Nowy wspaniały (?) świat

Któregoś dnia zacznie obowiązywać pakiet ustaw Ewy Kopacz, a my obudzimy się w nowej rzeczywistości. Jaka ona będzie? Czy pojawi się szansa na rozwiązanie problemów, z którymi polska ochrona zdrowia boryka się od lat? Czy też raczej wskutek tego, że ktoś czegoś nie dopatrzył, nie przewidział, będzie gorzej, a nie lepiej?

„Zmiany, które na Zachodzie zachodziły przez pokolenia, u nas dokonały się w ciągu dekady. Nic dziwnego, że w Polsce jest więcej histerii, agresji, nieracjonalności, braku ufności i szacunku dla rzeczywistości” – mówił myśliciel i socjolog prof. Zygmunt Bauman w wywiadzie udzielonym tygodnikowi „Polityka” w ubiegłym roku. Może zatem nie należy się dziwić legislacyjnej ofensywie pod koniec kadencji rządów PO-PSL, m.in. w dziedzinie ochrony zdrowia, bowiem wpisują się one w powszechny polski trend – histerii właśnie, presji, aby wszystko zrobić „teraz zaraz” oraz brak ufności i szacunku dla rzeczywistości.

Zacznę od truizmów: w każdej działalności, nim wprowadzi się zmiany, potrzebna jest bardzo dokładna diagnoza sytuacji, pozwalająca na znalezienie ognisk patologicznych i ustalenie priorytetów. Następnie, dzięki diagnozie sytuacji, oszacowaniu zasobów zarówno aktywów, jak i pasywów można zacząć projektować zmiany. Wymogiem demokratycznego państwa jest to, by konsultować je z zainteresowanymi. W Polsce są to jednak pobożne życzenia. Efekt jest taki, że możemy się spodziewać kolejnej ofensywy legislacyjnej za cztery lata, kiedy ujawnią się skutki działania uchwalonych niedawno ustaw. Być może będzie to ustawa podwyższająca składkę na ubezpieczenie zdrowotne lub (a może: „oraz”) poważne redukcje w koszyku świadczeń gwarantowanych. Z jednej strony, będzie to wymagało dużej odwagi politycznej, z drugiej, jeśli ktoś się na nią zdobędzie, otworzy drogę do ubezpieczeń dodatkowych. Polacy będą musieli wyłożyć na nie pieniądze z własnej kieszeni. Niezależnie od wybranej opcji: będzie drożej.

Długi szpitali
Gdyby brać na serio komunikaty Ministerstwa Zdrowia i wypowiedzi Ewy Kopacz, okazałoby się, że najistotniejszym problemem polskiej ochrony zdrowia jest zadłużenie szpitali. To właśnie jest przyczyną ograniczonej dostępności do opieki zdrowotnej oraz złego wykorzystania zasobów. Powodem zadłużenia zaś ma być niski poziom kompetencji zarządczych i brak elastyczności dyrekcji szpitali.

W forsowaniu tej fałszywej tezy nie przeszkadzał nawet zamówiony przez resort raport „Zielona księga”, którego autorzy, nie lekceważąc wagi zadłużenia szpitali i słabych kompetencji zarządzających nimi – zwłaszcza pod koniec lat 90. – wskazywali również inne przyczyny złej sytuacji w ochronie zdrowia.
„Szpitale od lat utrzymują zadłużenie w wysokości 9 – 10 mld zł. Mimo że w NFZ jest coraz więcej pieniędzy, kondycja finansowa 30 proc. szpitali się nie zmienia” – mówiła Ewa Kopacz w wywiadzie dla „Rzeczpospolitej”. Warto jednak dodać, że zadłużenie wymagalne to około 2,3 mld zł, a patologiczne zadłużenie dotyczy nie więcej niż 50-70 szpitali. Dla nich ustawa o działalności leczniczej może być raczej gwoździem do trumny niż brzytwą, której tonący może się uchwycić. Zwłaszcza że w wianie spółki – w myśl przepisów ustawy – znajdzie się garb części zadłużenia. Nowa spółka może odziedziczyć po spzoz dług w wysokości nie przekraczającej połowy obrotu. Przy niestabilnym i zbyt niskim finansowaniu szpitali z budżetu NFZ można się spodziewać, że to właśnie te placówki będą pierwszymi podlegającymi prawu upadłościowemu.

Ucieczka w plan B?
Warto więc będzie obserwować taką placówkę, jak szpital wojewódzki w Białymstoku, który na koniec lutego tego roku miał 90 mln zł długu, przy niewiele wyższym kontrakcie z NFZ. Czy po wejściu w życie ustawy samorząd będzie miał pieniądze na pokrywanie strat, czy też przekształci ten szpital w spółkę? Pytaniem retorycznym jest, czy spółka z takim garbem zadłużenia przetrwa. Chyba że zdarzy się cud i pozyska dofinansowanie.

– Mój szpital ma 100 mln zł długu. To duża placówka i jako spółce udałoby mi się utrzymać bieżącą płynność, ale dla małej takie obciążenie jest nie do utrzymania – mówi Jarosław Kozera, dyrektor Szpitala Klinicznego im. Jurasza w Bydgoszczy.

Właściciel szpitala z dużym długiem może jeszcze – ale tylko teoretycznie – uciec przed nową ustawą i zlikwidować SPZOZ, korzystając z planu B. Problemem jest to, że samorząd czy uczelnia medyczna nie ma takiego budżetu, by przejąć duży dług. Organy założycielskie bardzo zadłużonych szpitali znajdują się między młotem a kowadłem. Być może więc ich szpitale będą pierwszymi spółkami powstałymi na podstawie nowego prawa, które ogłoszą upadłość.

– Czarno to wszystko widzę – mówi Kozera. Dlaczego? Nie zostały bowiem rozwiązane istotne problemy dotyczące finansowania, co z kolei nakazuje namysł, jakie zadania stoją przed ochroną zdrowia i czy władze publiczne mogą je wypełniać. Szpitale kliniczne na przykład szkolą lekarzy. Do tej pory nie wypracowano jednak optymalnego sposobu finansowania tej działalności, a Narodowy Fundusz Zdrowia jej nie opłaca. Inna kwestia – co począć z procedurami ciągnącymi szpitalne budżety w dół? Ratownictwo medyczne to już ograny temat, ale placówki włączone w ten system stale dokładają do tego interesu. – Jako spółka musiałbym generować zysk, by móc pokryć niemałe straty z tej działalności – mówi Kozera. A jeśli takiego zysku nie da się wypracować?

Kozera nie ma złudzeń. W sytuacji, gdyby jego szpital miał się przekształcić w spółkę, w interesie ekonomicznym placówki musiałby likwidować te obszary działalności, które przynoszą straty. Niewykluczone, że na pierwszy ogień poszłoby szkolenie rezydentów. Pytanie, co z innymi aspektami działalności leczniczej – czy ochrona zdrowia to tylko biznes? I gdzie tu odpowiedzialność państwa?

Pełny tekst Poli Dychalskiej w najnowszym numerze "Menedżera Zdrowia"