Konsolidacja i koordynacja opieki zdrowotnej przez duże K

Konsolidacja i opieka koordynowana zyskały od pewnego czasu duże poparcie zarówno w środowisku medycznym, jak i wśród zarządzających ochroną zdrowia. Stopniowo wdrażane są nowe programy oparte na tych koncepcjach – czy to poprawi system?

• Kierownictwo Departamentu Ubezpieczenia Zdrowotnego Ministerstwa Zdrowia w 2009 r. podjęło prace nad konsolidacją i integracją funkcjonalnej opieki zdrowotnej jako sposobem zapewnienia kompleksowości i ciągłości opieki nad pacjentem
• Opieka koordynowana od tego czasu jest coraz popularniejsza – decydenci, wprowadzając ją, chcą poprawić system
  
• Jak to zrobić, aby to się udało?
  
• Publikujemy tekst Adama Kozierkiewicza i Dariusza Gilewskiego z „Menedżera Zdrowia”

Reforma systemu opieki zdrowotnej trwa w Polsce od wielu lat.

Kierownictwo Departamentu Ubezpieczenia Zdrowotnego Ministerstwa Zdrowia w 2009 r. podjęło prace nad konsolidacją i integracją funkcjonalnej opieki zdrowotnej jako sposobem zapewnienia kompleksowości i ciągłości opieki nad pacjentem. W wyniku kilkumiesięcznych konsultacji, między innymi z Biurem Światowej Organizacji Zdrowia w Barcelonie, postanowiono rozpocząć prace nad wprowadzeniem tej formy opieki, inspirowanej doświadczeniami amerykańskimi (Health Maintenance Organizations – HMO) oraz brytyjskimi (GP Fundholding), a także innych krajów wdrażających te rozwiązania. Współautor niniejszego artykułu został zaproszony do przygotowania na ten temat raportu oraz ram koncepcyjnych. Niedługo potem, w latach 2011–2013, przeprowadzono szkolenie obejmujące ponad 6 tys. pracowników opieki zdrowotnej. W wyniku tych działań w kolejnych latach pojawiły się wdrożenia opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej (POZ OK) oraz w opiece specjalistycznej, między innymi w kardiologii (KOS-zawał), onkologii (unity raka piersi), leczeniu otyłości.

Opieka koordynowana zyskała od tego czasu duże poparcie zarówno w środowisku medycznym, jak i wśród zarządzających ochroną zdrowia. Stopniowo wdrażane są nowe programy oparte na tych koncepcjach, w tym działania sektorowe w rodzaju Krajowej Sieci Onkologicznej i Krajowej Sieci Kardiologicznej.

Zgodnie z definicją National Library of Medicine¹ opieka kierowana to zestaw działań „mających na celu osiągnięcie wysokiego poziomu ochrony zdrowia przy ograniczeniu zbędnych kosztów opieki zdrowotnej poprzez wiele mechanizmów, w tym: zachęt ekonomicznych dla lekarzy i pacjentów motywujących do wyboru optymalnych form opieki, mechanizmu oceny medycznej konieczności dostarczania wybranych usług, wyważenia podziału kosztów ponoszonych przez beneficjenta, kontroli przyjęć szpitalnych i długości pobytu, ustanowienia zachęt do prowadzenia zabiegów w trybie ambulatoryjnym, selektywnego kontraktowania dostawców usług opieki zdrowotnej i intensywnego zarządzania w przypadkach wysokich kosztów opieki zdrowotnej”.

W Polsce zdecydowano o stosowaniu pojęcia „opieka koordynowana”, aby podkreślić wagę ciągłości i kontynuacji opieki nad pacjentem, czyli wartości powszechnie akceptowanych przez pracowników medycznych, a zarazem zmniejszyć jego wymiar administracyjno-zarządczy².

Opieka kierowana jest bardzo rozpowszechniona w USA, a stopniowo adaptowana również w innych krajach, głównie Europy (Wielka Brytania, Hiszpania, Szwajcaria, Węgry), Azji Południowo-Wschodniej oraz w Australii. Pojęcie to nie oznacza jednorodnej formy opieki, dlatego często pojawiają się dyskusje dotyczące jego definicji. Poniżej przedstawiono zarys funkcjonowania tego rodzaju opieki oraz potencjał jej rozwoju w Polsce.

Tworzenie wartości dodanej w ochronie zdrowia

W gospodarce sensem jakiegokolwiek wysiłku jest uzyskanie wartości dodanej rozumianej jako przyrost wartości dóbr (i usług) w wyniku określonego procesu produkcji lub świadczenia usług. W ujęciu socjoekonomicznym, w przeciwieństwie do wąskiego ujęcia finansowego, celem jest uzyskanie wyższej użyteczności (utility) z dostarczonych dóbr i usług. Konsekwentnie – uzyskiwanie wartości dodanej w ochronie zdrowia będzie polegać na osiąganiu maksymalnej użyteczności z dostarczonych dóbr i usług medycznych mierzonych za pomocą mierników zdrowia (np. umieralność ogólna, śmiertelność w kohortach osób chorych, absencja chorobowa, odczuwana jakość opieki).

We współczesnej ochronie zdrowia wiadomo, że na wartość dodaną w postaci przedłużenia i poprawy jakości życia składa się wiele elementów tworzących łańcuch wartości. Niewiele jest takich interwencji medycznych, które samodzielnie stanowią wystarczającą wartość dla pacjenta. Przykładowo – samo zdiagnozowanie nowotworu piersi nie wnosi jeszcze wartości, o którą zabiegamy. Wykrycie nowotworu musi bowiem skutkować kolejnymi interwencjami w formie np. określenia szczegółowej lokalizacji i stopnia zaawansowania, wdrożenia odpowiedniej terapii, zwykle zabiegowej, wspartej dodatkowo np. chemioterapią i/lub radioterapią. Innym przykładem jest leczenie chorób przewlekłych, takich jak cukrzyca. Postawienie diagnozy jest ważne, ale nie jest wystarczające. W kolejnych etapach trzeba doprowadzić do wdrożenia terapii, która ustabilizuje stan pacjenta, doprowadzi do wyrównania poziomu cukru we krwi, odpowiedniej reakcji komórek organizmu chorego, które będą otrzymywać niezbędne dawki glukozy do procesów metabolicznych. Aby to osiągnąć, trzeba dokonać znacznego wysiłku w celu określenia optymalnej terapii, edukacji pacjenta w zakresie trybu życia, kontroli glikemii, w tym stosowania leków.

Na tej podstawie rozwinęły się koncepcje medycyny holistycznej, a także koncepcje zarządzania chorobą (disease management – DM) oraz koordynacji procesów leczenia (care coordination).

W koncepcjach tych najważniejsze założenia wskazują na:

• Konieczność koncentracji na kliencie – pacjencie w miejsce koncentracji na produkcie. Koncentracja na produkcie jest właściwa w wypadku wielkoseryjnej produkcji ujednoliconych jednostek (np. leków, urządzeń medycznych), które co prawda są wytwarzane z myślą o pacjentach, ale w oderwaniu od konkretnej osoby. Przedsiębiorstwa produkujące leki koncentrują się na jakości lub na kosztach produkcji między innymi po to, aby uzyskać wyższe marże ze sprzedaży. Leki stanowią jednak jedynie część łańcucha wartości. Oprócz tego, że lek zostaje wyprodukowany, trzeba jeszcze dostarczyć go w miejsce, gdzie zostanie udostępniony pacjentowi; odpowiednia osoba (lekarz) musi dokonać oceny (diagnozy) i ordynacji, tzn. musi połączyć cechy leku ze stanem pacjenta; ktoś musi zadbać, aby lek był przez pacjenta właściwie zażywany. Dopiero zestawienie tych czynności (zapewne nie jest to kompletna lista) wnosi wartość, o jaką chodzi. Z tego powodu koncentracja na pacjencie nie jest jedynie deklaracją ideologiczną lub marketingową, ale staje się praktycznym zadaniem dostarczenia maksymalnej wartości dodanej z wykorzystanych w tym procesie zasobów.
• Orientację na efekt (outcome oriented care). Zarządzanie opieką nad pacjentem powinno być zorientowane na efekty, a nie na strukturę lub poszczególne produkty. Nie rodzaj placówek ani liczba usług, ale ich jakość i efekty, jakie się dzięki nim uzyskuje, mają być fundamentem nowego modelu. Ze względów technicznych nie zawsze ostateczne efekty opieki mogą być poddane ocenie i/lub nagradzane, a całość procesów powinna być skierowana na osiąganie uzgodnionych celów.
• Traktowanie pacjenta jako partnera (patient empowerment) współodpowiedzialnego za swoje zdrowie. Doktryna zdrowia publicznego uznaje, że opieka zdrowotna stanowi tylko niewielką część czynników wpływających na osiągnięcie lub utratę zdrowia. W czasach, gdy z jednej strony pacjenci są (a w każdym razie mogą być) wyedukowani, gdy nie istnieją istotne problemy komunikacji (telefon, internet), a z drugiej strony gwałtownie rosną potrzeby (głównie z powodów demograficznych), które nie mogą być łatwo zaspokojone z powodu braku pieniędzy lub personelu, istotne staje się, aby w pełni zaangażować pacjenta w proces utrzymania i poprawy własnego zdrowia.
• Konkurencję opartą na rezultatach (value based competition). Naturalne dążenie podmiotów gospodarczych do konkurencji o coraz ważniejszą pozycję „rynkową” pozostaje aktualne niezależnie od tego, że większość placówek medycznych nie działa dla zysku. Nawet jeśli przewaga „na rynku” nie przynosi korzyści finansowych, ale np. prestiżowe, to dążenie tego rodzaju istnieje (i można je wykorzystać do poprawy jakości i efektywności opieki). Drogą do tego jest umożliwienie pacjentom wyboru świadczeniodawcy na podstawie obiektywnych, wymiernych efektów działalności i tym samym eliminowanie skutków nierównowagi informacyjnej między pacjentami a pracownikami medycznymi. Organizacja opieki koordynowanej, będąc „dostawcą” określonego rodzaju usług zdrowotnych, powinna być poddana ocenie, a pacjent powinien mieć możliwość aktywnego i świadomego wyboru tych usług. Powinna ona zatem konkurować o pacjenta, opierając się na osiąganych rezultatach, przede wszystkim zdrowotnych.
• Osiąganie stałego postępu przez innowacyjność technologiczną i organizacyjną. Medycyna jest obszarem, w którym postęp technologiczny jest szczególnie szybki. Nie wszystkie nowości są warte zainteresowania, niemniej otwartość w tym zakresie może znacznie poprawić skuteczność i efektywność poszczególnych interwencji i całego systemu. Do wykorzystania potencjału innowacji technologicznej potrzebne są: otwartość na zmianę i nowe koncepcje, w tym tolerancja polityczna; nastawienie na inwestowanie w przyszłość; akceptacja przedsiębiorczości w ochronie zdrowia; skłonność do odnowy i weryfikacji rozwiązań organizacyjnych. W parze z innowacyjnością technologiczną powinna iść innowacyjność organizacyjna, czyli stałe ulepszanie funkcjonowania organizacji, adekwatne do nowych potrzeb i nowych możliwości.
  

Na gruncie tych zasad od wielu lat powstają rozwiązania organizacyjne, które mają prowadzić do coraz większej skuteczności i efektywności systemów ochrony zdrowia. Wspólnym mianownikiem tych rozwiązań jest koncepcja koordynacji opieki.

Formy organizacji opieki koordynowanej w USA

Obecnie w USA – kolebce opieki koordynowanej – wyróżnia się pewną liczbę form świadczenia opieki zdrowotnej, które eksperci zaliczają do opieki kierowanej/koordynowanej. Organizacje, które oferują na rynku tego typu programy ubezpieczeniowe, nazywają się organizacjami opieki koordynowanej (OOK), choć w oryginalnej terminologii angielskiej najczęściej używa się określenia „opieka kierowana” (managed-care organizations – MCO). Co do zasady MCO są instytucjami ubezpieczeniowymi, choć ich historia wskazuje, że powstawały na początku jako inicjatywy dostawców usług zdrowotnych: lekarzy, praktyk grupowych oraz w mniejszym stopniu szpitali. Z czasem jednak organizacje te zaczęły się zmieniać, poszerzać zakres działania i pełnić raczej funkcję organizatora usług zdrowotnych, swoistego ubezpieczyciela, a nie placówki medycznej. Samą realizacją usług zaczęły się zajmować struktury i organizacje grupujące placówki medyczne, tzw. zintegrowane systemy dostarczania usług (integrated delivery systems – IDS). W odpowiedzi na zapotrzebowanie rynku następowała zatem stopniowa specjalizacja, w tym konsolidacja podmiotów dostarczających usługi (i dobra) ochrony zdrowia, stanowiących zaplecze wykonawcze dla MCO. Podmioty te, oznaczane angielskim akronimem IDS, były tworzone przez lekarzy i placówki medyczne.

W ten sposób na rynku medycznym oprócz organizacji gromadzących składki, jakimi są wymienione wcześniej organizacje opieki koordynowanej (MCO), znajdują się ich biznesowi partnerzy, którzy kontraktują na zasadach podziału ryzyka (risk sharing) usługi, jakie podejmuje się wykonać MCO. W zależności od umowy i niekoniecznie jednakowo w każdej sytuacji MCO albo IDS dostarcza trzeci element – zarządzanie procesem leczenia (management). Właśnie to zarządzanie, aktywne i planowe, wyróżnia omawiane formy opieki od wszystkich innych, w ramach których element zarządzania procesem świadczenia usług jest drugo- lub trzeciorzędny w stosunku do finansowania i realizacji usług.

Podmioty IDS, podobnie jak MCO, są bardzo różnorodne organizacyjnie, a ich struktury mogą obejmować różne formacje, między innymi te przedstawione w tabeli 1.

Działania amerykańskich organizacji mogą być punktem odniesienia przy projektowaniu przyszłych zmian w polskim systemie ochrony zdrowia.

Model rozwoju opieki koordynowanej w Polsce

Opisane powyżej formy organizacyjne dostawców opieki koordynowanej w USA mogą być inspiracją do rozwoju opieki koordynowanej w Polsce. Dotychczasowe przykłady opieki koordynowanej w Polsce obejmują m.in.:

• POZ OK – placówki POZ oprócz dotychczasowych zakresów działań kontraktują bilanse dorosłych wraz z pakietami edukacji zdrowotnej, oraz programy zarządzania chorobą (DM) w dziewięciu jednostkach chorobowych.
• KOS-zawał – program kompleksowej specjalistycznej opieki kardiologicznej nad pacjentami z ostrymi zespołami wieńcowymi (OZW). Program obejmuje leczenie w stanie OZW oraz działania tzw. follow-up i rehabilitacji przez rok po wystąpieniu OZW.
• KON-pierś, KON-JG – programy kompleksowej opieki onkologicznej w zakresie raka piersi i raka jelita grubego prowadzone przez tzw. unity narządowe (breast/colon cancer unit), zapewniające pełny zakres działań od diagnostyki do opieki paliatywnej.
• KOC – koordynowana opieka nad kobietą w ciąży i noworodkiem.
• KOS-BAR – koordynowana opieka bariatryczna obejmująca zabiegi bariatryczne oraz odpowiednie postępowanie pozabiegowe.

W większości wymienionych przykładów programy opieki koordynowanej są skonstruowane wokół określonych schorzeń i prowadzone przez pojedyncze placówki z ewentualnym udziałem podwykonawców. W wymienionych przykładach silniej niż w tradycyjnej formie opieki zdrowotnej w Polsce zaznaczona jest rola wytycznych postępowania oraz monitorowania jakości, choć w praktyce stosowanie tych ostatnich jest dość ograniczone. Sposób finansowania w większości opiera się na opłatach za usługi (fee-for-service), czasem z dodatkiem ryczałtu oraz premii za osiągnięcie określonych efektów. W celu zachęcenia świadczeniodawców do prowadzenia tych programów wyceny za świadczenia są najczęściej nieco lepsze niż w modelu opieki bez elementu koordynacji. Wyróżnikiem tych programów zwykle jest też funkcja koordynatora, czyli osoby, która wspiera pacjenta w czynnościach administracyjnych i czasem edukacyjnych, wypełniając lukę wynikającą z ograniczonego czasu, jaki mogą mu poświęcić profesjonaliści medyczni.

W przyszłości rozwój opieki koordynowanej w Polsce można sobie wyobrazić następująco:

• Kontynuacja uruchamiania programów w poszczególnych rodzajach schorzeń. W szczególności należy oczekiwać, że tego typu rozwiązania będą wdrażane w ramach Krajowej Sieci Onkologicznej (KSO) (po nowelizacji ustawy). Zapewne będą powstawać unity narządowe, takie jak: rak prostaty, płuca, szyjki macicy (lub narządów rodnych/miednicy mniejszej). Również w ramach Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK) oczekuje się powstania programów opieki, np. w niewydolności serca (KONS).
• Dalszy rozwój POZ OK poprzez dodawanie kolejnych programów DM do już istniejących dziewięciu, a także kolejnych funkcji, np. w zakresie profilaktyki chorób.
• Rozszerzanie zakresu programów opieki koordynowanej poza pojedynczą jednostkę chorobową. Zarysowuje się już problem konieczności łączenia wielu schorzeń w jeden program. W wymienionym wcześniej przykładzie programu KONS rozważa się konieczność objęcia nim innych schorzeń niż niewydolność serca. Chodzi zwłaszcza o to, czy przedmiotem działania programu powinno być też zapobieganie rozwojowi niewydolności serca, a zatem np. skuteczne leczenie choroby niedokrwiennej serca. Podobnie w przypadku programu dotyczącego raka szyjki macicy, który można by połączyć z nowotworami trzonu macicy w jeden program, zamiast konstruować dwa odrębne.
• Formuła konsorcjów w miejsce pojedynczych placówek jako kontraktobiorców. Jak wskazano wcześniej, obecnie kontrakty na opiekę koordynowaną są podpisywane przez poszczególne placówki, które ewentualnie zawierają umowy na podwykonawstwo określonych usług z innymi podmiotami. W wypadku licznych populacji pacjentów, rozproszonych miejsc udzielania świadczeń, a jednocześnie zintegrowanych funkcjonalnie usług zasadne jest rozważenie występowania wobec NFZ grup placówek medycznych połączonych umowami konsorcjalnymi. Taki model daje uporządkowanie kompetencyjne (kompleksowość oferty), integrację pionową (wertykalną), a jednocześnie nie powoduje problemów z arbitralnym przypisaniem kategorii, a tym samym ról poszczególnych placówek w procesie opieki.
• Integracja pozioma (horyzontalna) placówek z wytworzeniem wspólnej warstwy zarządzania, odpowiedzialnej za kontraktowanie podwykonawców, zapewnienie funkcji zarządczych, obsługi IT i in. Taki kierunek rozwoju może dotyczyć POZ, a także placówek kardiologicznych (np. w celu organizacji programu KOS-zawał), psychiatrycznych lub opieki paliatywnej i długoterminowej.
• Rozwój programu POZ OK w kierunku integracji z AOS oraz niektórych funkcji szpitalnych. W trakcie przygotowań do uruchomienia POZ OK rozważano takie dwa poszerzone modele, w których funkcje POZ zostają połączone, z dużo szerszym niż w POZ OK, zakresem świadczeń AOS. Trzeci rozważany model obejmował, oprócz POZ i AOS, również świadczenia wykonywane obecnie przez szpitale, głównie pierwszego poziomu referencyjnego według KSS (powiatowe).
  

Ostatecznym, teoretycznie wyobrażalnym modelem opieki koordynowanej mogłoby być przejęcie całego zakresu świadczeń określonego koszykiem świadczeń gwarantowanych przez określoną instytucję i zorganizowanie oraz finansowanie tego zakresu ze środków uzyskanych z NFZ. Taki model, podobny do działającego w ramach amerykańskiego Medicare, niemieckich lub holenderskich kas chorych, oznaczałby, że między podmiotem gromadzącym składki i dotacje budżetowe (tj. NFZ) a placówkami wykonującymi świadczenia pojawia się podmiot, który przejmuje od NFZ funkcje płatnika, ale rozszerza je o funkcje organizatora. Poniekąd byłby to powrót do korzeni polskich ubezpieczeń zdrowotnych z końca lat 90. XX w. ze słynnym artykułem 4a ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz.U. 1997 nr 28 poz. 153), który brzmiał następująco: „Realizację powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego przez inne niż kasy chorych instytucje ubezpieczeniowe ureguluje odrębna ustawa”.

Najbliższe lata pokażą, czy zarysowany scenariusz się ziści. Można jednak sądzić, że pośród różnych pomysłów reformatorskich, które pojawiają się w dyskursie publicznym, akurat opieka koordynowana ma obecnie największe społeczne i profesjonalne wsparcie. Jak zwykle jednak diabeł tkwi w szczegółach.

Bibliografia:

1. Goodin R, Laundering preferences, W: Foundations of Social Choice Theory, Elster J., Hylland A. (ed.), Cambridge, UK 1986, s. 75-101.
2. Kozierkiewicz A, Konsolidacja i integracja opieki zdrowotnej, Warszawa 2011.
3. Medline Plus, Definicje, www.nlm.nih.gov/medlineplus/managedcare. html (data dostępu: 09.11.2014).
4. Murray C, Lopez A, Globalne obciążenie chorobami, Warszawa–Kraków 2000.
5. North C, Douglass O, New Institutional Economics and Development – working paper, 1993, www2.econ.iastate.edu/tesfatsi/NewInstE.North. pdf (data dostępu: 09.11.2014)
6. The Virtue of Selfishness, Rand A (ed.), New York 1964.

Przypisy:

1. Medline Plus; www.nlm.nih.gov/medlineplus/managedcare.html
2. Kozierkiewicz A, Konsolidacja i integracja opieki zdrowotnej, Warszawa 2011, s. 33–64.
   

Artykuł eksperta ochrony zdrowia Adama Kozierkiewicza i Dariusza Gilewskiego z Ośrodka Analiz Uniwersyteckich sp. z o.o., eksperta dane-i-analizy.pl opublikowano w „Menedżerze Zdrowia” 5–6/2024.

Przeczytaj także: „Szpitale powiatowe – hit czy kit”, „Szpitale do lamusa” i „Ranking szpitali klinicznych”.