Kiedy pacjent musi wyciągnąć rękę do zgody?

Czy w dobie coraz częstszych roszczeń ze strony pacjentów na pewnym etapie „nie zaleje” nas fala pozwów dotyczących źle odebranej zgody na leczenie? Waga jest przecież zdecydowanie większa niż jakiejkolwiek umowy – chodzi bowiem o sprawy zdrowia i życia ludzkiego, które posiada niewątpliwie wartość najwyższą.

Tekst Aleksandra Matysiaka, rezydenta psychiatrii z Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 im. prof. Tadeusza Sokołowskiego Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego w Szczecinie – konsultowany prawnie przez adw. Michała Lizaka:
Pierwszą zgodą, jaką musi wyrazić pacjent przed przyjęciem, jest tak zwana zgoda blankietowa, czyli taka, w której chory wyraża zgodę na hospitalizację i „wszystkie” niezbędne czynności. Zazwyczaj chodzi o przeprowadzenie ogólnych badań laboratoryjnych czy podawanie leków niezbędnych dla prawidłowego procesu leczniczego.

Zgoda na „wszystkie czynności lecznicze”, chociaż bardzo popularna w formularzach szpitalnych, wcale nie posiada silnego umocowania prawnego. Głównie dlatego, że pacjent nie posiada w chwili jej złożenia rzetelnej informacji, na co konkretnie wyraża zgodę, dlatego też faktycznie nie zwalnia ona z obowiązku poinformowania chorego o podawanych lekach oraz uzyskania późniejszej zgody w formie nawet dorozumianej, chociażby gestu akceptacji chorego.

Odnosząc się do kwestii samej zgody, omówmy przypominająco trzy podstawowe typy:
1. Zgoda wyrażana przez pełnoletniego nieubezwłasnowolnionego pacjenta, która za wyjątkiem rzadko spotykanego przypadku, w którym pełnoletność osiąga kobieta, która ukończyła lat 16 i za zgodą sądu wstąpiła w związek małżeński, nie sprawia problemów w codziennej praktyce.
2. Zgoda kumulatywna – kiedy wymaga się zgody od pacjenta i opiekuna, mająca zastosowanie w przypadku pacjentów pomiędzy 16. a 18. rokiem życia, za wyjątkiem pobrania tkanek krwiotwórczych oraz zabiegu terminacji ciąży, kiedy granica zostaje obniżona do lat 13.
3. Zgoda zastępcza – odbierana od przedstawiciela ustawowego, sądu lub opiekuna faktycznego (w sytuacji badania niepołączonego z naruszaniem tkanek). Ta forma czasem sprawia pewien kłopot.

Najczęściej wątpliwości budzi fakt, kto jest przedstawicielem ustawowym – spieszymy z wyjaśnieniem. Przedstawicielem ustawowym dla celów medycznych będzie rodzic niepełnoletniego dziecka albo opiekun lub kurator osoby ubezwłasnowolnionej. Pełnoletnia nieubezwłasnowolniona osoba nie będzie więc nigdy posiadać przedstawiciela ustawowego decyzyjnego dla spraw zdrowia i życia, a nawet współmałżonek nigdy nie będzie miał prawa podejmować decyzji leczniczych w zastępstwie partnera, który z przyczyn medycznych nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody. Nie wolno utożsamić takiej sytuacji z prawem osoby bliskiej (w tym partnera, męża, żony czy nawet kochanka) do informacji. Małżonek co prawda może być przedstawicielem ustawowym w przypadku przemijającej przeszkody, jednak tylko dla celów zarządu wspólnym majątkiem, nigdy zaś w sprawach medycznych.

Kiedy potrzebny jest „kwit”?
W obecnym systemie prawnym nie ma jasno sprecyzowanych sytuacji, w których można zastosować zgodę ustną, istnieje jednak katalog przypadków, w których należy zastosować zgodę w formie pisemnej. Są to oczywiście metody diagnostyczne i lecznicze, które stwarzają podwyższone ryzyko dla pacjenta oraz dodatkowo przyjęcie do szpitala psychiatrycznego czy udział chorego w eksperymencie. Niestety, to właśnie forma pisemna sprawia najwięcej problemów – co więcej, wokół właśnie tej formy powstało wiele oddziałowych „tradycji” niemających zbyt wiele wspólnego z uregulowaniami prawnymi.

Panie doktorze, ale ja długopisu nie utrzymam…
Rzeczywiście w praktyce klinicznej zdarzają się sytuacje, w których chory z różnych powodów nie jest w stanie podpisać zgody przy zachowanej zdolności do rozpoznania swojej sytuacji i wyrażenia jej ustnie. Na niektórych oddziałach stosuje się praktykę, w której lekarz (czasem dwoje lekarzy) odnotowuje na formularzu informację, że zgoda została wyrażona w formie ustnej. To błąd.

Czy w takim razie w przypadku zabiegu o zwiększonym ryzyku rzeczywiście zgoda wyrażona w formie innej niż pisemna czyni ją automatycznie nieważną? Otóż nie! Jeśli uregulowania prawne przewidują konkretną formę prawną pod rygorem nieważności, musi być to jasno stwierdzone w treści konkretnego przepisu, taką sytuację będziemy mieli np. przy nabyciu nieruchomości – gdzie formą bezwzględnie wymaganą jest forma aktu notarialnego. W przypadku zabiegów medycznych forma pisemna jest przewidziana wyłącznie do tzw. celów dowodowych. Zgoda będzie więc ważna. W czym więc problem?

Ja tego nie pamiętam, wycięliście mi za dużo
Niestety, dlatego że w takim przypadku niedochowanie odpowiedniej formy spowoduje, iż w ewentualnym sporze cywilnym z pacjentem stosownie do art. 74 Kodeksu Cywilnego dowód z zeznań świadków lub z przesłuchania stron na fakt wyrażenia zgody przez chorego może zostać dopuszczony wyłącznie za zgodą obu stron sporu (w tym pacjenta). Innymi słowy, może dojść do sytuacji, gdy nie będzie można dowieść prawidłowego odebrania zgody na podstawie zeznań wyłącznie drugiego lekarza. Dowodzenie zaakceptowania przez pacjenta efektów ubocznych operacji w postaci np. dolegliwości gastrycznych po gastrektomii lub bezpłodności po histerektomii, będącego elementami zgody, może być więc znacznie utrudnione – choć nie niemożliwe.

Na pocieszenie warto dodać, że w przypadku procesu karnego nie ma takich ograniczeń dowodowych, a zatem odpowiedzialności karnej z tytułu przeprowadzenia zabiegu bez zgody nie poniesiemy.

Panie, chcesz pan ten zabieg?!
Poniekąd dziwne rozwiązanie można rozpatrywać jako ochronę przed próbami nadużyć, kiedy opisaną powyżej formę zastosuje się z powodu chęci ominięcia drogi sądowej u pacjentów otępiałych lub nieposiadających rozeznania, np. pod presją rodziny czy nawet z najszczerszej chęci pomocy. Takie postępowanie może przynieść opłakane skutki, szczególnie gdy we wcześniejszych obserwacjach znajdują się informacje o pogorszonym kontakcie z pacjentem.

Przeciwną, równie błędną metodą jest zawiadamianie sądu opiekuńczego w celu uzyskania zgody zastępczej w sytuacji, gdy pacjent posiada zdolność do rozpoznania, a przyczyną problemu jest jedynie brak sił chorego. W takiej sytuacji sędzia nie może postanowić za pacjenta! Prawidłowo procedurę należy przeprowadzić w sposób następujący: w miejscu podpisu pacjent składa odcisk palca, a obok osoba upoważniona przez chorego (może być upoważniona ustnie) nanosi jej imię i nazwisko oraz dodatkowo składa swój podpis. Taki formularz powinien również zawierać informację: „Treść odczytano w całości pacjentowi”.

Ale studentów to ja nie chcę
Zmieniając nieco tematykę w trosce o najmłodszych, czy pacjent musi wyrażać zgodę na ich obecność? To zależy… W klinikach, które zajmują się szkoleniem studentów, nie ma wymogu odbierania zgody na obecność studentów podczas badania czy zabiegu. Jest tak jednak pod pewnym warunkiem. Aby zgoda chorego nie była wymagana, badanie musi być przewidziane normalnym, prawidłowym tokiem leczenia pacjenta. Oznacza to tyle, że jeśli normalne jest codzienne badanie fizykalne, badanie takie może odbyć się w obecności studentów. Podobnie jeśli będzie to dotyczyło np. planowego USG. Jeśli natomiast chcemy przeprowadzić „badanie pokazowe”, ponieważ znamy już wyniki, a chcielibyśmy pokazać występującą patologię – powinniśmy uzyskać zgodę. Podobnie badanie przeprowadzone przez studentów może mieć miejsce wyłącznie za zgodą chorego, a odpowiedzialnością za ewentualne błędy będzie obarczony lekarz. Osobiście zachęcam jednak do zapytania pacjenta w każdej sytuacji, nie mam bowiem pewności, (a jestem pewny, że nie), czy większość społeczeństwa definiuje klinikę jako oddział wchodzący w strukturę uczelni i zajmujący się kształceniem studentów, tylko raczej utożsamia z oddziałem o wysokiej referencyjności, co najczęściej jest zgodne prawdą, ale nie spełnia definicji.

Tekst opublikowano w Biuletynie Okręgowej Izby Lekarskiej w Szczecinie „Vox Medici” 8–9/2022.

Przeczytaj także: „O nagrywaniu lekarza słów kilka” i „Jak poradzić sobie z trudnymi konsultacjami”.