Warszawski Uniwersytet Medyczny/Michał Teperek
O jednej z trudniejszych specjalizacji
– Torakochirurgia to zabiegi wykonywane w klatce piersiowej na narządach, przez które przepływa 100 proc. rzutu serca. Powierzchnia płuc jest duża, więc powikłania infekcyjne i jakiekolwiek inne mogą być poważne – opowiada prof. Bartosz Kubisa, torakochirurg z Kliniki Kardiochirurgii UCK WUM, opowiadając o tej dziedzinie i pracy w swojej klinice.
Oddział, którym pan kieruje, uzyskał kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia na zabiegi torakochirurgii. Co to oznacza?
– Mamy w pełni refundowane zabiegi dla pacjentów, którzy cierpią na schorzenia płuc, ściany klatki piersiowej i przepony. Możemy zatem stosować wszelkie nowoczesne techniki i aparaturę, jednocześnie gwarantując satysfakcjonujący wynik finansowy dla szpitala.
Ile zabiegów tygodniowo wykonuje się na oddziale?
– Pracuję tu niecałe dwa lata. Jeśli chodzi o torakochirurgów, to zaczynaliśmy we dwójkę i bez umowy z funduszem – dziś jest nas już troje. Na początku wykonywaliśmy cztery zabiegi tygodniowo, obecnie dochodzimy do ośmiu. Moją ambicją jest, żeby tych zabiegów było jak najwięcej, nawet trzy dziennie. Mamy do tego odpowiednie zaplecze. Docelowo planujemy więc stworzyć oddział, na którym będzie 20 łóżek z 15 operacjami tygodniowo.
Torakochirurgię uważa się za jedną z trudniejszych specjalizacji – dlaczego?
– To są zabiegi w klatce piersiowej na narządach, przez które przepływa 100 proc. rzutu serca. Poza tym powierzchnia płuc jest duża, więc powikłania infekcyjne czy jakiekolwiek inne mogą być poważne.
Jakie to są najczęściej operacje?
– Najczęściej wykonujemy resekcje tkanki płuca przy nowotworach płuca. Można je przeprowadzać zarówno klasycznie – „na otwarto” – jak i metodami małoinwazyjnymi. To poważne operacje. Warto pamiętać, że tylko 20 proc. nowotworów płuca jest resekcyjnych w momencie rozpoznania. W zaawansowanych przypadkach dochodzi do nacieku na śródpiersie i musimy rozważyć, czy technicznie uda się tę pracę wykonać, czy lepiej zastosować leczenie zachowawcze.
Wspomniał pan o metodach małoinwazyjnych, czym różnią się od tradycyjnych zabiegów?
– Przy tradycyjnym otwieraniu klatki piersiowej wykonujemy cięcie długości 12 cm. Następnie zakładamy metalowy rozwieracz, który z ogromną siłą rozsuwa żebra na bok, żeby chirurg mógł włożyć całą rękę do wnętrza klatki piersiowej. Dla chirurga taka operacja „na otwarto” jest wygodna – wszystko widać i można wykonać badanie palpacyjne. Jednak dla pacjenta wiąże się z dużą utratą krwi, dotkliwym bólem po operacji i dłuższym pobytem w szpitalu.
Natomiast procedury wideotorakoskopowe – małoinwazyjne – są korzystniejsze dla chorego. Profesor Tomasz Grodzki mówił obrazowo, że są to zabiegi przez dziurkę od klucza. Nie wykonujemy tu 12-centymetrowego cięcia. Zamiast tego zakładamy jeden, ewentualnie dwa lub trzy dostępy, plus dodatkowy port na kamerę czy inne narzędzie. Są to szczeliny o szerokości maksymalnie jednego centymetra. Blizna po takiej operacji jest mała, ból również zdecydowanie mniejszy. Pacjent ma szybko usuwany dren z klatki piersiowej i spędza w szpitalu połowę tego czasu, który spędziłby w wypadku tradycyjnej operacji.
Czy zabiegi małoinwazyjne można stosować w tych samych przypadkach, co klasyczne, czy jednak poważniejsze operacje wykonuje się „na otwarto”?
– Kiedyś rzeczywiście poważniejsze, duże zabiegi wykonywano klasycznie. Obecnie dąży się do tego, żeby metodą małoinwazyjną operować jak najwięcej. Można w ten sposób wykonać wszystkie zabiegi na płucach – poza ich transplantacją. Zatem chirurg ma wybór. Decyzja zależy od jego umiejętności i posiadanego sprzętu.
Czy na oddziale torakochirurgii UCK WUM już wykonuje się takie małoinwazyjne zabiegi?
– Oczywiście, robimy je od pół roku. To są zabiegi resekcyjne tkanki płuca, przy nowotworach płuca, na przykład wideosegmentomia, wideolobektomia, także resekcje guzów śródpiersia. To wszelkie operacje na opłucnej, a więc pleurektomia. Nawet dekortykacje (usunięcie całości lub części zewnętrznej powierzchni organu) w przypadku infekcji opłucnej – diagnostyczne albo ratujące życie, gdy dochodzi do krwotoku do jamy opłucnowej. Mogą to też być operacje plastyczne przepony w przypadku jej zwiotczenia.
Robią też państwo tzw. zabiegi podwójne, na czym one polegają?
– Z prof. Mariuszem Kuśmierczykiem, kierownikiem kliniki, pracujemy wspólnie jako kardiotorakochirurgia. Zdarza się, że wykonujemy zabiegi podwójne. To znaczy, że podczas jednego pobytu na sali operacyjnej pacjent ma naprawiane serce, a my dokonujemy np. resekcji płuca z powodu nowotworu. Odbyły się już cztery takie operacje. Pacjenci sobie je chwalą, bo przy jednej narkozie naprawione są dwa narządy.
Powiedział pan, że „na otwarto” wykonuje się przeszczepienie płuc. Jak wygląda taka operacja?
– W Polsce tradycyjne przeszczepienie płuc wykonuje się od dawcy zmarłego z orzeczoną śmiercią mózgu. Narząd pojawia się nieoczekiwanie, dlatego niemal zawsze musimy być przygotowani, że trzeba będzie po niego pojechać i go pobrać. Jeden zespół pobiera płuca, a drugi je potem wszczepia. Samo przeszczepienie sekwencyjne polega na torakotomii, czyli szerokim otwarciu klatki piersiowej, żeby wyjąć własne chore płuco, a następnie włożyć nowe – od dawcy. Wycinamy pierwsze płuco biorcy i wszczepiamy płuco dawcy. Następnie wycinamy drugie płuco biorcy i wszczepiamy drugie płuco dawcy. Po zabiegu potrzebne są jeszcze leki immunosupresyjne, przeciwzakaźne, itd.
Kiedy możemy stwierdzić, że narząd się przyjął?
– Pierwszy tydzień jest krytyczny. Jeśli w tym czasie nic niepokojącego się nie dzieje, pacjent powinien być ekstubowany, czyli zacząć samodzielnie oddychać. Najlepiej w ciągu pierwszej doby lub dwóch po przeszczepieniu. Gdy zaczyna sam oddychać, można powiedzieć, że rokowania są dobre, ale oczywiście trzeba zdawać sobie sprawę, że po przeszczepieniu może się zdarzyć wiele powikłań, na przykład ostre odrzucanie, infekcja, PGD, czyli poreperfuzyjny obrzęk płuc i niewydolność nerek. Dlatego opieka nad pacjentem po przeszczepieniu to gra zespołowa. Jest potrzebny nie tylko chirurg-transplantolog, lecz także internista, kardiolog, lekarz chorób zakaźnych, rehabilitanci itd.
Jacy pacjenci są kandydatami do przeszczepienia płuc?
– Najczęściej są to pacjenci z POChP – czyli przewlekłą obturacyjną chorobą płuc – która prowadzi na przykład do rozedmy. Choroba ta występuje dosyć często u palaczy. I to jest główne wskazanie. Kolejnym jest włóknienie płuc. Może ono być konsekwencją pewnych schorzeń tkanki łącznej, ale przyczyna może być też nieznana. Trzecia grupa osób kwalifikowanych do przeszczepu płuc to są chorzy z mukowiscydozą – chorobą genetyczną, w której następuje zagęszczenie wydzieliny w drogach oddechowych. Chory ma zaburzenia odksztuszania, dochodzi do zapalenia płuc i rozstrzeni. W ostatnich czasach chorych na mukowiscydozę operujemy rzadziej, ponieważ pojawiły się leki przyczynowe, tzw. kaftory, które finalnie powodują rozrzedzenie wydzieliny i zabieg nie jest potrzebny.
Warto podkreślić, że przeszczepienie płuc to nie jest zabieg dla pacjentów skrajnie niewydolnych. Istnieje tzw. okno przeszczepowe. To taki etap choroby płuc, w którym pacjent z każdym miesiącem czuje się coraz gorzej i spełnia kryteria do przeszczepienia, a leczenie tabletkami i lekami wziewnymi nie przynosi już efektu. Jednym z kryteriów jest również szacowany czas przeżycia nie dłuższy niż dwa lata. Nie łatwo to oszacować, ale doświadczony pulmunolog może to ocenić. Taki pacjent jest kwalifikowany do przeszczepienia i w ciągu dwóch lat powinien otrzymać przeszczep.
Ile przeszczepień płuc wykonuje się w naszym kraju?
– Szacuje się, że w takim państwie jak Polska powinno się wykonywać pomiędzy 200 a 300 przeszczepień płuc rocznie, a wykonuje się 60–70. W tej chwili są aktywne ośrodki w Zabrzu, Gdańsku, Szczecinie i dwa w Warszawie – w tym jeden nasz. Jednak jeszcze nie wszyscy chorzy, którzy potrzebują tego przeszczepienia, mogą je otrzymać.
A czy można przeszczepić płuca od żywego dawcy?
– Tak, są to tzw. przeszczepienia rodzinne. Na świecie już je się wykonuje. Polegają na tym, że każde z rodziców oddaje jeden płat płuca i następnie narząd wszczepiany jest dziecku, np. choremu na mukowiscydozę w miejsce własnych płuc. Takie operacje mają tę zaletę, że można je bardzo dokładnie zaplanować. Przeszczepienia od żywych dawców często wykonuje się w Japonii, gdzie religia shinto nie pozwala ingerować w zwłoki przez siedem dób po śmierci. Być może coraz częściej będziemy takie zabiegi wykonywać również w Europie ze względu na to, że liczba narządów od dawców zmarłych nie wystarcza, by przeszczep mógł otrzymać każdy, kto go potrzebuje.
Rozmawiała Iwona Kołakowska.
Materiał w „Menedżerze Zdrowia” opublikowano za zgodą i dzięki uprzejmości Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – pierwotnie udostępniono go na stronie internetowej: www.wum.edu.pl/od-resekcji-tkanek-po-przeszczepienia-pluc.
– Mamy w pełni refundowane zabiegi dla pacjentów, którzy cierpią na schorzenia płuc, ściany klatki piersiowej i przepony. Możemy zatem stosować wszelkie nowoczesne techniki i aparaturę, jednocześnie gwarantując satysfakcjonujący wynik finansowy dla szpitala.
Ile zabiegów tygodniowo wykonuje się na oddziale?
– Pracuję tu niecałe dwa lata. Jeśli chodzi o torakochirurgów, to zaczynaliśmy we dwójkę i bez umowy z funduszem – dziś jest nas już troje. Na początku wykonywaliśmy cztery zabiegi tygodniowo, obecnie dochodzimy do ośmiu. Moją ambicją jest, żeby tych zabiegów było jak najwięcej, nawet trzy dziennie. Mamy do tego odpowiednie zaplecze. Docelowo planujemy więc stworzyć oddział, na którym będzie 20 łóżek z 15 operacjami tygodniowo.
Torakochirurgię uważa się za jedną z trudniejszych specjalizacji – dlaczego?
– To są zabiegi w klatce piersiowej na narządach, przez które przepływa 100 proc. rzutu serca. Poza tym powierzchnia płuc jest duża, więc powikłania infekcyjne czy jakiekolwiek inne mogą być poważne.
Jakie to są najczęściej operacje?
– Najczęściej wykonujemy resekcje tkanki płuca przy nowotworach płuca. Można je przeprowadzać zarówno klasycznie – „na otwarto” – jak i metodami małoinwazyjnymi. To poważne operacje. Warto pamiętać, że tylko 20 proc. nowotworów płuca jest resekcyjnych w momencie rozpoznania. W zaawansowanych przypadkach dochodzi do nacieku na śródpiersie i musimy rozważyć, czy technicznie uda się tę pracę wykonać, czy lepiej zastosować leczenie zachowawcze.
Wspomniał pan o metodach małoinwazyjnych, czym różnią się od tradycyjnych zabiegów?
– Przy tradycyjnym otwieraniu klatki piersiowej wykonujemy cięcie długości 12 cm. Następnie zakładamy metalowy rozwieracz, który z ogromną siłą rozsuwa żebra na bok, żeby chirurg mógł włożyć całą rękę do wnętrza klatki piersiowej. Dla chirurga taka operacja „na otwarto” jest wygodna – wszystko widać i można wykonać badanie palpacyjne. Jednak dla pacjenta wiąże się z dużą utratą krwi, dotkliwym bólem po operacji i dłuższym pobytem w szpitalu.
Natomiast procedury wideotorakoskopowe – małoinwazyjne – są korzystniejsze dla chorego. Profesor Tomasz Grodzki mówił obrazowo, że są to zabiegi przez dziurkę od klucza. Nie wykonujemy tu 12-centymetrowego cięcia. Zamiast tego zakładamy jeden, ewentualnie dwa lub trzy dostępy, plus dodatkowy port na kamerę czy inne narzędzie. Są to szczeliny o szerokości maksymalnie jednego centymetra. Blizna po takiej operacji jest mała, ból również zdecydowanie mniejszy. Pacjent ma szybko usuwany dren z klatki piersiowej i spędza w szpitalu połowę tego czasu, który spędziłby w wypadku tradycyjnej operacji.
Czy zabiegi małoinwazyjne można stosować w tych samych przypadkach, co klasyczne, czy jednak poważniejsze operacje wykonuje się „na otwarto”?
– Kiedyś rzeczywiście poważniejsze, duże zabiegi wykonywano klasycznie. Obecnie dąży się do tego, żeby metodą małoinwazyjną operować jak najwięcej. Można w ten sposób wykonać wszystkie zabiegi na płucach – poza ich transplantacją. Zatem chirurg ma wybór. Decyzja zależy od jego umiejętności i posiadanego sprzętu.
Czy na oddziale torakochirurgii UCK WUM już wykonuje się takie małoinwazyjne zabiegi?
– Oczywiście, robimy je od pół roku. To są zabiegi resekcyjne tkanki płuca, przy nowotworach płuca, na przykład wideosegmentomia, wideolobektomia, także resekcje guzów śródpiersia. To wszelkie operacje na opłucnej, a więc pleurektomia. Nawet dekortykacje (usunięcie całości lub części zewnętrznej powierzchni organu) w przypadku infekcji opłucnej – diagnostyczne albo ratujące życie, gdy dochodzi do krwotoku do jamy opłucnowej. Mogą to też być operacje plastyczne przepony w przypadku jej zwiotczenia.
Robią też państwo tzw. zabiegi podwójne, na czym one polegają?
– Z prof. Mariuszem Kuśmierczykiem, kierownikiem kliniki, pracujemy wspólnie jako kardiotorakochirurgia. Zdarza się, że wykonujemy zabiegi podwójne. To znaczy, że podczas jednego pobytu na sali operacyjnej pacjent ma naprawiane serce, a my dokonujemy np. resekcji płuca z powodu nowotworu. Odbyły się już cztery takie operacje. Pacjenci sobie je chwalą, bo przy jednej narkozie naprawione są dwa narządy.
Powiedział pan, że „na otwarto” wykonuje się przeszczepienie płuc. Jak wygląda taka operacja?
– W Polsce tradycyjne przeszczepienie płuc wykonuje się od dawcy zmarłego z orzeczoną śmiercią mózgu. Narząd pojawia się nieoczekiwanie, dlatego niemal zawsze musimy być przygotowani, że trzeba będzie po niego pojechać i go pobrać. Jeden zespół pobiera płuca, a drugi je potem wszczepia. Samo przeszczepienie sekwencyjne polega na torakotomii, czyli szerokim otwarciu klatki piersiowej, żeby wyjąć własne chore płuco, a następnie włożyć nowe – od dawcy. Wycinamy pierwsze płuco biorcy i wszczepiamy płuco dawcy. Następnie wycinamy drugie płuco biorcy i wszczepiamy drugie płuco dawcy. Po zabiegu potrzebne są jeszcze leki immunosupresyjne, przeciwzakaźne, itd.
Kiedy możemy stwierdzić, że narząd się przyjął?
– Pierwszy tydzień jest krytyczny. Jeśli w tym czasie nic niepokojącego się nie dzieje, pacjent powinien być ekstubowany, czyli zacząć samodzielnie oddychać. Najlepiej w ciągu pierwszej doby lub dwóch po przeszczepieniu. Gdy zaczyna sam oddychać, można powiedzieć, że rokowania są dobre, ale oczywiście trzeba zdawać sobie sprawę, że po przeszczepieniu może się zdarzyć wiele powikłań, na przykład ostre odrzucanie, infekcja, PGD, czyli poreperfuzyjny obrzęk płuc i niewydolność nerek. Dlatego opieka nad pacjentem po przeszczepieniu to gra zespołowa. Jest potrzebny nie tylko chirurg-transplantolog, lecz także internista, kardiolog, lekarz chorób zakaźnych, rehabilitanci itd.
Jacy pacjenci są kandydatami do przeszczepienia płuc?
– Najczęściej są to pacjenci z POChP – czyli przewlekłą obturacyjną chorobą płuc – która prowadzi na przykład do rozedmy. Choroba ta występuje dosyć często u palaczy. I to jest główne wskazanie. Kolejnym jest włóknienie płuc. Może ono być konsekwencją pewnych schorzeń tkanki łącznej, ale przyczyna może być też nieznana. Trzecia grupa osób kwalifikowanych do przeszczepu płuc to są chorzy z mukowiscydozą – chorobą genetyczną, w której następuje zagęszczenie wydzieliny w drogach oddechowych. Chory ma zaburzenia odksztuszania, dochodzi do zapalenia płuc i rozstrzeni. W ostatnich czasach chorych na mukowiscydozę operujemy rzadziej, ponieważ pojawiły się leki przyczynowe, tzw. kaftory, które finalnie powodują rozrzedzenie wydzieliny i zabieg nie jest potrzebny.
Warto podkreślić, że przeszczepienie płuc to nie jest zabieg dla pacjentów skrajnie niewydolnych. Istnieje tzw. okno przeszczepowe. To taki etap choroby płuc, w którym pacjent z każdym miesiącem czuje się coraz gorzej i spełnia kryteria do przeszczepienia, a leczenie tabletkami i lekami wziewnymi nie przynosi już efektu. Jednym z kryteriów jest również szacowany czas przeżycia nie dłuższy niż dwa lata. Nie łatwo to oszacować, ale doświadczony pulmunolog może to ocenić. Taki pacjent jest kwalifikowany do przeszczepienia i w ciągu dwóch lat powinien otrzymać przeszczep.
Ile przeszczepień płuc wykonuje się w naszym kraju?
– Szacuje się, że w takim państwie jak Polska powinno się wykonywać pomiędzy 200 a 300 przeszczepień płuc rocznie, a wykonuje się 60–70. W tej chwili są aktywne ośrodki w Zabrzu, Gdańsku, Szczecinie i dwa w Warszawie – w tym jeden nasz. Jednak jeszcze nie wszyscy chorzy, którzy potrzebują tego przeszczepienia, mogą je otrzymać.
A czy można przeszczepić płuca od żywego dawcy?
– Tak, są to tzw. przeszczepienia rodzinne. Na świecie już je się wykonuje. Polegają na tym, że każde z rodziców oddaje jeden płat płuca i następnie narząd wszczepiany jest dziecku, np. choremu na mukowiscydozę w miejsce własnych płuc. Takie operacje mają tę zaletę, że można je bardzo dokładnie zaplanować. Przeszczepienia od żywych dawców często wykonuje się w Japonii, gdzie religia shinto nie pozwala ingerować w zwłoki przez siedem dób po śmierci. Być może coraz częściej będziemy takie zabiegi wykonywać również w Europie ze względu na to, że liczba narządów od dawców zmarłych nie wystarcza, by przeszczep mógł otrzymać każdy, kto go potrzebuje.
Rozmawiała Iwona Kołakowska.
Materiał w „Menedżerze Zdrowia” opublikowano za zgodą i dzięki uprzejmości Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego – pierwotnie udostępniono go na stronie internetowej: www.wum.edu.pl/od-resekcji-tkanek-po-przeszczepienia-pluc.
