iStock
Kto bogatemu zabroni
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 14.07.2022
Źródło: Michał Seweryn
| Tagi: | Michał Seweryn |
– Politycy, przecinając wstęgi i oddając do użytku nowoczesny sprzęt medyczny w szpitalach, w jasny sposób mogą pokazać swoim wyborcom, jak mocno dbają o ich zdrowie. To niewłaściwe, ale kto bogatemu zabroni... – pisze w „Menedżerze Zdrowia” Michał Seweryn.
Tekst specjalisty zdrowia publicznego i epidemiologii, prezesa zarządu EconMed Europe, byłego naczelnika Wydziału Gospodarki Lekami Narodowego Funduszu Zdrowia Michała Seweryna:
Przyzwyczailiśmy się do myślenia, że jeden z kluczowych problemów placówek leczniczych dotyczy niedostatków inwestycyjnych w obszarze infrastruktury i nowoczesnego sprzętu medycznego. To szczególnie na rękę wydaje się być politykom – zarówno tym na szczeblu krajowym, jak i lokalnym – którzy przecinając wstęgi i oddając do użytku nowe nabytki szpitali, w jasny sposób mogą pokazać swoim wyborcom, jak mocno dbają o ich zdrowie. To wydaje się niewłaściwe. Co ciekawe, potrzeba inwestycji w najcenniejszy zasób ochrony zdrowia, czyli kadry, z którymi mamy w systemie coraz większe problemy – o czym pisałem w tekście „Zmęczeni bohaterowie” [link do artykułu pod tekstem – informuje redakcja] – cieszy się zdecydowanie mniejszym już zainteresowaniem. Trudno się dziwić, zważywszy na fakt, że przy inwestycji w kadry trudno przeciąć wstęgę, a tym samym pokazać jej natychmiastowy efektów dla wyborców.
Nasze potrzeby
Oczywiście – potrzeby w zakresie inwestycji infrastrukturalnych były i wciąż są związane z wieloma czynnikami, czyli:
– koniecznością, aby infrastruktura szpitalna powstała w PRL lub jeszcze wcześniej odpowiadała obecnym standardom (stymulować do tego miały przepisy o programach dostosowawczych placówek leczniczych),
– wymogami Narodowego Funduszu Zdrowia, który w swoich zapisach kontraktowych wskazuje, jaki sprzęt musi posiadać placówka chcąca ubiegać się o finansowanie w poszczególnych rodzajach świadczeń,
– rozwojem medycyny i upowszechnieniem nowoczesnych technologii diagnostycznych i leczniczych, takich jak laparoskopia, rezonans magnetyczny i tak dalej.
Konsekwencją tej potrzeby było skierowanie strumienia inwestycyjnego dla polskich placówek leczniczych zwłaszcza ze środków pomocowych UE, ale też i źródeł budżetowych oraz charytatywnych – na przykład dzięki Wielkiej Orkiestrze Świątecznej Pomocy. Jednocześnie coraz częściej pojawiały się głosy, że polityka w zakresie inwestycji sprzętowych daleka jest od ideału. W czerwcu 2013 r. Najwyższa Izba Kontroli alarmowała, że: „nawet najnowocześniejszy sprzęt nie poprawi sytuacji pacjentów, jeśli nie będzie wykorzystywany, a jedna trzecia skontrolowanych przez NIK szpitali nie używała efektywnie nowego sprzętu”1. Niespełna rok później ta sama instytucja zwracała uwagę, że system dofinansowania inwestycji daleki jest od ideału2. W efekcie kontroli izby wykryto, że: „zakłady opieki zdrowotnej w województwie podlaskim nagminnie podawały nieprawdziwe dane we wnioskach, aby zwiększyć szanse na dofinansowanie zakupów aparatury medycznej ze środków unijnych – zawyżały spodziewane efekty swoich działań, obiecując na przykład nierealny wzrost liczby świadczeń medycznych lub ich dostępności, a w rezultacie nie były w stanie osiągnąć zakładanych celów, a tym samym wywiązać się z umowy”. NIK wykryła wtedy, że na dziesięć zbadanych wniosków o dofinansowanie aż trzy placówki nie powinny go otrzymać.
Rozwiązaniem tego problemu i uporządkowaniem kwestii inwestycji miało być wprowadzenie we wrześniu 2016 r. rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia (IOWISZ). Jego założeniem było niedopuszczenie przez Urząd Wojewódzki oraz Narodowy Fundusz Zdrowia do realizacji inwestycji, które nie miały epidemiologicznego oraz ekonomicznego uzasadnienia. Biorąc pod uwagę wyniki najnowszego raportu NIK z maja tego roku3 można stwierdzić, że instrument ten na pewno nie rozwiązał problemu całkowicie. Izba w swoim raporcie, który obejmował lata 2017–2020, stwierdziła, że: „większość skontrolowanych podmiotów leczniczych nie wykorzystywała w pełni potencjału zakupionej wysokospecjalistycznej aparatury medycznej”. Był to wynik między innymi ograniczonego zakresu umów z funduszem, słabej organizacji udzielania świadczeń, niedoboru lekarzy, a także awaryjności urządzeń. Zdarzało się, że zakupy sprzętu medycznego były źle zaplanowane, a środki publiczne wydatkowane niegospodarnie. Jeśli do tego dodamy tak absurdalne sytuacje jak wspomniana w raporcie niemożność użytkowania zakupionego sprzętu z racji przegryzienia kabli przez szczury – o czym „Menedżer Zdrowia” informował w materiale pod tytułem „Bo szczur przegryzł kable” [link do artykułu pod tekstem – informuje redakcja], obraz nadzoru nad inwestycjami w polskiej ochronie zdrowia, wydaje się daleki od ideału.
Większa centralizacja czy jeszcze większa decentralizacja?
Skierowanie oceny inwestycyjnej na poziom urzędów wojewódzkich (poza inwestycjami o większej skali wydatkowanych środków finansowych oraz inwestycji w ośrodkach podlegających Ministerstwu Zdrowia) było niewątpliwie dobrym posunięciem, ponieważ ciężko byłoby oczekiwać, aby urzędnik z Warszawy rozpatrywał wnioski z całej Polski i wykazywał adekwatną wiedzę co do lokalnych uwarunkowań rynku ochrony zdrowia w różnych częściach Polski. Mimo że nie są dostępne dane o statystykach w zakresie wniosków, w środowisku menedżerów ochrony zdrowia dosyć głośno mówi się, że IOWISZ, choć elektroniczny, podobnie jak papier „wszystko przyjmie”, a urzędy wojewódzkie bardzo często przychylnie patrzą na inwestycje, pomimo tego, że opinia lokalnego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia jest negatywna. W tym kontekście ciężko dziwić się zarzutom izby, że część inwestycji jest niewykorzystana z racji braku adekwatnego finansowania przez publicznego płatnika.
Wydaje się, że powinno to skłaniać urzędników do refleksji, aby pomyśleć nad udoskonaleniem tego systemu. Może przy rozbieżności ocen płatnika i urzędu wojewódzkiego powinno się rozważać odrębną ścieżkę, która wymagałaby osiągnięcia konsensusu przez te dwie instytucje. Odmiennym problemem są mapy potrzeb zdrowotnych, które z założenia są podstawą, na której opiera się ta ocena. Tajemnicą poliszynela jest, że mapy nie są ani aktualne, ani doskonałe w swej konstrukcji i wielu informacji w zakresie prawidłowej oceny inwestycji po prostu nie zawierają. Stąd wnioski do IOWISZ częstokroć zawierają w sobie radosną twórczość autorów, którzy starają się przekonać urzędników do swoich racji, opierając się na bardzo różnej jakości dowodach. Nie zawsze są one łatwe do weryfikacji dla osób, które je rozpatrują.
Większe wsparcie w tworzeniu właściwej metodykę oceny inwestycji
W trakcie debaty, którą odbyłem z uczestnikami studiów MBA w ochronie zdrowia realizowanych przez Krakowską Szkołę Biznesu Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie, podjąłem temat racjonalizacji gospodarowania finansami w odniesieniu do inwestycji. Uczestnicy będący w większości przypadków doświadczonymi menedżerami – dyrektorami szpitali, kierownikami lub ordynatorami oddziałów – wskazali, że o ile ciężko dyskutować z faktem, że IOWISZ jest potrzebny w naszym systemie i odgrywa swoją rolę, o tyle istnieje potrzeba, aby placówki lecznicze uzyskały jeszcze większe wsparcie w tworzeniu właściwej metodykę oceny inwestycji już na ich poziomie. Uczestnicy panelu wskazywali, że wdrożenie metodologii szpitalnej oceny technologii medycznej (Hospital Based HTA), może być ciekawym narzędziem dla szpitali, które umożliwi im uporządkowanie tego procesu. A zatem być może kluczem do rozwiązania problemu lepszego wydatkowania środków na inwestycje w ochronie zdrowia nie jest mnożenie wymogów i restrykcji administracyjnych (a tak bywa czasem postrzegany IOWISZ), tylko edukacja i wsparcie placówek do tworzenia wewnętrznych systemów oceny inwestycji opartych na HB-HTA. Na pewno jest to kwestia warta rozważenia.
Przypisy:
1. https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/nik-o-zakupie-sprzetu-medycznego-ze-srodkow-ue.html,
2. https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/nik-o-zakupach-aparatury-i-sprzetu-medycznego.html,
3. https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/niewykorzystany-potencjal-wysokospecjalistycznej-aparatury-medycznej.html.
Przeczytaj także: „Zmęczeni bohaterowie” i „Bo szczur przegryzł kable...”.
Przyzwyczailiśmy się do myślenia, że jeden z kluczowych problemów placówek leczniczych dotyczy niedostatków inwestycyjnych w obszarze infrastruktury i nowoczesnego sprzętu medycznego. To szczególnie na rękę wydaje się być politykom – zarówno tym na szczeblu krajowym, jak i lokalnym – którzy przecinając wstęgi i oddając do użytku nowe nabytki szpitali, w jasny sposób mogą pokazać swoim wyborcom, jak mocno dbają o ich zdrowie. To wydaje się niewłaściwe. Co ciekawe, potrzeba inwestycji w najcenniejszy zasób ochrony zdrowia, czyli kadry, z którymi mamy w systemie coraz większe problemy – o czym pisałem w tekście „Zmęczeni bohaterowie” [link do artykułu pod tekstem – informuje redakcja] – cieszy się zdecydowanie mniejszym już zainteresowaniem. Trudno się dziwić, zważywszy na fakt, że przy inwestycji w kadry trudno przeciąć wstęgę, a tym samym pokazać jej natychmiastowy efektów dla wyborców.
Nasze potrzeby
Oczywiście – potrzeby w zakresie inwestycji infrastrukturalnych były i wciąż są związane z wieloma czynnikami, czyli:
– koniecznością, aby infrastruktura szpitalna powstała w PRL lub jeszcze wcześniej odpowiadała obecnym standardom (stymulować do tego miały przepisy o programach dostosowawczych placówek leczniczych),
– wymogami Narodowego Funduszu Zdrowia, który w swoich zapisach kontraktowych wskazuje, jaki sprzęt musi posiadać placówka chcąca ubiegać się o finansowanie w poszczególnych rodzajach świadczeń,
– rozwojem medycyny i upowszechnieniem nowoczesnych technologii diagnostycznych i leczniczych, takich jak laparoskopia, rezonans magnetyczny i tak dalej.
Konsekwencją tej potrzeby było skierowanie strumienia inwestycyjnego dla polskich placówek leczniczych zwłaszcza ze środków pomocowych UE, ale też i źródeł budżetowych oraz charytatywnych – na przykład dzięki Wielkiej Orkiestrze Świątecznej Pomocy. Jednocześnie coraz częściej pojawiały się głosy, że polityka w zakresie inwestycji sprzętowych daleka jest od ideału. W czerwcu 2013 r. Najwyższa Izba Kontroli alarmowała, że: „nawet najnowocześniejszy sprzęt nie poprawi sytuacji pacjentów, jeśli nie będzie wykorzystywany, a jedna trzecia skontrolowanych przez NIK szpitali nie używała efektywnie nowego sprzętu”1. Niespełna rok później ta sama instytucja zwracała uwagę, że system dofinansowania inwestycji daleki jest od ideału2. W efekcie kontroli izby wykryto, że: „zakłady opieki zdrowotnej w województwie podlaskim nagminnie podawały nieprawdziwe dane we wnioskach, aby zwiększyć szanse na dofinansowanie zakupów aparatury medycznej ze środków unijnych – zawyżały spodziewane efekty swoich działań, obiecując na przykład nierealny wzrost liczby świadczeń medycznych lub ich dostępności, a w rezultacie nie były w stanie osiągnąć zakładanych celów, a tym samym wywiązać się z umowy”. NIK wykryła wtedy, że na dziesięć zbadanych wniosków o dofinansowanie aż trzy placówki nie powinny go otrzymać.
Rozwiązaniem tego problemu i uporządkowaniem kwestii inwestycji miało być wprowadzenie we wrześniu 2016 r. rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie Instrumentu Oceny Wniosków Inwestycyjnych w Sektorze Zdrowia (IOWISZ). Jego założeniem było niedopuszczenie przez Urząd Wojewódzki oraz Narodowy Fundusz Zdrowia do realizacji inwestycji, które nie miały epidemiologicznego oraz ekonomicznego uzasadnienia. Biorąc pod uwagę wyniki najnowszego raportu NIK z maja tego roku3 można stwierdzić, że instrument ten na pewno nie rozwiązał problemu całkowicie. Izba w swoim raporcie, który obejmował lata 2017–2020, stwierdziła, że: „większość skontrolowanych podmiotów leczniczych nie wykorzystywała w pełni potencjału zakupionej wysokospecjalistycznej aparatury medycznej”. Był to wynik między innymi ograniczonego zakresu umów z funduszem, słabej organizacji udzielania świadczeń, niedoboru lekarzy, a także awaryjności urządzeń. Zdarzało się, że zakupy sprzętu medycznego były źle zaplanowane, a środki publiczne wydatkowane niegospodarnie. Jeśli do tego dodamy tak absurdalne sytuacje jak wspomniana w raporcie niemożność użytkowania zakupionego sprzętu z racji przegryzienia kabli przez szczury – o czym „Menedżer Zdrowia” informował w materiale pod tytułem „Bo szczur przegryzł kable” [link do artykułu pod tekstem – informuje redakcja], obraz nadzoru nad inwestycjami w polskiej ochronie zdrowia, wydaje się daleki od ideału.
Większa centralizacja czy jeszcze większa decentralizacja?
Skierowanie oceny inwestycyjnej na poziom urzędów wojewódzkich (poza inwestycjami o większej skali wydatkowanych środków finansowych oraz inwestycji w ośrodkach podlegających Ministerstwu Zdrowia) było niewątpliwie dobrym posunięciem, ponieważ ciężko byłoby oczekiwać, aby urzędnik z Warszawy rozpatrywał wnioski z całej Polski i wykazywał adekwatną wiedzę co do lokalnych uwarunkowań rynku ochrony zdrowia w różnych częściach Polski. Mimo że nie są dostępne dane o statystykach w zakresie wniosków, w środowisku menedżerów ochrony zdrowia dosyć głośno mówi się, że IOWISZ, choć elektroniczny, podobnie jak papier „wszystko przyjmie”, a urzędy wojewódzkie bardzo często przychylnie patrzą na inwestycje, pomimo tego, że opinia lokalnego oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia jest negatywna. W tym kontekście ciężko dziwić się zarzutom izby, że część inwestycji jest niewykorzystana z racji braku adekwatnego finansowania przez publicznego płatnika.
Wydaje się, że powinno to skłaniać urzędników do refleksji, aby pomyśleć nad udoskonaleniem tego systemu. Może przy rozbieżności ocen płatnika i urzędu wojewódzkiego powinno się rozważać odrębną ścieżkę, która wymagałaby osiągnięcia konsensusu przez te dwie instytucje. Odmiennym problemem są mapy potrzeb zdrowotnych, które z założenia są podstawą, na której opiera się ta ocena. Tajemnicą poliszynela jest, że mapy nie są ani aktualne, ani doskonałe w swej konstrukcji i wielu informacji w zakresie prawidłowej oceny inwestycji po prostu nie zawierają. Stąd wnioski do IOWISZ częstokroć zawierają w sobie radosną twórczość autorów, którzy starają się przekonać urzędników do swoich racji, opierając się na bardzo różnej jakości dowodach. Nie zawsze są one łatwe do weryfikacji dla osób, które je rozpatrują.
Większe wsparcie w tworzeniu właściwej metodykę oceny inwestycji
W trakcie debaty, którą odbyłem z uczestnikami studiów MBA w ochronie zdrowia realizowanych przez Krakowską Szkołę Biznesu Uniwersytetu Ekonomicznego w Krakowie, podjąłem temat racjonalizacji gospodarowania finansami w odniesieniu do inwestycji. Uczestnicy będący w większości przypadków doświadczonymi menedżerami – dyrektorami szpitali, kierownikami lub ordynatorami oddziałów – wskazali, że o ile ciężko dyskutować z faktem, że IOWISZ jest potrzebny w naszym systemie i odgrywa swoją rolę, o tyle istnieje potrzeba, aby placówki lecznicze uzyskały jeszcze większe wsparcie w tworzeniu właściwej metodykę oceny inwestycji już na ich poziomie. Uczestnicy panelu wskazywali, że wdrożenie metodologii szpitalnej oceny technologii medycznej (Hospital Based HTA), może być ciekawym narzędziem dla szpitali, które umożliwi im uporządkowanie tego procesu. A zatem być może kluczem do rozwiązania problemu lepszego wydatkowania środków na inwestycje w ochronie zdrowia nie jest mnożenie wymogów i restrykcji administracyjnych (a tak bywa czasem postrzegany IOWISZ), tylko edukacja i wsparcie placówek do tworzenia wewnętrznych systemów oceny inwestycji opartych na HB-HTA. Na pewno jest to kwestia warta rozważenia.
Przypisy:
1. https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/nik-o-zakupie-sprzetu-medycznego-ze-srodkow-ue.html,
2. https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/nik-o-zakupach-aparatury-i-sprzetu-medycznego.html,
3. https://www.nik.gov.pl/aktualnosci/niewykorzystany-potencjal-wysokospecjalistycznej-aparatury-medycznej.html.
Przeczytaj także: „Zmęczeni bohaterowie” i „Bo szczur przegryzł kable...”.
