Jak leczy się depresję – a jak powinno

W Polsce na depresję choruje ok. 1,2 mln osób – około 30 proc. z nich nie reaguje na klasyczne leczenie. Kilka miesięcy temu zaczął działać pierwszy w psychiatrii program lekowy „Leczenie chorych na depresję lekooporną”. To terapia esketaminą. O niej – ale nie tylko – mówi prof. Agata Szulc z Kliniki Psychiatrycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Od czasów pandemii COVID-19 sporo mówi się o tym, że zwiększa się liczba osób chorujących na depresję – czy to jest efekt izolacji związanej z koronawirusem?
– Trudno powiedzieć. Mamy różne dane. Są badania, które dowodzą, że jeśli chodzi o psychiatrię, pandemia wcale nie miała takich strasznych konsekwencji, jakich się obawialiśmy. Oczywiście liczba zachorowań na depresję powoli się zwiększa. Jednak ma to raczej związek ze wzrostem świadomości. Coraz więcej osób wie, czym jest ta choroba i gdy zauważy u siebie jej objawy, zgłasza się do lekarza.

Jakie są sygnały tej choroby?
– Przede wszystkim przygnębienie, czyli to, co potocznie nazywamy smutkiem. Tylko że nie każdy smutek jest depresją. Nie jest nią „zły dzień” ani jesienna chandra. Obowiązuje nas klasyfikacja ICD-10 – w niej są między innymi kryteria diagnozowania depresji. Żeby rozpoznać epizod depresji, musimy mieć obniżony nastrój – smutek – przynajmniej przez dwa tygodnie, każdego dnia przez większość czasu. Inne objawy to niemożność odczuwania przyjemności – anhedonia, brak motywacji, zaburzenia snu, wycofanie się, problemy z koncentracją, problemy z aktywnością. Jeśli zatem ktoś koncentruje się na swoim przygnębieniu, nic go nie cieszy i trwa to dłuższy czas, trzeba zgłosić się do lekarza. Zwłaszcza wówczas, gdy taki stan wpływa na codzienne funkcjonowanie – nie chcemy wychodzić z domu, spotykać się z rodziną i przyjaciółmi, bierzemy zwolnienie.

Pod jakimi innymi objawami może ukrywać się depresja?
– Somatyczne maski depresji to objawy czysto fizyczne – najczęściej bóle głowy, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego albo bezsenność. Są przewlekłe i trudno się leczą. Taki pacjent wędruje od specjalisty do specjalisty. Żaden z nich niczego nie stwierdza, a objawy się utrzymują.

Do jakiego lekarza powinien się zgłosić pacjent z objawami depresji?
– Można iść do lekarza pierwszego kontaktu. Jako Polskie Towarzystwo Psychiatryczne we współpracy z Naczelną Izbą Lekarską napisaliśmy wytyczne dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej dotyczące leczenia depresji. Są dostępne na stronie NIL. Zatem lekarze pierwszego kontaktu potrafią rozpoznawać i leczyć depresję, a w bardziej skomplikowanych przypadkach mogą skierować pacjenta do psychiatry. Zresztą pacjentowi łatwiej pójść do lekarza POZ zamiast od razu do psychiatry – korzystanie z pomocy tego specjalisty jest u nas stygmatyzujące, traktuje się go jak ostatnią deskę ratunku.

Co daje lepsze efekty w leczeniu – psychoterapia czy farmakoterapia?
– Najlepiej jest zastosować jedno i drugie. Ale realia są takie, że w ramach NFZ na psychoterapię grupową trzeba poczekać kilka miesięcy, a na indywidualną jeszcze dłużej. Lepszy jest dostęp do konsultacji lekarskich, więc najczęściej zaczynamy od farmakoterapii. Zdarzają się pacjenci, którzy czują się na tyle źle, że nie byliby nawet w stanie regularnie uczestniczyć w psychoterapii. Trzeba ich z tego stanu wyciągnąć. Zwykle stosujemy leki z grupy SSRI, czyli klasyczne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny. Jednak na efekty ich działania też trzeba poczekać od dwóch do czterech, a nawet sześciu tygodni stosowania leku we właściwej dawce.

Czy pacjent z depresją wymaga leczenia szpitalnego?
– W tej chwili depresję leczy się przeważnie ambulatoryjnie. Leczenie szpitalne jest potrzebne w sytuacjach, gdy są silne myśli samobójcze bądź doszło do próby samobójczej ocenionej jako poważna. Również wówczas, gdy występują objawy psychotyczne – urojenia.

Jakiś czas temu w mediach pojawiły się doniesienia, że najpopularniejsze leki na depresję SSRI nie działają. Czy to prawda?
– Leki SSRI zaczęliśmy stosować w latach 90. Zanim zostały wprowadzone, musiały przejść badania kliniczne, które wykazały ich skuteczność w porównaniu z placebo. Szum medialny wywołała publikacja autorstwa Joanny Moncrieff i jej współpracowników. Pojawiła się na łamach „Molecular Psychiatry”. Analiza przeprowadzona przez Moncrieff była próbą udowodnienia, że w depresji nie występuje obniżenie poziomu serotoniny. Badaczka sprawdziła kilka markerów, m.in.: poziom metabolitów serotoniny w płynie mózgowo-rdzeniowym, analizowała też badania obrazowe oraz genetyczne. I z analiz wynikało, że nie ma dowodów, żeby w depresji występowało obniżenie poziomu serotoniny. Te analizy spotkały się z krytyką innych naukowców. Zarzucano niewłaściwy dobór badań. Na przykład jeśli chodzi o badania neuroobrazowe typu PET receptorów serotoninowych i ich funkcjonowania, to Moncrieff wielu takich badań nie włączyła do swojej analizy.

Warto też podkreślić, że teoria serotoninowa w depresji nigdy nie była zero-jedynkowa. Od dawna wiadomo, że depresja nie jest związana wyłącznie z niedoborem serotoniny. Mamy tu do czynienia ze znacznie bardziej skomplikowanym, wielopoziomowym zaburzeniem. Zatem nie jest tak, że jeśli pacjent ma obniżony poziom serotoniny, a my go podwyższymy, stosując leki SSRI, to nastąpi wyzdrowienie. To nie takie proste. Pamiętajmy, że jest kilka teorii depresji, np. teoria zapalna. Mamy również wiele mechanizmów, które na tę depresję wpływają.

Natomiast co do leków SSRI – Moncrieff napisała o nich właściwie jedno zdanie. W jej opinii działają one w ten sposób, że stępiają nasze odczuwanie, naszą emocjonalność. Zatem nie jest tak, że leki nie działają. One działają i potwierdzają to pacjenci.

Ostatnio pytałam moich kolegów lekarzy, czy zdarzyło się, że ich pacjenci nie chcą brać leków SSRI, bo przeczytali w internecie, że one nie działają. Nikt nie ma takich pacjentów. Osoby cierpiące na depresję biorą leki, bo po nich czują się lepiej – a na ich skuteczność są dowody naukowe i kółko się zamyka.

A kiedy wiadomo, że mamy do czynienia z depresją lekooporną?
– Depresja lekooporna dotyczy około 30 proc. pacjentów – to całkiem spory odsetek. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego opublikowanych w Psychiatrii Polskiej, żeby stwierdzić depresję lekooporną, trzeba poczekać do ośmiu tygodni od rozpoczęcia stosowania leku. W praktyce wygląda to tak, że jeżeli po czterech tygodniach nie ma poprawy, można zwiększyć dawkę i zaczekać jeszcze cztery tygodnie. Potem należy już zmienić leczenie.

Co nam pozostaje takim w przypadku?
– Są różnego rodzaju strategie. Można zmienić rodzaj leku, łączyć leki, wreszcie zastosować elektrowstrząsy. Te ostatnie bardzo dobrze działają w ciężkich przypadkach depresji przebiegających z psychozą. Wielu pacjentów jest sceptycznie nastawionych do leczenia elektrowstrząsami. Wyrobili sobie zdanie na podstawie filmów takich, jak na przykład „Lot nad kukułczym gniazdem”. Tymczasem dziś jest to bardzo bezpieczna procedura. Przeprowadza się ją w krótkotrwałym znieczuleniu w obecności anestezjologa, pod kontrolą EEG. Jednak niewiele ośrodków ją wykonuje. Do terapii elektrowstrząsami jest też sporo przeciwwskazań.
W depresji lekoopornej od niedawna możemy też zastosować leczenie esketaminą. Jest to terapia refundowana w ramach programu lekowego. Oznacza to spore ograniczenia. Do programu kwalifikowani są pacjenci, którzy spełniają bardzo ścisłe kryteria. Z terapii mogą skorzystać osoby dorosłe od 18 do 75 lat z depresją lekooporną, które mają już kolejny epizod tej choroby – co najmniej drugi. Epizod musi trwać co najmniej pół roku i być udokumentowany. Trzeba mieć za sobą co najmniej dwie próby leczenia, ale nie więcej niż pięć zmian leków. Terapię esketaminą wykluczają między innymi depresja dwubiegunowa, uzależnienia aktualne i w przeszłości oraz zaburzenia osobowości, na przykład typu borderline.

Co to właściwie jest esketamina i jak się ją podaje?
– Esketamina to odmiana ketaminy, która jest środkiem znieczulającym, ma też działanie narkotyczne. W przypadku esketaminy to działanie narkotyczne jest znacznie zmniejszone. W leczeniu depresji lekoopornej stosuje się preparat donosowy. Podaje się go ambulatoryjnie. Leczenie jest refundowane przez osiem miesięcy. W pierwszej fazie, czyli przez pierwszy miesiąc, stosuje się esketaminę dwa razy w tygodniu. Potem raz w tygodniu lub raz na dwa tygodnie. Warto podkreślić, że leczenie esketaminą to terapia dodana. Oznacza to, że pacjent cały czas przyjmuje klasyczny lek przeciwdepresyjny – SSRI albo SMRI.

Po jakim czasie można odczuć efekty takiego leczenia?
– Poprawa samopoczucia następuje od razu – i to odróżnia esketaminę od innych leków stosowanych w depresji. Jednak często jest to efekt przemijający. To leczenie na pewno wymaga jeszcze dalszej obserwacji, np. tego, jak długo utrzymuje się poprawa samopoczucia już bez leczenia podtrzymującego. Zaznaczę, że wielu pacjentów traktuje esketaminę jak cudowny lek – a tak naprawdę nie jest to środek, który ma stuprocentową skuteczność. Są też pacjenci, którzy na esketaminę nie reagują.

Czy można powiedzieć, że terapia esketaminą to przełom w leczeniu depresji?
– Na pewno jest to coś innego w porównaniu z lekami SSRI, SMRI. Esketamina ma inny mechanizm działania i daje natychmiastowy efekt. W tej chwili w leczeniu depresji szuka się nowych metod. Trwają na przykład badania dotyczące działania antydepresyjnego psylocybiny – grzybków halucynogennych – i innych psychostymulantów, które też wpływają na przekaz serotoniny. Są to leki, które zaczynały jako substancje psychoaktywne.

A czy esketamina jest przełomem? W psychiatrii wiele tych przełomów nie mieliśmy. W latach 50. pojawiły się neuroleptyki, czyli leki przeciwpsychotyczne. Potem wprowadzono leki przeciwdepresyjne trójpierścieniowe – TLPD. Stosowano je do końca lat 90., kiedy to pojawiły się leki SSRI i SMRI, i to była rewolucja. A teraz mamy leczenie esketaminą. Jest to zmiana. Jednak musimy jeszcze poczekać wiele lat na ocenę tego leczenia w warunkach realnego życia.

Rozmawiała Iwona Kołakowska.

Materiał w „Menedżerze Zdrowia” opublikowano za zgodą i dzięki uprzejmości Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – pierwotnie udostępniono go na stronie internetowej: www.wum.edu.pl/jak-dzis-sie-leczy-depresje.

Przeczytaj także: „Farmakoterapia kobiet chorujących na schizofrenię” i „O depresji lekoopornej i jej leczeniu w Polsce”.