iStock
O znaczeniu szczepień w dobie kryzysu humanitarnego
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 15.06.2022
Źródło: Biuletyn Wielkopolskiej Izby Lekarskiej/Przemysław Ciupka
Jak wojna w Ukrainie wpływa na sytuację epidemiologiczną w Polsce? – Do naszego szpitala już trafiło dziecko z inwazyjną chorobą wywołaną przez bakterię Haemophilus influenzae. To zjawisko występowało w Polsce kilkanaście lat temu – mówi dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska ze Specjalistycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu.
Moglibyśmy powiedzieć, że szczepionki ratują życie od 1798 r., są bezsprzecznie jedną z najbardziej znaczących zdobyczy medycyny – i postawić w tym miejscu kropkę. Tymczasem od 2016 r. liczba rodziców nieszczepiących swoich dzieci wzrosła dwukrotnie. Jeżeli ten trend się utrzyma, co to dla nas będzie oznaczało w perspektywie kilku, kilkunastu lat?
– To niestety niesie za sobą pewne zagrożenia, zwłaszcza dotyczące tych chorób, o których trochę zapomnieliśmy. Musimy pamiętać, że dobrze realizowane szczepienia dają odporność zbiorowiskową, czyli sprawiają, że przenoszenie danego patogenu jest zdecydowanie rzadsze. W związku z czym chronione są dzieci czy też pacjenci dorośli, którzy nie mogą być zaszczepieni, ponieważ otoczeni są osobami zaszczepionymi. Każda z chorób, przeciwko którym szczepimy, ma określony próg odporności, który musi być zagwarantowany, żebyśmy byli bezpieczni. Spadł nam odsetek osób zaszczepionych przeciwko odrze, śwince, różyczce, z czego najbardziej boimy się oczywiście odry. Tak naprawdę jesteśmy „ofiarami” dobrze realizowanego programu szczepień w takim sensie, że dzisiejsi rodzice zapomnieli o wielu chorobach. Nie zdają sobie sprawy, jak one są groźne lub że w ogóle jeszcze występują. Te patogeny ciągle jednak krążą w środowisku, a w konsekwencji przekroczenie progu odporności zbiorowiskowej jest niestety bardzo ryzykowne.
A do tego nie istnieje w zasadzie program szczepień ochronnych osób dorosłych. Poziom wyszczepialności populacji dorosłych przeciw wielu istotnym chorobom zakaźnym nie przekracza nawet 1 proc.
– Jeżeli możemy jakąś dobrą lekcję wyciągnąć z pandemii, to dotyczy ona m.in. szczepień. Mam nadzieję, że szczepienia przeciw COVID-19 zmieniły nieco spojrzenie osób dorosłych i przypomniały, że ta profilaktyka nie jest kierowana tylko do dzieci. Wiele organizacji zajmujących się zdrowiem publicznym opracowuje program szczepień dla dorosłych. Zauważmy też, że w naszym programie szczepień znajdują się jasne zalecenia szczepienia przeciw krztuścowi zarówno dla osób z grupy ryzyka, np. ciężarnych kobiet, jak i dla wszystkich dorosłych co 10 lat. Mamy zalecenia szczepienia dorosłych przeciw pneumokokom, przeciw grypie, tylko to wszystko znajduje się w programie, który w powszechnym przekonaniu jest skierowany do dzieci. Prawdopodobnie rzeczywiście sformułowanie takiego programu wprost dla dorosłych pozwoliłoby wyraźnie pokazać zarówno lekarzom, jak i pacjentom, jakie szczepienia dla kogo są zalecane. Najlepszym przykładem są amerykańskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) i działający przy nim Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP), który bardzo przejrzyście podaje zalecenia dotyczące szczepień dla wielu różnych grup pacjentów. Dodatkowo musimy pamiętać, że populacja mocno nam się zmieniła w związku z przyjazdem bardzo dużej grupy uchodźców. Ukraińskie dzieci są zdecydowanie słabiej zaszczepione niż nasze. Wynika to z różnych kwestii – braku zaufania, czasami z braku dostępności szczepionek.
Czy wiemy już, jak trwający kryzys humanitarny może odbić się na sytuacji epidemiologicznej w Polsce?
– W naszym szpitalu przypomnieliśmy już sobie o inwazyjnej chorobie wywołanej przez bakterię Haemophilus influenzae – dziecko trafiło na oddział intensywnej terapii. To zjawisko występowało w Polsce jeszcze kilkanaście lat temu, ale od czasu wprowadzenia szczepień zostało zredukowane do stopnia pozwalającego nam zapomnieć, jak groźna jest to bakteria. Musimy też pamiętać, że program szczepień w Ukrainie różni się od naszego. Ukraińskie dzieci nie są szczepione przeciw pneumokokom, rotawirusom (w ramach programu szczepień ochronnych w Polsce przeciwko rotawirusom szczepimy dopiero od roku). Inaczej realizowane są też szczepienia przeciw poliomyelitis – część szczepień w Ukrainie jest podawana szczepionką żywą doustną. Europa już kilka lat temu wycofała się z jej stosowania, żeby zlikwidować krążenie szczepionkowego wirusa w środowisku. Musimy pamiętać, że oczywiście wirus w szczepionce jest bezpieczny, ale poprzez pasażowanie w różnych organizmach, dostosowywanie się do naszego środowiska ma zdolność zmieniania się i przechodzenia również w postać chorobotwórczą. W 2021 r. w Ukrainie odnotowano przypadki porażenia wiotkiego, były one wywołane wirusem z żywej szczepionki. Być może teraz do naszego środowiska ponownie dostaną się wirusy z żywych szczepionek. W związku z tym trzeba położyć duży nacisk na to, żeby szczepienia przeciw poliomyelitis były faktycznie realizowane. Choć mogło nam się wydawać, że ta choroba w zasadzie już u nas nie występuje, to teraz to ryzyko znów się pojawia. Obawiamy się pojawienia się błonicy, wspomnianej już odry – ta choroba pojawiała się co kilka lat, z mniejszym lub większym nasileniem, w różnych krajach europejskich. Nie udało się jej eradykować. To „zasługa” m.in. ruchów antyszczepionkowych. W codziennej praktyce lekarskiej musimy mieć z tyłu głowy, że sytuacja epidemiologiczna może nam się wymknąć spod kontroli.
Wspomniała pani doktor o pneumokokach – wiemy, że mogą one stanowić poważne zagrożenie. W ramach PSO szczepimy przeciw tym bakteriom szczepionką 10-walentną, tymczasem przy okazji Europejskiego Tygodnia Szczepień (który odbywał się od 24 do 30 kwietnia) możemy przeczytać, że wielu ekspertów apeluje o stosowanie szczepionki 13-walentnej. Czy i dlaczego to takie ważne?
– To nie jest tak, że mamy złą szczepionkę. Spadek częstości występowania inwazyjnej choroby pneumokokowej jest bardzo podobny zarówno w krajach, gdzie stosuje się szczepionki 10-walentne, jak i w tych, gdzie podawane są 13-walentne. Efekt końcowy uzyskiwany w wyniku programów szczepień przeciw pneumokokom to bardzo złożona kwestia, to nie jest tylko proste sumowanie dotyczące serotypów. WHO traktuje obie szczepionki równorzędnie. Wyjątkiem są kraje, w których istotny problem epidemiologiczny stanowi serotyp 19A [szczepionka 13-walentna zawiera o trzy seroptypy więcej – 3, 19A, 6 – od preparatu 10-walentnego – przyp. red.] – w takim przypadku należy się zastanowić nad tym, którego preparatu używać, ale obecnie wydaje się, że nie jesteśmy w tej grupie krajów. Czekamy też na jeszcze szerszy zakres szczepionek. Została już zarysowana szczepionka skoniugowana 20-walentna dla osób dorosłych. Powinniśmy zrobić wszystko, żeby poszerzyć profilaktykę pneumokokową o grupy ryzyka i osoby w wieku podeszłym, które są narażone przede wszystkim na ciężkie pneumokokowe zapalenie płuc.
Co stoi na przeszkodzie, by stosować w programie szczepień ochronnych większą liczbę szczepionek wysoko skojarzonych, a odchodzić od pełnokomórkowych? Tym samym można by zaoszczędzić stresu rodzicom i ich dzieciom, które zgodnie z obecnym kalendarzem szczepień na jednej wizycie otrzymują cztery iniekcje w cztery różne kończyny.
– Jako pediatrzy bardzo chcielibyśmy to zmienić. Jest to coroczny postulat ekspertów, którzy zgłaszają uwagi do PSO na kolejny rok. Jesteśmy ostatnim krajem w Unii Europejskiej, który używa szczepionki pełnokomórkowej. Co stoi na przeszkodzie? Przede wszystkim względy ekonomiczne. Ta szczepionka, której używamy przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi jest produkowana w Polsce i jest po prostu tańsza. Natomiast wszelkie analizy skuteczności różnych preparatów nie przemawiają za tym, żeby upierać się na stosowanie tej szczepionki. Zdecydowanie chcielibyśmy mieć szczepionki z bezkomórkowym składnikiem krztuścowym i skojarzone – pięcio- lub sześcioskładnikowe. Te szczepionki rzadziej dają odczyny poszczepienne, które zdarzają się w pierwszych dwóch, trzech dniach od podania preparatu. Jasno trzeba jednak powiedzieć, że odczyny poszczepienne po szczepionce pełnokomórkowej absolutnie nie są niebezpieczne – jest to dobra, bezpieczna i skuteczna szczepionka. Natomiast to, co może zaburzać spokój rodzica, podważać jego zaufanie do szczepień, to wysoka gorączka, coś co wygląda jak omdlenie niemowlęce, a nazywa się incydentem hipotensyjno-hiporeaktywnym, drgawki gorączkowe – rzeczywiście częściej występują po szczepionce pełnokomórkowej. One ustępują bez powikłań i żadnych dalszych konsekwencji, ale dla rodzica może to być moment, kiedy wzrasta w nim obawa wobec kolejnych szczepień. Jako pediatrzy też byśmy chcieli, żeby wspomniane odczyny były jak najrzadsze. Badania pokazują, że do przerwania cyklu szczepień dochodzi znacznie rzadziej, kiedy stosowane są szczepionki bezkomórkowe. Druga rzecz to oszczędność czasu. Jeżeli zastąpimy trzy ukłucia jednym, możemy jednego dnia podać więcej preparatów, nie mnożąc dodatkowych wizyt. Takie możliwości dają nam szczepionki wysoko skojarzone. Przy szczepionkach monowalentnych, szczepionkach DTP podanie np. piątej szczepionki w iniekcji jest fizycznie niemożliwe, bo kończyny mamy cztery.
Jak wynika ze wspólnych obliczeń WHO i Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób, w niespełna rok szczepienia przeciw COVID-19 zapobiegły w 33 europejskich krajach niemal 500 tys. zgonów osób w wieku 60+, czyli udało się uratować populację Poznania. Co dalej, będziemy się jeszcze szczepić przeciw SARS-CoV-2?
– Nie ma jasnej odpowiedzi na to pytanie. W tej chwili mamy czwartą dawkę dla osób powyżej 80. roku życia. Być może będzie to szczepienie, które będziemy wykonywać regularnie, tak jak szczepienie przeciw grypie. Z kolei grypa jest najlepszym przykładem tego, że musimy dostosowywać skład szczepionki do zmian, które zachodzą w obrębie wirusa. Podsumowując, musimy brać pod uwagę, że szczepienia przeciw COVID-19 zostaną z nami, tak jak sam wirus SARS-CoV-2. Ogłoszenie końca pandemii nie oznacza tego, że koronawirus zniknie z naszego życia.
Dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska jest kierownikiem Oddziału Dzieci Starszych oraz Poradni Chorób Zakaźnych Specjalistycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu.
Wywiad – przeprowadzony przez Przemysława Ciupkę – opublikowano w Biuletynie Wielkopolskiej Izby Lekarskiej 6/2022.
– To niestety niesie za sobą pewne zagrożenia, zwłaszcza dotyczące tych chorób, o których trochę zapomnieliśmy. Musimy pamiętać, że dobrze realizowane szczepienia dają odporność zbiorowiskową, czyli sprawiają, że przenoszenie danego patogenu jest zdecydowanie rzadsze. W związku z czym chronione są dzieci czy też pacjenci dorośli, którzy nie mogą być zaszczepieni, ponieważ otoczeni są osobami zaszczepionymi. Każda z chorób, przeciwko którym szczepimy, ma określony próg odporności, który musi być zagwarantowany, żebyśmy byli bezpieczni. Spadł nam odsetek osób zaszczepionych przeciwko odrze, śwince, różyczce, z czego najbardziej boimy się oczywiście odry. Tak naprawdę jesteśmy „ofiarami” dobrze realizowanego programu szczepień w takim sensie, że dzisiejsi rodzice zapomnieli o wielu chorobach. Nie zdają sobie sprawy, jak one są groźne lub że w ogóle jeszcze występują. Te patogeny ciągle jednak krążą w środowisku, a w konsekwencji przekroczenie progu odporności zbiorowiskowej jest niestety bardzo ryzykowne.
A do tego nie istnieje w zasadzie program szczepień ochronnych osób dorosłych. Poziom wyszczepialności populacji dorosłych przeciw wielu istotnym chorobom zakaźnym nie przekracza nawet 1 proc.
– Jeżeli możemy jakąś dobrą lekcję wyciągnąć z pandemii, to dotyczy ona m.in. szczepień. Mam nadzieję, że szczepienia przeciw COVID-19 zmieniły nieco spojrzenie osób dorosłych i przypomniały, że ta profilaktyka nie jest kierowana tylko do dzieci. Wiele organizacji zajmujących się zdrowiem publicznym opracowuje program szczepień dla dorosłych. Zauważmy też, że w naszym programie szczepień znajdują się jasne zalecenia szczepienia przeciw krztuścowi zarówno dla osób z grupy ryzyka, np. ciężarnych kobiet, jak i dla wszystkich dorosłych co 10 lat. Mamy zalecenia szczepienia dorosłych przeciw pneumokokom, przeciw grypie, tylko to wszystko znajduje się w programie, który w powszechnym przekonaniu jest skierowany do dzieci. Prawdopodobnie rzeczywiście sformułowanie takiego programu wprost dla dorosłych pozwoliłoby wyraźnie pokazać zarówno lekarzom, jak i pacjentom, jakie szczepienia dla kogo są zalecane. Najlepszym przykładem są amerykańskie Centrum Kontroli i Prewencji Chorób (CDC) i działający przy nim Komitet Doradczy ds. Szczepień (ACIP), który bardzo przejrzyście podaje zalecenia dotyczące szczepień dla wielu różnych grup pacjentów. Dodatkowo musimy pamiętać, że populacja mocno nam się zmieniła w związku z przyjazdem bardzo dużej grupy uchodźców. Ukraińskie dzieci są zdecydowanie słabiej zaszczepione niż nasze. Wynika to z różnych kwestii – braku zaufania, czasami z braku dostępności szczepionek.
Czy wiemy już, jak trwający kryzys humanitarny może odbić się na sytuacji epidemiologicznej w Polsce?
– W naszym szpitalu przypomnieliśmy już sobie o inwazyjnej chorobie wywołanej przez bakterię Haemophilus influenzae – dziecko trafiło na oddział intensywnej terapii. To zjawisko występowało w Polsce jeszcze kilkanaście lat temu, ale od czasu wprowadzenia szczepień zostało zredukowane do stopnia pozwalającego nam zapomnieć, jak groźna jest to bakteria. Musimy też pamiętać, że program szczepień w Ukrainie różni się od naszego. Ukraińskie dzieci nie są szczepione przeciw pneumokokom, rotawirusom (w ramach programu szczepień ochronnych w Polsce przeciwko rotawirusom szczepimy dopiero od roku). Inaczej realizowane są też szczepienia przeciw poliomyelitis – część szczepień w Ukrainie jest podawana szczepionką żywą doustną. Europa już kilka lat temu wycofała się z jej stosowania, żeby zlikwidować krążenie szczepionkowego wirusa w środowisku. Musimy pamiętać, że oczywiście wirus w szczepionce jest bezpieczny, ale poprzez pasażowanie w różnych organizmach, dostosowywanie się do naszego środowiska ma zdolność zmieniania się i przechodzenia również w postać chorobotwórczą. W 2021 r. w Ukrainie odnotowano przypadki porażenia wiotkiego, były one wywołane wirusem z żywej szczepionki. Być może teraz do naszego środowiska ponownie dostaną się wirusy z żywych szczepionek. W związku z tym trzeba położyć duży nacisk na to, żeby szczepienia przeciw poliomyelitis były faktycznie realizowane. Choć mogło nam się wydawać, że ta choroba w zasadzie już u nas nie występuje, to teraz to ryzyko znów się pojawia. Obawiamy się pojawienia się błonicy, wspomnianej już odry – ta choroba pojawiała się co kilka lat, z mniejszym lub większym nasileniem, w różnych krajach europejskich. Nie udało się jej eradykować. To „zasługa” m.in. ruchów antyszczepionkowych. W codziennej praktyce lekarskiej musimy mieć z tyłu głowy, że sytuacja epidemiologiczna może nam się wymknąć spod kontroli.
Wspomniała pani doktor o pneumokokach – wiemy, że mogą one stanowić poważne zagrożenie. W ramach PSO szczepimy przeciw tym bakteriom szczepionką 10-walentną, tymczasem przy okazji Europejskiego Tygodnia Szczepień (który odbywał się od 24 do 30 kwietnia) możemy przeczytać, że wielu ekspertów apeluje o stosowanie szczepionki 13-walentnej. Czy i dlaczego to takie ważne?
– To nie jest tak, że mamy złą szczepionkę. Spadek częstości występowania inwazyjnej choroby pneumokokowej jest bardzo podobny zarówno w krajach, gdzie stosuje się szczepionki 10-walentne, jak i w tych, gdzie podawane są 13-walentne. Efekt końcowy uzyskiwany w wyniku programów szczepień przeciw pneumokokom to bardzo złożona kwestia, to nie jest tylko proste sumowanie dotyczące serotypów. WHO traktuje obie szczepionki równorzędnie. Wyjątkiem są kraje, w których istotny problem epidemiologiczny stanowi serotyp 19A [szczepionka 13-walentna zawiera o trzy seroptypy więcej – 3, 19A, 6 – od preparatu 10-walentnego – przyp. red.] – w takim przypadku należy się zastanowić nad tym, którego preparatu używać, ale obecnie wydaje się, że nie jesteśmy w tej grupie krajów. Czekamy też na jeszcze szerszy zakres szczepionek. Została już zarysowana szczepionka skoniugowana 20-walentna dla osób dorosłych. Powinniśmy zrobić wszystko, żeby poszerzyć profilaktykę pneumokokową o grupy ryzyka i osoby w wieku podeszłym, które są narażone przede wszystkim na ciężkie pneumokokowe zapalenie płuc.
Co stoi na przeszkodzie, by stosować w programie szczepień ochronnych większą liczbę szczepionek wysoko skojarzonych, a odchodzić od pełnokomórkowych? Tym samym można by zaoszczędzić stresu rodzicom i ich dzieciom, które zgodnie z obecnym kalendarzem szczepień na jednej wizycie otrzymują cztery iniekcje w cztery różne kończyny.
– Jako pediatrzy bardzo chcielibyśmy to zmienić. Jest to coroczny postulat ekspertów, którzy zgłaszają uwagi do PSO na kolejny rok. Jesteśmy ostatnim krajem w Unii Europejskiej, który używa szczepionki pełnokomórkowej. Co stoi na przeszkodzie? Przede wszystkim względy ekonomiczne. Ta szczepionka, której używamy przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi jest produkowana w Polsce i jest po prostu tańsza. Natomiast wszelkie analizy skuteczności różnych preparatów nie przemawiają za tym, żeby upierać się na stosowanie tej szczepionki. Zdecydowanie chcielibyśmy mieć szczepionki z bezkomórkowym składnikiem krztuścowym i skojarzone – pięcio- lub sześcioskładnikowe. Te szczepionki rzadziej dają odczyny poszczepienne, które zdarzają się w pierwszych dwóch, trzech dniach od podania preparatu. Jasno trzeba jednak powiedzieć, że odczyny poszczepienne po szczepionce pełnokomórkowej absolutnie nie są niebezpieczne – jest to dobra, bezpieczna i skuteczna szczepionka. Natomiast to, co może zaburzać spokój rodzica, podważać jego zaufanie do szczepień, to wysoka gorączka, coś co wygląda jak omdlenie niemowlęce, a nazywa się incydentem hipotensyjno-hiporeaktywnym, drgawki gorączkowe – rzeczywiście częściej występują po szczepionce pełnokomórkowej. One ustępują bez powikłań i żadnych dalszych konsekwencji, ale dla rodzica może to być moment, kiedy wzrasta w nim obawa wobec kolejnych szczepień. Jako pediatrzy też byśmy chcieli, żeby wspomniane odczyny były jak najrzadsze. Badania pokazują, że do przerwania cyklu szczepień dochodzi znacznie rzadziej, kiedy stosowane są szczepionki bezkomórkowe. Druga rzecz to oszczędność czasu. Jeżeli zastąpimy trzy ukłucia jednym, możemy jednego dnia podać więcej preparatów, nie mnożąc dodatkowych wizyt. Takie możliwości dają nam szczepionki wysoko skojarzone. Przy szczepionkach monowalentnych, szczepionkach DTP podanie np. piątej szczepionki w iniekcji jest fizycznie niemożliwe, bo kończyny mamy cztery.
Jak wynika ze wspólnych obliczeń WHO i Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób, w niespełna rok szczepienia przeciw COVID-19 zapobiegły w 33 europejskich krajach niemal 500 tys. zgonów osób w wieku 60+, czyli udało się uratować populację Poznania. Co dalej, będziemy się jeszcze szczepić przeciw SARS-CoV-2?
– Nie ma jasnej odpowiedzi na to pytanie. W tej chwili mamy czwartą dawkę dla osób powyżej 80. roku życia. Być może będzie to szczepienie, które będziemy wykonywać regularnie, tak jak szczepienie przeciw grypie. Z kolei grypa jest najlepszym przykładem tego, że musimy dostosowywać skład szczepionki do zmian, które zachodzą w obrębie wirusa. Podsumowując, musimy brać pod uwagę, że szczepienia przeciw COVID-19 zostaną z nami, tak jak sam wirus SARS-CoV-2. Ogłoszenie końca pandemii nie oznacza tego, że koronawirus zniknie z naszego życia.
Dr n. med. Joanna Stryczyńska-Kazubska jest kierownikiem Oddziału Dzieci Starszych oraz Poradni Chorób Zakaźnych Specjalistycznego Zespołu Opieki Zdrowotnej nad Matką i Dzieckiem w Poznaniu.
Wywiad – przeprowadzony przez Przemysława Ciupkę – opublikowano w Biuletynie Wielkopolskiej Izby Lekarskiej 6/2022.
