Nadwykonania pod znakiem zapytania?
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 10.02.2016
Źródło: Anna Banaszewska, Michał Modro, KL
Zgodnie z przepisami ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, w przypadku stanu nagłego świadczeniodawca ma obowiązek jego udzielenia bez zbędnej zwłoki i bez względu na umowę z NFZ. Wówczas ma prawo do uzyskania wynagrodzenia uwzględniającego koszty niezbędnych świadczeń. Na czym polega problem?
Anna Banaszewska, dyrektor zarządzającą Polskiej Federacji Szpitali i Michał Modro, ekspert Polskiej Federacji Szpitali:
- Właściwe rozumienie pojęcia „świadczenie ratujące życie” jest niezwykle istotne w przypadku rozpatrywania kwestii zapłaty za nadwykonania. Często problem wynika z kwalifikacji danego świadczenia przez płatnika. Trzeba zwrócić uwagę, że jeszcze kilka lat temu stan nagły był kwalifikowany przez sądy wyłącznie na podstawie przepisów o państwowym ratownictwie medycznym co znacznie zawężało ilość przypadków zaliczanych do tzw. stanu ratującego życie wyłącznie do: „stanu polegającego na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia”.
Od 2010 roku nastąpiła korzystna dla pacjentów i świadczeniodawców zamiana linii orzeczniczej zgodnie z którą stosuje się rozszerzającą definicję świadczeń nagłych czyli tzw. ratujących życie.
Analizując pojęcie „procedury ratujące życie” należy zwrócić uwagę na ugruntowane stanowisko sądów, zgodnie z którym definicja katalogu świadczeń ratujących życie obejmuje wszelkie świadczenia, których nieudzielenie wiązałoby się z pogorszeniem zdrowia pacjenta. Tym samym sądy do katalogu świadczeń, których szpital jest zobowiązany udzielić bez względu na wartość umowy z NFZ zaliczają między innymi: dializoterapie, żywienie dojelitowe, programy lekowe a nawet leczenie uzależnień [patrz: Wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 12 marca 2014 , sygn. akt: V ACa 48/14, por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 21 lutego 2014 w sprawie I A Ca 300/13., por. wyrok Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu z dnia 11 grudnia 2013, sygn. akt: I ACa 1205/13 jak i wyroku Sądu Najwyższego z dnia 5 lipca 2007 r. II CSK 141/07]. Podobnie w przypadku świadczeń z zakresu „Kardiologia - hospitalizacja - E11, E12, E13, E14”, a także „Anestezjologia i intensywna terapia - hospitalizacja” sąd odrzucił apelację NFZ, uznając jednocześnie że świadczenia udzielone ponad limit zobowiązania wskazany w umowie, były świadczeniami podjętymi ze względu na stan zagrożenia życia lub zdrowia pacjentów. Zgodnie z poglądem sądu „powyższe stanowisko uzasadniają zasady doświadczenia życiowego bezsprzecznie wskazujące, że zdecydowana większość zdarzeń kardiologicznych wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej. Serce należy do grupy najważniejszych organów w ciele człowieka, w związku z tym jakiekolwiek zaburzenia w funkcjonowaniu tego organu rodzą niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia świadczeniobiorcy” [patrz: Wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 25 października 2013 roku, sygn. akt V ACa 557/13].
Kolejnym przykładem tego rodzaju są świadczenia w zakresie „Neurochirurgia hospitalizacja – procedury Q”, czyli kompleksowe zabiegi w zakresie chorób naczyniowych mózgu, w tym leczenia tętniaków i naczyniaków z zastosowaniem embolizacji wewnątrznaczyniowej u pacjentów po udarach oraz z występującym krwawieniem podpajęczynówkowym. Są to procedury wykonywane przede wszystkim u pacjentów w stanach zagrożenia życia związanych z wystąpieniem tętniaków i naczyniaków mózgu, jak również w przypadkach wysokiego ryzyka pęknięcia wykrytego tętniaka mogącego doprowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń neurologicznych, a wielu przypadkach również śmierć.
W naszej ocenie przyczyna często leży w niewłaściwej kwalifikacji świadczeń przez NFZ, co rodzi bardzo bardzo negatywne skutki dla podmiotów leczniczych jak i w niedalekiej przyszłości dla pacjentów. Nie można przecież pomijać faktu, że szpital aby udzielić danego świadczenia musi ponieść koszty – zatem zobligowany jest do regulowania konkretnych zobowiązań. Tym samym częściowa wypłata nadwykonań, niepokrywająca kosztów ich realizacji prowadzi do zadłużenia szpitali i braku możliwości regulacji zobowiązań, a w efekcie będzie prowadziła do ograniczenia dostępności pacjentów do leczenia.
Polska Federacja Szpitali soi na stanowisku, że niezbędne jest podjęcie rozwiązań zmierzających do przyjęcia przez płatnika definicji katalogu świadczeń ratujących życie zgodnej z aktualną linią orzeczniczą sądów.
Anna Banaszewska jest dyrektor zarządzającą Polskiej Federacji Szpitali, a Michał Modro, ekspertem Polskiej Federacji Szpitali.
- Właściwe rozumienie pojęcia „świadczenie ratujące życie” jest niezwykle istotne w przypadku rozpatrywania kwestii zapłaty za nadwykonania. Często problem wynika z kwalifikacji danego świadczenia przez płatnika. Trzeba zwrócić uwagę, że jeszcze kilka lat temu stan nagły był kwalifikowany przez sądy wyłącznie na podstawie przepisów o państwowym ratownictwie medycznym co znacznie zawężało ilość przypadków zaliczanych do tzw. stanu ratującego życie wyłącznie do: „stanu polegającego na nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogarszania zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata życia, wymagający podjęcia natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia”.
Od 2010 roku nastąpiła korzystna dla pacjentów i świadczeniodawców zamiana linii orzeczniczej zgodnie z którą stosuje się rozszerzającą definicję świadczeń nagłych czyli tzw. ratujących życie.
Analizując pojęcie „procedury ratujące życie” należy zwrócić uwagę na ugruntowane stanowisko sądów, zgodnie z którym definicja katalogu świadczeń ratujących życie obejmuje wszelkie świadczenia, których nieudzielenie wiązałoby się z pogorszeniem zdrowia pacjenta. Tym samym sądy do katalogu świadczeń, których szpital jest zobowiązany udzielić bez względu na wartość umowy z NFZ zaliczają między innymi: dializoterapie, żywienie dojelitowe, programy lekowe a nawet leczenie uzależnień [patrz: Wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 12 marca 2014 , sygn. akt: V ACa 48/14, por. wyrok Sądu Apelacyjnego w Łodzi z dnia 21 lutego 2014 w sprawie I A Ca 300/13., por. wyrok Sądu Apelacyjnego we Wrocławiu z dnia 11 grudnia 2013, sygn. akt: I ACa 1205/13 jak i wyroku Sądu Najwyższego z dnia 5 lipca 2007 r. II CSK 141/07]. Podobnie w przypadku świadczeń z zakresu „Kardiologia - hospitalizacja - E11, E12, E13, E14”, a także „Anestezjologia i intensywna terapia - hospitalizacja” sąd odrzucił apelację NFZ, uznając jednocześnie że świadczenia udzielone ponad limit zobowiązania wskazany w umowie, były świadczeniami podjętymi ze względu na stan zagrożenia życia lub zdrowia pacjentów. Zgodnie z poglądem sądu „powyższe stanowisko uzasadniają zasady doświadczenia życiowego bezsprzecznie wskazujące, że zdecydowana większość zdarzeń kardiologicznych wymaga natychmiastowej interwencji lekarskiej. Serce należy do grupy najważniejszych organów w ciele człowieka, w związku z tym jakiekolwiek zaburzenia w funkcjonowaniu tego organu rodzą niebezpieczeństwo dla życia lub zdrowia świadczeniobiorcy” [patrz: Wyrok Sądu Apelacyjnego w Gdańsku z dnia 25 października 2013 roku, sygn. akt V ACa 557/13].
Kolejnym przykładem tego rodzaju są świadczenia w zakresie „Neurochirurgia hospitalizacja – procedury Q”, czyli kompleksowe zabiegi w zakresie chorób naczyniowych mózgu, w tym leczenia tętniaków i naczyniaków z zastosowaniem embolizacji wewnątrznaczyniowej u pacjentów po udarach oraz z występującym krwawieniem podpajęczynówkowym. Są to procedury wykonywane przede wszystkim u pacjentów w stanach zagrożenia życia związanych z wystąpieniem tętniaków i naczyniaków mózgu, jak również w przypadkach wysokiego ryzyka pęknięcia wykrytego tętniaka mogącego doprowadzić do nieodwracalnych uszkodzeń neurologicznych, a wielu przypadkach również śmierć.
W naszej ocenie przyczyna często leży w niewłaściwej kwalifikacji świadczeń przez NFZ, co rodzi bardzo bardzo negatywne skutki dla podmiotów leczniczych jak i w niedalekiej przyszłości dla pacjentów. Nie można przecież pomijać faktu, że szpital aby udzielić danego świadczenia musi ponieść koszty – zatem zobligowany jest do regulowania konkretnych zobowiązań. Tym samym częściowa wypłata nadwykonań, niepokrywająca kosztów ich realizacji prowadzi do zadłużenia szpitali i braku możliwości regulacji zobowiązań, a w efekcie będzie prowadziła do ograniczenia dostępności pacjentów do leczenia.
Polska Federacja Szpitali soi na stanowisku, że niezbędne jest podjęcie rozwiązań zmierzających do przyjęcia przez płatnika definicji katalogu świadczeń ratujących życie zgodnej z aktualną linią orzeczniczą sądów.
Anna Banaszewska jest dyrektor zarządzającą Polskiej Federacji Szpitali, a Michał Modro, ekspertem Polskiej Federacji Szpitali.
