Obyś żył w ciekawych czasach, czyli sieć szpitali czy luźny zbiór placówek?
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 22.03.2017
Źródło: Menedżer Zdrowia/KL
- Tytułowe stwierdzenie w Chinach nie jest przysłowiem, ale ciężkim przekleństwem. Stało się ono aktualne jak nigdy dotąd – szczególnie w naszym kraju. Oznacza wprost, że ciekawe czasy są najgorsze dla ich obserwatorów. A wszystko to jest związane z projektem ustawy o sieci szpitali. Są powody do niepokoju - pisze Krzysztof Czerkas i Piotr Magdziarz w analizie przygotowanej dla "Menedżera Zdrowia".
Tekst Krzysztofa Czerkasa i Piotra Magdziarza:
- Według założeń projektu w sieci znajdą się tylko te placówki, które spełnią odpowiednie kryteria, co w sposób jaskrawy kładzie kres dotychczasowej równości publicznych i prywatnych podmiotów leczniczych wobec płatnika. Placówki zakwalifikowane do sieci będą miały zagwarantowaną umowę z NFZ, a po jego likwidacji z budżetem państwa, pozostałe już nie.
Szpitale, które nie wejdą do sieci, będą mogły startować w konkursach na świadczenia, które nie będą objęte siecią. Według ministra zdrowia, sieć szpitali ma skrócić kolejki pacjentów do lekarzy, a placówki medyczne zyskają dzięki niej zryczałtowane finansowanie raz na cztery lata. Gra idzie aż o 91 proc. środków przeznaczanych przez państwo na leczenie szpitalne. To prawie 27 mld zł. Dla porównania – placówki, które nie zostaną przyjęte do sieci, będą mogły się ubiegać o finansowanie w ramach ogłaszanych konkursów, tyle że tutaj do rozdysponowania będą niecałe 3 mld zł. Lista placówek zakwalifikowanych do sieci ma być znana w marcu.
Podział na poziomy
Jednym z fundamentalnych założeń reformy jest podział istniejących placówek na trzy poziomy podstawowe i cztery specjalistyczne. Pierwszy z poziomów podstawowych to małe szpitale powiatowe, w których realizowane są świadczenia m.in. z zakresu chirurgii ogólnej czy położnictwa i ginekologii. Na poziomie drugim mamy większe szpitale powiatowe (w tym byłe szpitale wojewódzkie), które oprócz świadczeń z niższego poziomu oferują także m.in. okulistykę, kardiologię czy ortopedię. Wreszcie poziom trzeci – wieloprofilowe placówki specjalistyczne, zazwyczaj o statusie wojewódzkim. Poza świadczeniami z dwóch niższych poziomów pacjenci mogą w nich liczyć również na chirurgię naczyniową czy leczenie chorób płuc i chorób zakaźnych. Jeśli zaś chodzi o cztery poziomy specjalistyczne, to wyróżnione zostały tu placówki pediatryczne, onkologiczne, pulmonologiczne i ogólnopolskie.
Po pobycie w szpitalu pacjent będzie mógł kontynuować leczenie w przychodni przyszpitalnej. Przy każdym szpitalnym oddziale ratunkowym ma powstać przychodnia zapewniająca nocną, weekendową i świąteczną opiekę medyczną.
Rządowy dokument spotkał się z powszechną krytyką środowiska medycznego. Sceptycznie do planu odniósł się też wicepremier Jarosław Gowin, który na posiedzeniu rządu zgłosił swoje votum separatum do projektu ustawy. Nie wiadomo, jak potoczą się dalsze losy projektu ustawy, który zgodnie z zapowiedziami ma być procedowany w Sejmie już w marcu.
Co to jest ta „sieć szpitali”?
Projekt ustawy zakłada utworzenie „systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej” (tzw. system PSZ), który w toku debaty publicznej i prac nad dokumentem przyjęło się nazywać – nie wiadomo czemu – „siecią szpitali”. Naszym zdaniem nazwa ta jest całkowicie chybiona. System opieki szpitalnej, który prawdopodobnie ukształtuje się po dyskusji w parlamencie, a następnie po uchwaleniu i wprowadzeniu ustawy w życie, z pewnością nie będzie stanowił sieci szpitali, a jedynie luźny i nieco przypadkowy zbiór placówek finansowanych z budżetu państwa.
Czym powinna być prawdziwa sieć szpitali?
Sieć szpitali można zdefiniować jako pewną strukturę, schemat lub grupę szpitali współpracujących ze sobą w celu skoordynowania i zapewnienia szerokiego zakresu usług medycznych dla lokalnej społeczności. Taka sieć szpitali lub inna struktura opieki zdrowotnej składa się zazwyczaj z co najmniej dwóch podmiotów wykonujących działalność leczniczą, należących do tego samego organu tworzącego albo finansowanych lub zarządzanych na podstawie umowy przez scentralizowaną organizację zewnętrzną na poziomie lokalnym lub regionalnym.
W wielu krajach europejskich – w tym w Polsce – i w USA obserwujemy coraz większy rozdźwięk między wciąż rosnącymi liczbami i kosztami udzielanych świadczeń medycznych z jednej strony a coraz bardziej oszczędną polityką płatników, skutkującą zmniejszaniem się przychodów lecznic – z drugiej. W konsekwencji sąsiadujące ze sobą szpitale w sposób naturalny zmierzają do kooperacji, której celem jest przede wszystkim optymalizacja działalności operacyjnej poprzez oferowanie szerokiego wachlarza świadczeń zdrowotnych przy jednoczesnym minimalizowaniu kosztów leczenia pacjentów, poprawie jakości opieki medycznej, a przede wszystkim unikaniu powielania usług oferowanych na danym terenie. Przykładowo, w USA i w Wielkiej Brytanii współpracujące ze sobą szpitale mogą konsolidować niektóre usługi w jednej placówce, co pociąga za sobą niekiedy konieczność podróżowania pacjentów między szpitalami, jeżeli konkretne świadczenia medyczne nie są już oferowane w lokalnej lecznicy. Przy współczesnym rozwoju infrastruktury transportowej nie stanowi to jednak istotnego utrudnienia.
O dziwo, takie sieci szpitali istnieją już w Polsce, ale na razie są one dalece niedoskonałe w swej strukturze. Wśród przykładów minisieci można wymienić szpitale powiatowe należące do tego samego podmiotu tworzącego, lecz zlokalizowane w różnych miejscach (np. PPZOZ w Rydułtowach i Wodzisławiu Śląskim), albo wcześniej połączone organizacyjnie z zupełnie innych powodów szpitale marszałkowskie (np. COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku lub Szpitale Wojewódzkie w Gdyni Sp. z o.o.). EMC Instytut Medyczny SA, największy w Polsce właściciel szpitali i przychodni na rynku prywatnych usług medycznych, może stanowić przykład sieci szpitali z prawdziwego zdarzenia, w szczególności na terenie województwa dolnośląskiego.
Przykłady sieci za granicą
Niemieckie HELIOS Kliniken są jedną z największych europejskich sieci szpitali, skupiającą 112(???) placówek medycznych, w tym: 7 szpitali wielospecjalistycznych, 72 tzw. centra (ośrodki) zdrowia, 18 tzw. centrów prewencyjnych i 14 placówek opiekuńczych, oferujących wspólnie wszechstronną i skoordynowaną opiekę medyczną. Tylko dwa berlińskie szpitale należące do tej grupy dysponują łącznie ok. 1500 łóżkami, oferując szeroki pakiet świadczeń medycznych w 31 specjalnościach (HELIOS Hospital Berlin-Zehlendorf – 507 łóżek na 7 oddziałach szpitalnych, HELIOS Hospital Berlin-Buch – 1000 łóżek na 24 oddziałach szpitalnych).
Nuffield Health jest dzisiaj w Wielkiej Brytanii największym operatorem medycznym typu non profit (odpowiednik polskiej organizacji pożytku publicznego), zarządzającym 31 szpitalami i 111 Fitness & Wellbeing Gyms (ośrodki regeneracji i odnowy biologicznej). Natomiast Spire Healthcare plc jest drugą pod względem wielkości brytyjską siecią prywatnych placówek, oferującą szeroki pakiet świadczeń zdrowotnych. Zarządza ona na terenie Wielkiej Brytanii 38 prywatnymi szpitalami, 10 klinikami, 2 specjalistycznymi centrami opieki medycznej oraz centrum sportowo-rehabilitacyjnym.
W USA od lat obserwujemy trend tworzenia sieci szpitali, zwanych tam potocznie łańcuchami szpitali (hospital chains), poprzez ich konsolidację, bez względu na to, czy są organizacjami typu non profit czy for profit. W 2011 r. ok. 60 proc. amerykańskich szpitali było zintegrowanych w sieciach. Wśród największych łańcuchów szpitali w USA można wymienić m.in. Hospital Corporation of America (for profit) – skupiający ponad 160 szpitali, Ascension Health (non profit) – łączący ponad 100 lecznic i Tenet – posiadający ponad 70 szpitali. Również tzw. szpitale publiczne (odpowiednik polskich szpitali samorządowych – powiatowych – o liczbie ok. 100 łóżek) łączą się w łańcuchy, jednak o mniejszej liczbie „ogniw” (średnio 3,2 szpitala w łańcuchu). Są to sieci lokalne, które mogłyby stanowić dobry wzór do naśladowania w Polsce.
Najważniejsze – zredukować koszty
Czego, oprócz współpracy mającej na celu skoordynowanie i zapewnienie szerokiego zakresu usług medycznych dla lokalnej społeczności, oczekiwalibyśmy od sieci szpitali w Polsce? Przede wszystkim redukcji kosztów inwestycyjnych i operacyjnych ponoszonych przez szpitale lub ich organy tworzące, co pozwoliłoby przesunąć zaoszczędzone środki na finansowanie świadczeń, a to z kolei w znacznym stopniu zwiększyłoby ich dostępność dla pacjentów.
Najdroższymi elementami szpitali (zarówno w okresie budowy – inwestycyjnymi, jak i w okresie eksploatacji – operacyjnymi) są obszary związane z funkcjami zabiegowymi, takie jak bloki operacyjne, zespoły porodowe, centralne sterylizatornie oraz oddziały anestezjologii i intensywnej terapii. Niestety, sieć zaproponowana przez Ministerstwo Zdrowia w żaden sposób nie wpłynie na redukcję tych kosztów, ponieważ już szpitale zakwalifikowane do pierwszego poziomu według założeń ustawy mogą spełniać funkcje zabiegowe. Mało tego, mogą mieć tylko jeden oddział zabiegowy (np. chirurgię ogólną), dla którego będzie konieczna budowa bloku operacyjnego oraz uruchomienie oddziału anestezjologii i intensywnej terapii (sterylizację można zlecić w ramach outsourcingu). Czyż nie jest to niepotrzebna rozrzutność i marnotrawstwo?
Innym powodem zbyt wysokich kosztów operacyjnych ponoszonych przez szpitale są koszty osobowe, związane głównie z brakiem na rynku kadry lekarskiej i koniecznością oferowania lekarzom bardzo korzystnych stawek wynagrodzenia (często przewyższających rynkowe) – i tu znów: szczególnie w specjalnościach zabiegowych.
Czy istnieje model sieci szpitali, który mógłby połączyć koordynację funkcjonowania szpitali w ramach sieci, zapewnienie szerokiego zakresu usług medycznych dla lokalnej społeczności oraz zmniejszenie kosztów funkcjonowania szpitali, a tym samym zwiększenie środków na świadczenia medyczne?
Jak wskazują doświadczenia innych krajów, szpital – celem bilansowania się i generowania środków na ewentualne dalsze inwestycje (w tym inwestycje odtworzeniowe w budynki oraz w sprzęt i aparaturę medyczną) – powinien zabezpieczać swoim działaniem obszar zamieszkały przez 200–250 tys. osób. W Polsce jeden szpital przypada średnio na ok. 50 tys. mieszkańców, a szpitale są czasami oddalone od siebie o… 10–30 km.
Propozycje zmian
W związku z powyższym w trakcie prac i dyskusji nad „siecią szpitali” („Menedżer Zdrowia” nr 6-7/2016 oraz nr 8/2016) proponowaliśmy:
- podzielenie kraju na obszary o liczbie ludności zbliżonej do 200–250 tys. (połączone 3–4 powiaty);
- wytypowanie na tak zdefiniowanym obszarze jednego tzw. szpitala regionalnego (z dzisiejszych 3–4 szpitali powiatowych), który posiada SOR i minimum podstawowe oddziały przypisane dzisiaj szpitalowi powiatowemu (interna, chirurgia, położnictwo i ginekologia, neonatologia, pediatria, anestezjologia i intensywna terapia) oraz pełne zaplecze diagnostyczne i przyszpitalne poradnie specjalistyczne. Kryteria wyboru to przede wszystkim: posiadanie w strukturze SOR, jakość usług, stan wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną oraz stopień dostosowania budynków i pomieszczeń – w szczególności: bloku operacyjnego, zespołu porodowego, oddziału anestezjologii i intensywnej terapii oraz centralnej sterylizatorni – do wymagań określonych przepisami prawa;
- przekształcenie pozostałych szpitali powiatowych, zlokalizowanych w tak zdefiniowanym obszarze, w tzw. szpitale pierwszego kontaktu, które nie posiadałyby oddziałów zabiegowych, a jedynie zachowawcze (interna, geriatria, oddziały pielęgnacyjno-opiekuńcze, oddziały opieki paliatywnej itd.) oraz dysponowałyby podstawowym zapleczem diagnostycznym i całodobowym ambulatorium chirurgicznym, a dodatkowo świadczyłyby usługi w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
Wprowadzenie powyższego systemu organizacji lecznictwa szpitalnego na poziomie powiatów:
- zoptymalizowałoby dystrybucję środków publicznych oraz – co najważniejsze – zwiększyłoby przychody szpitali regionalnych poprzez konsolidację kontraktów „zabiegowych” z 3–4 szpitali, co z kolei pozwoliłoby na osiągnięcie rentowności oddziałów szpitalnych, w szczególności zabiegowych oddziałów szpitalnych;
- zapobiegłoby występującym na rynku brakom personelu lekarskiego w specjalnościach zabiegowych oraz w anestezjologii i intensywnej terapii, przy jednoczesnym obniżeniu presji w zakresie ich wynagrodzeń;
- ograniczyłoby o ok. 66–75 proc. (jeden z 3–4 szpitali) niezbędne nakłady inwestycyjne, potrzebne na dostosowanie szpitali do wymagań określonych przepisami prawa, w szczególności poprzez ograniczenie liczby kapitałochłonnych komórek organizacyjnych, takich jak blok operacyjny, zespół porodowy, oddział anestezjologii i intensywnej terapii i centralna sterylizatornia, a więc zlikwidowałoby wszystkie główne problemy, z jakimi borykają się dzisiaj szpitale, zwłaszcza powiatowe i tzw. wojewódzkie, funkcjonujące w byłych miastach wojewódzkich.
Politycy lubią obiecywać
Nikt ci, obywatelu, nie da tyle, ile polityk naobiecuje. Zapewne dlatego różne plany, strategie czy programy przestają robić na nas jakiekolwiek wrażenie, szczególnie gdy mimo przeprowadzonych wcześniej konsultacji społecznych, merytorycznych dyskusji środowiskowych i gorących sporów na argumenty, a także wobec społecznych inicjatyw lub po prostu w obliczu sugerowanych dobrych i sprawdzonych przykładów wziętych prosto z życia – politycy pozostają głusi na otoczenie i nadal z uporem wartym lepszej sprawy forsują swoje jedynie słuszne rozwiązania.
Kiedy jednak polityk zbyt dużo naobiecuje, a potem albo niewiele zrobi, albo – co gorsza – z jego obietnic nic nie wyjdzie, rozczarowanie jest jeszcze większe niż obietnice. A wtedy cytowane na początku powiedzenie przypisywane Konfucjuszowi nabiera realnych kształtów.
„Sieć szpitali” zaproponowana w projekcie ustawy o utworzeniu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej jako żywo przypomina znany z historii model ochrony zdrowia sowieckiego komisarza Siemaszki, którego głównymi cechami były silna centralizacja i hierarchizacja układu organizacyjnego oraz finansowanie z budżetu centralnego. Już sama wprowadzana obecnie zmiana nazewnictwa z „ochrony zdrowia” na „służbę zdrowia” kojarzy się z systemem sprzed 1989 r.
Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz
Krzysztof Czerkas jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali oraz ekspertem Formedis Medical Management and Consulting.
Piotr Magdziarz jest prezesem zarządu Formedis Medical Management and Consulting.
Tekst pochodzi z „Menedżera Zdrowia" numer 2/2017.
- Według założeń projektu w sieci znajdą się tylko te placówki, które spełnią odpowiednie kryteria, co w sposób jaskrawy kładzie kres dotychczasowej równości publicznych i prywatnych podmiotów leczniczych wobec płatnika. Placówki zakwalifikowane do sieci będą miały zagwarantowaną umowę z NFZ, a po jego likwidacji z budżetem państwa, pozostałe już nie.
Szpitale, które nie wejdą do sieci, będą mogły startować w konkursach na świadczenia, które nie będą objęte siecią. Według ministra zdrowia, sieć szpitali ma skrócić kolejki pacjentów do lekarzy, a placówki medyczne zyskają dzięki niej zryczałtowane finansowanie raz na cztery lata. Gra idzie aż o 91 proc. środków przeznaczanych przez państwo na leczenie szpitalne. To prawie 27 mld zł. Dla porównania – placówki, które nie zostaną przyjęte do sieci, będą mogły się ubiegać o finansowanie w ramach ogłaszanych konkursów, tyle że tutaj do rozdysponowania będą niecałe 3 mld zł. Lista placówek zakwalifikowanych do sieci ma być znana w marcu.
Podział na poziomy
Jednym z fundamentalnych założeń reformy jest podział istniejących placówek na trzy poziomy podstawowe i cztery specjalistyczne. Pierwszy z poziomów podstawowych to małe szpitale powiatowe, w których realizowane są świadczenia m.in. z zakresu chirurgii ogólnej czy położnictwa i ginekologii. Na poziomie drugim mamy większe szpitale powiatowe (w tym byłe szpitale wojewódzkie), które oprócz świadczeń z niższego poziomu oferują także m.in. okulistykę, kardiologię czy ortopedię. Wreszcie poziom trzeci – wieloprofilowe placówki specjalistyczne, zazwyczaj o statusie wojewódzkim. Poza świadczeniami z dwóch niższych poziomów pacjenci mogą w nich liczyć również na chirurgię naczyniową czy leczenie chorób płuc i chorób zakaźnych. Jeśli zaś chodzi o cztery poziomy specjalistyczne, to wyróżnione zostały tu placówki pediatryczne, onkologiczne, pulmonologiczne i ogólnopolskie.
Po pobycie w szpitalu pacjent będzie mógł kontynuować leczenie w przychodni przyszpitalnej. Przy każdym szpitalnym oddziale ratunkowym ma powstać przychodnia zapewniająca nocną, weekendową i świąteczną opiekę medyczną.
Rządowy dokument spotkał się z powszechną krytyką środowiska medycznego. Sceptycznie do planu odniósł się też wicepremier Jarosław Gowin, który na posiedzeniu rządu zgłosił swoje votum separatum do projektu ustawy. Nie wiadomo, jak potoczą się dalsze losy projektu ustawy, który zgodnie z zapowiedziami ma być procedowany w Sejmie już w marcu.
Co to jest ta „sieć szpitali”?
Projekt ustawy zakłada utworzenie „systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej” (tzw. system PSZ), który w toku debaty publicznej i prac nad dokumentem przyjęło się nazywać – nie wiadomo czemu – „siecią szpitali”. Naszym zdaniem nazwa ta jest całkowicie chybiona. System opieki szpitalnej, który prawdopodobnie ukształtuje się po dyskusji w parlamencie, a następnie po uchwaleniu i wprowadzeniu ustawy w życie, z pewnością nie będzie stanowił sieci szpitali, a jedynie luźny i nieco przypadkowy zbiór placówek finansowanych z budżetu państwa.
Czym powinna być prawdziwa sieć szpitali?
Sieć szpitali można zdefiniować jako pewną strukturę, schemat lub grupę szpitali współpracujących ze sobą w celu skoordynowania i zapewnienia szerokiego zakresu usług medycznych dla lokalnej społeczności. Taka sieć szpitali lub inna struktura opieki zdrowotnej składa się zazwyczaj z co najmniej dwóch podmiotów wykonujących działalność leczniczą, należących do tego samego organu tworzącego albo finansowanych lub zarządzanych na podstawie umowy przez scentralizowaną organizację zewnętrzną na poziomie lokalnym lub regionalnym.
W wielu krajach europejskich – w tym w Polsce – i w USA obserwujemy coraz większy rozdźwięk między wciąż rosnącymi liczbami i kosztami udzielanych świadczeń medycznych z jednej strony a coraz bardziej oszczędną polityką płatników, skutkującą zmniejszaniem się przychodów lecznic – z drugiej. W konsekwencji sąsiadujące ze sobą szpitale w sposób naturalny zmierzają do kooperacji, której celem jest przede wszystkim optymalizacja działalności operacyjnej poprzez oferowanie szerokiego wachlarza świadczeń zdrowotnych przy jednoczesnym minimalizowaniu kosztów leczenia pacjentów, poprawie jakości opieki medycznej, a przede wszystkim unikaniu powielania usług oferowanych na danym terenie. Przykładowo, w USA i w Wielkiej Brytanii współpracujące ze sobą szpitale mogą konsolidować niektóre usługi w jednej placówce, co pociąga za sobą niekiedy konieczność podróżowania pacjentów między szpitalami, jeżeli konkretne świadczenia medyczne nie są już oferowane w lokalnej lecznicy. Przy współczesnym rozwoju infrastruktury transportowej nie stanowi to jednak istotnego utrudnienia.
O dziwo, takie sieci szpitali istnieją już w Polsce, ale na razie są one dalece niedoskonałe w swej strukturze. Wśród przykładów minisieci można wymienić szpitale powiatowe należące do tego samego podmiotu tworzącego, lecz zlokalizowane w różnych miejscach (np. PPZOZ w Rydułtowach i Wodzisławiu Śląskim), albo wcześniej połączone organizacyjnie z zupełnie innych powodów szpitale marszałkowskie (np. COPERNICUS Podmiot Leczniczy Sp. z o.o. w Gdańsku lub Szpitale Wojewódzkie w Gdyni Sp. z o.o.). EMC Instytut Medyczny SA, największy w Polsce właściciel szpitali i przychodni na rynku prywatnych usług medycznych, może stanowić przykład sieci szpitali z prawdziwego zdarzenia, w szczególności na terenie województwa dolnośląskiego.
Przykłady sieci za granicą
Niemieckie HELIOS Kliniken są jedną z największych europejskich sieci szpitali, skupiającą 112(???) placówek medycznych, w tym: 7 szpitali wielospecjalistycznych, 72 tzw. centra (ośrodki) zdrowia, 18 tzw. centrów prewencyjnych i 14 placówek opiekuńczych, oferujących wspólnie wszechstronną i skoordynowaną opiekę medyczną. Tylko dwa berlińskie szpitale należące do tej grupy dysponują łącznie ok. 1500 łóżkami, oferując szeroki pakiet świadczeń medycznych w 31 specjalnościach (HELIOS Hospital Berlin-Zehlendorf – 507 łóżek na 7 oddziałach szpitalnych, HELIOS Hospital Berlin-Buch – 1000 łóżek na 24 oddziałach szpitalnych).
Nuffield Health jest dzisiaj w Wielkiej Brytanii największym operatorem medycznym typu non profit (odpowiednik polskiej organizacji pożytku publicznego), zarządzającym 31 szpitalami i 111 Fitness & Wellbeing Gyms (ośrodki regeneracji i odnowy biologicznej). Natomiast Spire Healthcare plc jest drugą pod względem wielkości brytyjską siecią prywatnych placówek, oferującą szeroki pakiet świadczeń zdrowotnych. Zarządza ona na terenie Wielkiej Brytanii 38 prywatnymi szpitalami, 10 klinikami, 2 specjalistycznymi centrami opieki medycznej oraz centrum sportowo-rehabilitacyjnym.
W USA od lat obserwujemy trend tworzenia sieci szpitali, zwanych tam potocznie łańcuchami szpitali (hospital chains), poprzez ich konsolidację, bez względu na to, czy są organizacjami typu non profit czy for profit. W 2011 r. ok. 60 proc. amerykańskich szpitali było zintegrowanych w sieciach. Wśród największych łańcuchów szpitali w USA można wymienić m.in. Hospital Corporation of America (for profit) – skupiający ponad 160 szpitali, Ascension Health (non profit) – łączący ponad 100 lecznic i Tenet – posiadający ponad 70 szpitali. Również tzw. szpitale publiczne (odpowiednik polskich szpitali samorządowych – powiatowych – o liczbie ok. 100 łóżek) łączą się w łańcuchy, jednak o mniejszej liczbie „ogniw” (średnio 3,2 szpitala w łańcuchu). Są to sieci lokalne, które mogłyby stanowić dobry wzór do naśladowania w Polsce.
Najważniejsze – zredukować koszty
Czego, oprócz współpracy mającej na celu skoordynowanie i zapewnienie szerokiego zakresu usług medycznych dla lokalnej społeczności, oczekiwalibyśmy od sieci szpitali w Polsce? Przede wszystkim redukcji kosztów inwestycyjnych i operacyjnych ponoszonych przez szpitale lub ich organy tworzące, co pozwoliłoby przesunąć zaoszczędzone środki na finansowanie świadczeń, a to z kolei w znacznym stopniu zwiększyłoby ich dostępność dla pacjentów.
Najdroższymi elementami szpitali (zarówno w okresie budowy – inwestycyjnymi, jak i w okresie eksploatacji – operacyjnymi) są obszary związane z funkcjami zabiegowymi, takie jak bloki operacyjne, zespoły porodowe, centralne sterylizatornie oraz oddziały anestezjologii i intensywnej terapii. Niestety, sieć zaproponowana przez Ministerstwo Zdrowia w żaden sposób nie wpłynie na redukcję tych kosztów, ponieważ już szpitale zakwalifikowane do pierwszego poziomu według założeń ustawy mogą spełniać funkcje zabiegowe. Mało tego, mogą mieć tylko jeden oddział zabiegowy (np. chirurgię ogólną), dla którego będzie konieczna budowa bloku operacyjnego oraz uruchomienie oddziału anestezjologii i intensywnej terapii (sterylizację można zlecić w ramach outsourcingu). Czyż nie jest to niepotrzebna rozrzutność i marnotrawstwo?
Innym powodem zbyt wysokich kosztów operacyjnych ponoszonych przez szpitale są koszty osobowe, związane głównie z brakiem na rynku kadry lekarskiej i koniecznością oferowania lekarzom bardzo korzystnych stawek wynagrodzenia (często przewyższających rynkowe) – i tu znów: szczególnie w specjalnościach zabiegowych.
Czy istnieje model sieci szpitali, który mógłby połączyć koordynację funkcjonowania szpitali w ramach sieci, zapewnienie szerokiego zakresu usług medycznych dla lokalnej społeczności oraz zmniejszenie kosztów funkcjonowania szpitali, a tym samym zwiększenie środków na świadczenia medyczne?
Jak wskazują doświadczenia innych krajów, szpital – celem bilansowania się i generowania środków na ewentualne dalsze inwestycje (w tym inwestycje odtworzeniowe w budynki oraz w sprzęt i aparaturę medyczną) – powinien zabezpieczać swoim działaniem obszar zamieszkały przez 200–250 tys. osób. W Polsce jeden szpital przypada średnio na ok. 50 tys. mieszkańców, a szpitale są czasami oddalone od siebie o… 10–30 km.
Propozycje zmian
W związku z powyższym w trakcie prac i dyskusji nad „siecią szpitali” („Menedżer Zdrowia” nr 6-7/2016 oraz nr 8/2016) proponowaliśmy:
- podzielenie kraju na obszary o liczbie ludności zbliżonej do 200–250 tys. (połączone 3–4 powiaty);
- wytypowanie na tak zdefiniowanym obszarze jednego tzw. szpitala regionalnego (z dzisiejszych 3–4 szpitali powiatowych), który posiada SOR i minimum podstawowe oddziały przypisane dzisiaj szpitalowi powiatowemu (interna, chirurgia, położnictwo i ginekologia, neonatologia, pediatria, anestezjologia i intensywna terapia) oraz pełne zaplecze diagnostyczne i przyszpitalne poradnie specjalistyczne. Kryteria wyboru to przede wszystkim: posiadanie w strukturze SOR, jakość usług, stan wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną oraz stopień dostosowania budynków i pomieszczeń – w szczególności: bloku operacyjnego, zespołu porodowego, oddziału anestezjologii i intensywnej terapii oraz centralnej sterylizatorni – do wymagań określonych przepisami prawa;
- przekształcenie pozostałych szpitali powiatowych, zlokalizowanych w tak zdefiniowanym obszarze, w tzw. szpitale pierwszego kontaktu, które nie posiadałyby oddziałów zabiegowych, a jedynie zachowawcze (interna, geriatria, oddziały pielęgnacyjno-opiekuńcze, oddziały opieki paliatywnej itd.) oraz dysponowałyby podstawowym zapleczem diagnostycznym i całodobowym ambulatorium chirurgicznym, a dodatkowo świadczyłyby usługi w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, ambulatoryjnej opieki specjalistycznej oraz nocnej i świątecznej opieki zdrowotnej.
Wprowadzenie powyższego systemu organizacji lecznictwa szpitalnego na poziomie powiatów:
- zoptymalizowałoby dystrybucję środków publicznych oraz – co najważniejsze – zwiększyłoby przychody szpitali regionalnych poprzez konsolidację kontraktów „zabiegowych” z 3–4 szpitali, co z kolei pozwoliłoby na osiągnięcie rentowności oddziałów szpitalnych, w szczególności zabiegowych oddziałów szpitalnych;
- zapobiegłoby występującym na rynku brakom personelu lekarskiego w specjalnościach zabiegowych oraz w anestezjologii i intensywnej terapii, przy jednoczesnym obniżeniu presji w zakresie ich wynagrodzeń;
- ograniczyłoby o ok. 66–75 proc. (jeden z 3–4 szpitali) niezbędne nakłady inwestycyjne, potrzebne na dostosowanie szpitali do wymagań określonych przepisami prawa, w szczególności poprzez ograniczenie liczby kapitałochłonnych komórek organizacyjnych, takich jak blok operacyjny, zespół porodowy, oddział anestezjologii i intensywnej terapii i centralna sterylizatornia, a więc zlikwidowałoby wszystkie główne problemy, z jakimi borykają się dzisiaj szpitale, zwłaszcza powiatowe i tzw. wojewódzkie, funkcjonujące w byłych miastach wojewódzkich.
Politycy lubią obiecywać
Nikt ci, obywatelu, nie da tyle, ile polityk naobiecuje. Zapewne dlatego różne plany, strategie czy programy przestają robić na nas jakiekolwiek wrażenie, szczególnie gdy mimo przeprowadzonych wcześniej konsultacji społecznych, merytorycznych dyskusji środowiskowych i gorących sporów na argumenty, a także wobec społecznych inicjatyw lub po prostu w obliczu sugerowanych dobrych i sprawdzonych przykładów wziętych prosto z życia – politycy pozostają głusi na otoczenie i nadal z uporem wartym lepszej sprawy forsują swoje jedynie słuszne rozwiązania.
Kiedy jednak polityk zbyt dużo naobiecuje, a potem albo niewiele zrobi, albo – co gorsza – z jego obietnic nic nie wyjdzie, rozczarowanie jest jeszcze większe niż obietnice. A wtedy cytowane na początku powiedzenie przypisywane Konfucjuszowi nabiera realnych kształtów.
„Sieć szpitali” zaproponowana w projekcie ustawy o utworzeniu systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej jako żywo przypomina znany z historii model ochrony zdrowia sowieckiego komisarza Siemaszki, którego głównymi cechami były silna centralizacja i hierarchizacja układu organizacyjnego oraz finansowanie z budżetu centralnego. Już sama wprowadzana obecnie zmiana nazewnictwa z „ochrony zdrowia” na „służbę zdrowia” kojarzy się z systemem sprzed 1989 r.
Krzysztof Czerkas, Piotr Magdziarz
Krzysztof Czerkas jest członkiem Rady Naczelnej Polskiej Federacji Szpitali oraz ekspertem Formedis Medical Management and Consulting.
Piotr Magdziarz jest prezesem zarządu Formedis Medical Management and Consulting.
Tekst pochodzi z „Menedżera Zdrowia" numer 2/2017.
