnieszka Wołczenko, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń „EcoSerce”.

Przeczytaj także: „Dzień międzynarodowy – Priorities and challenges in Polish and European drug policy” i „Dzień drugi – Priorities and challenges in Polish and European drug policy”.