Jacek Krajewski o tym, że w POZ co nagle, to po diable
Autor: Bartłomiej Leśniewski
Data: 03.06.2019
Źródło: Jacek Krajewski
| Tagi: | Jacek Krajewski |
- Pośpiech jest wskazany przy łapaniu pcheł, ale nie przy ustawianiu polskiego POZ na długie lata. Najpierw dobrze zaplanujmy, a potem zróbmy, a nie odwrotnie - to nasze redakcyjne wnioski z analizy dokonanej przez Jacka Krajewskiego, prezesa Porozumienia Zielonogórskiego.
Fragmenty analizy Jacka Krajewskiego:
- W trakcie marcowej konferencji "Top Medical Trends" miałem przyjemność moderować panel poświęcony opiece koordynowanej, w którym jednym z prelegentów był dr Helmut Hildebrandt, prezes zarządu OptiMeds AG z Hamburga. W swoim wykładzie pokazał on możliwości opieki koordynowanej i korzyści płynące z jej stosowania z perspektywy kilkunastu lat własnych doświadczeń.
Uciec od doraźności
Dla nas z tej prezentacji wynika kilka nauk. Przede wszystkim nie powinniśmy taktować naszych doświadczeń wypływających z prowadzonych obecnie projektów w sposób doraźny. Nie możemy również oczekiwać sukcesów w zakresie efektywności wydawania środków w perspektywie krótkoterminowej. Całe przedsięwzięcie związane z poprawą zdrowotności populacji pacjentów objętych koordynacją musi odbywać się we współdziałaniu wielu środowisk związanych formalnie i nieformalnie ze zdrowiem publicznym i systemem ochrony zdrowia w ogóle.
Do współpracy powinny być włączone także służby i podmioty podlegające nie tylko resortowi zdrowia. I najważniejsze – konieczne jest podpisanie z podmiotami leczniczymi realizującymi taki projekt długoterminowej umowy na wykonywanie świadczeń, będącej de facto inwestycją płatnika w takie przedsięwzięcie, która zwróci się dopiero po latach. W projekcie Gesund Kinzigtal nastąpiło to w ciągu kilkunastu lat, a pacjenci otrzymali lepszą jakość opieki, której dowodem jest wydłużenie średniego czasu przeżycia o 1,5 roku. Od 2007 do 2017 r. zaoszczędzono dla współpracujących funduszy ubezpieczeniowych 47 mln euro. Współpracujące podmioty medyczne zanotowały 15-procentowy wzrost dochodów. O zadowoleniu uczestników projektu świadczy to, że 98,9 proc. z tych, którzy zgodzili się zdefiniować cele zdrowotne, poleciłoby innym uczestnictwo w tym przedsięwzięciu.
Polski sposób
Nasze doświadczenia we wprowadzaniu opieki koordynowanej do tej pory opierały się na projektach prowadzonych w kilku województwach na przełomie XX i XXI wieku, opartych głównie na zasadzie fundholdingu. Polegała ona na dysponowaniu środkami finansowymi przekazywanymi przez płatnika określonemu świadczeniodawcy. Środki te przeznaczano zarówno na wykonywanie świadczeń zdrowotnych, jak i nabywanie ich u innych świadczeniodawców w celu zaspokojenia potrzeb zdrowotnych zaopatrywanych przez dany podmiot pacjentów. Założono, że świadczeniodawcy – najczęściej lekarze POZ – lepiej potrafią rozpoznać potrzeby pacjentów i kupić dla nich odpowiednią opiekę w określonym zakresie niż obarczony wieloma innymi obowiązkami płatnik.
Od lipca zeszłego roku realizowany jest pilotaż POZ PLUS, którego fundamentem oprócz obecnie oferowanej opieki podstawowej są działania profilaktyczne, poszerzenie zakresu diagnostyki obecnie dostępnej na poziomie POZ oraz ścisła współpraca ze specjalistami w ramach wcześniej ustalonych ścieżek postępowania terapeutycznego w 11 schorzeniach przewlekłych (programy zarządzania chorobami przewlekłymi). Prawdopodobnie pierwsze analizy z realizacji programu, przygotowywane przez NFZ, zostaną przedstawione w najbliższych miesiącach, ale już teraz można zaryzykować pewne wnioski. Na podstawie kilkumiesięcznych doświadczeń firm biorących udział w pilotażu można wskazać plusy i minusy tego przedsięwzięcia. Doraźnie wnioski zostaną skorygowane przez twarde dane wynikające z analiz przeprowadzonych przez narodowego płatnika finansującego projekt, ale już teraz widać, że większe pieniądze przeznaczone na poprawę opieki nad pacjentami procentują wzrostem ich satysfakcji z otrzymywanych świadczeń,
Konsylium
Współpraca ze specjalistami polegająca na konsultowaniu, a nie de facto przejmowaniu terapii przewlekle chorych, stwarza komfort decyzji terapeutycznych podejmowanych na zasadzie konsylium. To daje także motywację lekarzom i pacjentom do wdrażania opieki planowej (indywidualny plan postępowania zdrowotnego), ustalania terminów kolejnych wizyt (rejestracja z wyprzedzeniem) i monitorowania compliance, czyli wykonania zaplanowanych działań także po stronie pacjenta, np. poprzez kontrolę pacjentów, którzy nie zgłaszają się na zaplanowane wizyty. Niewątpliwym walorem jest także możliwość zatrudnienia koordynatora, który pomaga w organizacji programów profilaktycznych i opieki nad przewlekle chorymi. Za prawdziwy sukces już teraz można uznać obecność dietetyka w programie. Liczba udzielonych porad oraz satysfakcja i zainteresowanie pacjentów poradami tego typu pozytywnie zaskoczyły uczestników pilotażu. Wszystkie wymienione wyżej atuty wiążą się jednak z koniecznością zwiększenia zatrudnienia – nie tylko o dietetyka, psychologa czy koordynatora, ale także dodatkowo lekarza i pielęgniarkę.
Działania podejmowane podczas wdrażania pilotażu wymagają także dużego zaangażowania organizacyjnego. Biorąc pod uwagę znane problemy kadrowe wynikające z liczby lekarzy i pielęgniarek w polskim systemie opieki zdrowotnej, należy potraktować konieczność zwiększenia zatrudnienia w podmiotach koordynujących świadczenia zdrowotne jako pierwszy bardzo poważny minus w aspekcie powszechnego wprowadzenia opieki koordynowanej w tym modelu w Polsce. Trzeba także pamiętać, że liczba dietetyków jest ograniczona, a koordynatorzy, aby dobrze wywiązywać się ze swoich obowiązków, muszą być przeszkoleni. Trudno sobie bowiem wyobrazić, że taką funkcję będą pełnić osoby przypadkowe.
Tempo
To wszystko wskazuje na potrzebę rozwagi w planowaniu tempa wprowadzania rozbudowanych narzędzi koordynacji do naszego systemu ochrony zdrowia. W tym kontekście, pomimo niewątpliwie dobrego odbioru tych świadczeń przez pacjentów, nie bronią się czasochłonne bilanse zdrowia populacji pomiędzy 20. a 65. rokiem życia z rozbudowanym kwestionariuszem. Dodatkowo wykraczają one poza zakres badań przesiewowych opartych na dowodach naukowych. Zauważalne jest także zjawisko „wąskich gardeł”, wcześniej nieobserwowanych u wykonawców pilotażu. Polega to na znacznym wydłużeniu terminów wykonania zleconych przez lekarzy badań, np. USG, co także jest związane z niemożnością pozyskania nowych kadr. Inne przykłady to niedrożność punktu pobrań krwi, a także zwyczajnie problemy lokalowe, kiedy pojawiają się nowi pracownicy i nowe zadania w „starej” strukturze podmiotu leczniczego.
Chwalona przez mnie profilaktyka utyka z powodu braku narzędzi do realizacji porad edukacyjnych zarówno w zakresie zasad zdrowego stylu życia, jak i radzenia sobie w chorobie. Podmioty uczestniczące w pilotażu często na własny koszt przygotowują ulotki informacyjne i poradniki dla pacjentów, także na czas po wizycie edukacyjnej – do lektury i lepszego zrozumienia w domu. Nie znikają także stałe bolączki POZ, a wręcz narastają.
e-Medycyna
Pojawia się dodatkowa, czasochłonna sprawozdawczość związana z przekazywaniem zbyt wielu danych do Narodowego Funduszu Zdrowia. Narodowy płatnik nie zdążył z przygotowaniem narzędzi informatycznych, w tym sprawozdawczych, na pierwsze miesiące trwania pilotażu. Pojawiały się również problemy z rozliczaniem świadczeń pomiędzy NFZ i świadczeniodawcami, co przedstawiciele płatnika tłumaczyli skomplikowaniem procedur związanych z rozliczaniem środków unijnych. Dokuczliwe dla uczestników projektu były także mało drożne kanały informacyjne pomiędzy Centralą NFZ i świadczeniodawcami oraz oddziałami wojewódzkimi, co utrudniało wymianę informacji.
Jasną stroną pilotażu opieki koordynowanej będzie na pewno wzrost rozpoznań czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego oraz chorób przewlekłych. Zmniejszy się także liczba tzw. porad recepturowych, polegających wyłącznie na przepisaniu recepty w celu kontynuacji terapii. Wzrośnie zaangażowanie personelu nielekarskiego w działania edukacyjne i profilaktyczne, co odciąży kadry najwyżej wykwalifikowane od części obowiązków. Może to zwiększyć dostęp pacjentów do kadry lekarskiej i pielęgniarskiej. To jednak będzie możliwe wyłącznie wtedy, kiedy w sposób zasadniczy zwiększy się liczba tych kadr. W innym przypadku wydłużenie czasu wizyty u lekarza, zauważane w czasie realizacji pilotażu, spowoduje silne napięcia w harmonogramie pracy dotychczas zatrudnionych lekarzy. Odpowiedzialność za „starych” pracowników i zatrudniony dodatkowo personel spoczywa na właścicielu podmiotu leczniczego. Wszelkie zatory płatnicze w ramach umowy pomiędzy NFZ a świadczeniodawcą stają się ryzykiem dla uczestnika pilotażu. Opóźnienia płatności ze strony NFZ nie pogłębiają zaufania podmiotów medycznych do nowej formy udzielania świadczeń medycznych, szczególnie kiedy obecnie związani umowami z narodowym płatnikiem muszą w związku z opóźnieniami płatności kredytować pilotaż ze swoich środków.
Daleka droga
Wracając do Gesund Kinzigtal – widać wyraźnie, jak daleka droga jeszcze przed nami. Na pewno wprowadzanie koordynowanej opieki, wzorem tego projektu, musi dotyczyć nie tylko systemu ochrony zdrowia, ale angażować społeczności lokalne czy instytucje zajmujące się szerszą działalnością, niezwiązaną bezpośrednio ze zdrowiem, choćby podległe Ministerstwu Edukacji Narodowej czy Ministerstwu Rodziny, Pracy i Polityki Socjalnej.
Trudno prorokować i wyciągać zasadnicze wnioski z prowadzonego obecnie pilotażu opieki koordynowanej. Wiadomo jednak, że na świecie – i to całkiem niedaleko – są wzorce, do których można sięgać, aby nie popełniać niepotrzebnych błędów. A najważniejsze – nie grzeszyć nadmiernym pośpiechem we wprowadzaniu zmian w funkcjonowaniu polskiej opieki zdrowotnej.
Jacek Krajewski
Autor jest prezesem Porozumienia Zielonogórskiego
Artykuł w całości zostanie opublikowany w "Menedżerze Zdrowia" 3-4/2019. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
- W trakcie marcowej konferencji "Top Medical Trends" miałem przyjemność moderować panel poświęcony opiece koordynowanej, w którym jednym z prelegentów był dr Helmut Hildebrandt, prezes zarządu OptiMeds AG z Hamburga. W swoim wykładzie pokazał on możliwości opieki koordynowanej i korzyści płynące z jej stosowania z perspektywy kilkunastu lat własnych doświadczeń.
Uciec od doraźności
Dla nas z tej prezentacji wynika kilka nauk. Przede wszystkim nie powinniśmy taktować naszych doświadczeń wypływających z prowadzonych obecnie projektów w sposób doraźny. Nie możemy również oczekiwać sukcesów w zakresie efektywności wydawania środków w perspektywie krótkoterminowej. Całe przedsięwzięcie związane z poprawą zdrowotności populacji pacjentów objętych koordynacją musi odbywać się we współdziałaniu wielu środowisk związanych formalnie i nieformalnie ze zdrowiem publicznym i systemem ochrony zdrowia w ogóle.
Do współpracy powinny być włączone także służby i podmioty podlegające nie tylko resortowi zdrowia. I najważniejsze – konieczne jest podpisanie z podmiotami leczniczymi realizującymi taki projekt długoterminowej umowy na wykonywanie świadczeń, będącej de facto inwestycją płatnika w takie przedsięwzięcie, która zwróci się dopiero po latach. W projekcie Gesund Kinzigtal nastąpiło to w ciągu kilkunastu lat, a pacjenci otrzymali lepszą jakość opieki, której dowodem jest wydłużenie średniego czasu przeżycia o 1,5 roku. Od 2007 do 2017 r. zaoszczędzono dla współpracujących funduszy ubezpieczeniowych 47 mln euro. Współpracujące podmioty medyczne zanotowały 15-procentowy wzrost dochodów. O zadowoleniu uczestników projektu świadczy to, że 98,9 proc. z tych, którzy zgodzili się zdefiniować cele zdrowotne, poleciłoby innym uczestnictwo w tym przedsięwzięciu.
Polski sposób
Nasze doświadczenia we wprowadzaniu opieki koordynowanej do tej pory opierały się na projektach prowadzonych w kilku województwach na przełomie XX i XXI wieku, opartych głównie na zasadzie fundholdingu. Polegała ona na dysponowaniu środkami finansowymi przekazywanymi przez płatnika określonemu świadczeniodawcy. Środki te przeznaczano zarówno na wykonywanie świadczeń zdrowotnych, jak i nabywanie ich u innych świadczeniodawców w celu zaspokojenia potrzeb zdrowotnych zaopatrywanych przez dany podmiot pacjentów. Założono, że świadczeniodawcy – najczęściej lekarze POZ – lepiej potrafią rozpoznać potrzeby pacjentów i kupić dla nich odpowiednią opiekę w określonym zakresie niż obarczony wieloma innymi obowiązkami płatnik.
Od lipca zeszłego roku realizowany jest pilotaż POZ PLUS, którego fundamentem oprócz obecnie oferowanej opieki podstawowej są działania profilaktyczne, poszerzenie zakresu diagnostyki obecnie dostępnej na poziomie POZ oraz ścisła współpraca ze specjalistami w ramach wcześniej ustalonych ścieżek postępowania terapeutycznego w 11 schorzeniach przewlekłych (programy zarządzania chorobami przewlekłymi). Prawdopodobnie pierwsze analizy z realizacji programu, przygotowywane przez NFZ, zostaną przedstawione w najbliższych miesiącach, ale już teraz można zaryzykować pewne wnioski. Na podstawie kilkumiesięcznych doświadczeń firm biorących udział w pilotażu można wskazać plusy i minusy tego przedsięwzięcia. Doraźnie wnioski zostaną skorygowane przez twarde dane wynikające z analiz przeprowadzonych przez narodowego płatnika finansującego projekt, ale już teraz widać, że większe pieniądze przeznaczone na poprawę opieki nad pacjentami procentują wzrostem ich satysfakcji z otrzymywanych świadczeń,
Konsylium
Współpraca ze specjalistami polegająca na konsultowaniu, a nie de facto przejmowaniu terapii przewlekle chorych, stwarza komfort decyzji terapeutycznych podejmowanych na zasadzie konsylium. To daje także motywację lekarzom i pacjentom do wdrażania opieki planowej (indywidualny plan postępowania zdrowotnego), ustalania terminów kolejnych wizyt (rejestracja z wyprzedzeniem) i monitorowania compliance, czyli wykonania zaplanowanych działań także po stronie pacjenta, np. poprzez kontrolę pacjentów, którzy nie zgłaszają się na zaplanowane wizyty. Niewątpliwym walorem jest także możliwość zatrudnienia koordynatora, który pomaga w organizacji programów profilaktycznych i opieki nad przewlekle chorymi. Za prawdziwy sukces już teraz można uznać obecność dietetyka w programie. Liczba udzielonych porad oraz satysfakcja i zainteresowanie pacjentów poradami tego typu pozytywnie zaskoczyły uczestników pilotażu. Wszystkie wymienione wyżej atuty wiążą się jednak z koniecznością zwiększenia zatrudnienia – nie tylko o dietetyka, psychologa czy koordynatora, ale także dodatkowo lekarza i pielęgniarkę.
Działania podejmowane podczas wdrażania pilotażu wymagają także dużego zaangażowania organizacyjnego. Biorąc pod uwagę znane problemy kadrowe wynikające z liczby lekarzy i pielęgniarek w polskim systemie opieki zdrowotnej, należy potraktować konieczność zwiększenia zatrudnienia w podmiotach koordynujących świadczenia zdrowotne jako pierwszy bardzo poważny minus w aspekcie powszechnego wprowadzenia opieki koordynowanej w tym modelu w Polsce. Trzeba także pamiętać, że liczba dietetyków jest ograniczona, a koordynatorzy, aby dobrze wywiązywać się ze swoich obowiązków, muszą być przeszkoleni. Trudno sobie bowiem wyobrazić, że taką funkcję będą pełnić osoby przypadkowe.
Tempo
To wszystko wskazuje na potrzebę rozwagi w planowaniu tempa wprowadzania rozbudowanych narzędzi koordynacji do naszego systemu ochrony zdrowia. W tym kontekście, pomimo niewątpliwie dobrego odbioru tych świadczeń przez pacjentów, nie bronią się czasochłonne bilanse zdrowia populacji pomiędzy 20. a 65. rokiem życia z rozbudowanym kwestionariuszem. Dodatkowo wykraczają one poza zakres badań przesiewowych opartych na dowodach naukowych. Zauważalne jest także zjawisko „wąskich gardeł”, wcześniej nieobserwowanych u wykonawców pilotażu. Polega to na znacznym wydłużeniu terminów wykonania zleconych przez lekarzy badań, np. USG, co także jest związane z niemożnością pozyskania nowych kadr. Inne przykłady to niedrożność punktu pobrań krwi, a także zwyczajnie problemy lokalowe, kiedy pojawiają się nowi pracownicy i nowe zadania w „starej” strukturze podmiotu leczniczego.
Chwalona przez mnie profilaktyka utyka z powodu braku narzędzi do realizacji porad edukacyjnych zarówno w zakresie zasad zdrowego stylu życia, jak i radzenia sobie w chorobie. Podmioty uczestniczące w pilotażu często na własny koszt przygotowują ulotki informacyjne i poradniki dla pacjentów, także na czas po wizycie edukacyjnej – do lektury i lepszego zrozumienia w domu. Nie znikają także stałe bolączki POZ, a wręcz narastają.
e-Medycyna
Pojawia się dodatkowa, czasochłonna sprawozdawczość związana z przekazywaniem zbyt wielu danych do Narodowego Funduszu Zdrowia. Narodowy płatnik nie zdążył z przygotowaniem narzędzi informatycznych, w tym sprawozdawczych, na pierwsze miesiące trwania pilotażu. Pojawiały się również problemy z rozliczaniem świadczeń pomiędzy NFZ i świadczeniodawcami, co przedstawiciele płatnika tłumaczyli skomplikowaniem procedur związanych z rozliczaniem środków unijnych. Dokuczliwe dla uczestników projektu były także mało drożne kanały informacyjne pomiędzy Centralą NFZ i świadczeniodawcami oraz oddziałami wojewódzkimi, co utrudniało wymianę informacji.
Jasną stroną pilotażu opieki koordynowanej będzie na pewno wzrost rozpoznań czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego oraz chorób przewlekłych. Zmniejszy się także liczba tzw. porad recepturowych, polegających wyłącznie na przepisaniu recepty w celu kontynuacji terapii. Wzrośnie zaangażowanie personelu nielekarskiego w działania edukacyjne i profilaktyczne, co odciąży kadry najwyżej wykwalifikowane od części obowiązków. Może to zwiększyć dostęp pacjentów do kadry lekarskiej i pielęgniarskiej. To jednak będzie możliwe wyłącznie wtedy, kiedy w sposób zasadniczy zwiększy się liczba tych kadr. W innym przypadku wydłużenie czasu wizyty u lekarza, zauważane w czasie realizacji pilotażu, spowoduje silne napięcia w harmonogramie pracy dotychczas zatrudnionych lekarzy. Odpowiedzialność za „starych” pracowników i zatrudniony dodatkowo personel spoczywa na właścicielu podmiotu leczniczego. Wszelkie zatory płatnicze w ramach umowy pomiędzy NFZ a świadczeniodawcą stają się ryzykiem dla uczestnika pilotażu. Opóźnienia płatności ze strony NFZ nie pogłębiają zaufania podmiotów medycznych do nowej formy udzielania świadczeń medycznych, szczególnie kiedy obecnie związani umowami z narodowym płatnikiem muszą w związku z opóźnieniami płatności kredytować pilotaż ze swoich środków.
Daleka droga
Wracając do Gesund Kinzigtal – widać wyraźnie, jak daleka droga jeszcze przed nami. Na pewno wprowadzanie koordynowanej opieki, wzorem tego projektu, musi dotyczyć nie tylko systemu ochrony zdrowia, ale angażować społeczności lokalne czy instytucje zajmujące się szerszą działalnością, niezwiązaną bezpośrednio ze zdrowiem, choćby podległe Ministerstwu Edukacji Narodowej czy Ministerstwu Rodziny, Pracy i Polityki Socjalnej.
Trudno prorokować i wyciągać zasadnicze wnioski z prowadzonego obecnie pilotażu opieki koordynowanej. Wiadomo jednak, że na świecie – i to całkiem niedaleko – są wzorce, do których można sięgać, aby nie popełniać niepotrzebnych błędów. A najważniejsze – nie grzeszyć nadmiernym pośpiechem we wprowadzaniu zmian w funkcjonowaniu polskiej opieki zdrowotnej.
Jacek Krajewski
Autor jest prezesem Porozumienia Zielonogórskiego
Artykuł w całości zostanie opublikowany w "Menedżerze Zdrowia" 3-4/2019. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/mz/prenumerata.
Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania konta na Twitterze: www.twitter.com/MenedzerZdrowia.
