iStock
Omikron u bram – nadzieja w podstawowej opiece zdrowotnej
Redaktor: Krystian Lurka
Data: 19.01.2022
Źródło: Maciej Biardzki
| Tagi: | Maciej Biardzki |
Jeśli przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia nie zrozumieją, że bez podstawowej opieki zdrowotnej nie uda się zwalczyć pandemii, nie postąpią mądrze. Alokacja większości środków i decyzji w lecznictwo szpitalne musi skończyć się klęską. Trzeba zmobilizować i wesprzeć zwłaszcza tych, którzy są najbliżej pacjenta.
Artykuł Macieja Biardzkiego z Dolnośląskiego Centrum Medycznego – Przychodni DOLMED we Wrocławiu, eksperta z zakresu ochrony zdrowia:
Chciałoby się rzec „omicron ante portas” i spytać jednocześnie, czy istnieje jakaś strategia walki z tym wariantem wirusa, szerzącym się jak pożar i mogącym już wkrótce zablokować polskie szpitale oraz spowodować śmiertelność dotąd nienotowaną – zarówno wśród zakażonych, jak i wśród tych, którzy wobec masowego przekształcania oddziałów w oddziały covidowe umrą z zupełnie innych powodów? Bo – powiedzmy sobie szczerze – od początku pandemii przez dwa lata nie wprowadzono jakiejkolwiek strategii. Strategii na tyle elastycznej, aby dało się ją stosować w aktualnej sytuacji epidemicznej. Nie stworzył jej ani minister zdrowia Łukasz Szumowski, ani minister zdrowia Adam Niedzielski. Wszystko do tej pory było działaniami doraźnymi – nie tylko w aspekcie obostrzeń dotyczących ogółu ludności, ale też dotyczących organizacji systemu i jego poszczególnych segmentów w zależności od fazy epidemii. To tyle wyrzutów wobec rządzących, zwłaszcza wobec ciągłych ataków na nich równie impotentnej opozycji.
Omikron jest – jak wynika z dotychczasowych danych – odmianą znacznie bardziej zakaźną, ale łagodniejszą niż poprzednie warianty wirusa. Łagodniejszą, ale nie oznacza to, że nie jest potencjalnie śmiertelną dla ludzi bardziej narażonych na ciężki przebieg choroby. Poza tym zachorowanie znacznych grup ludności może spowodować paraliż usług publicznych, gospodarki, a zwłaszcza opieki zdrowotnej, już teraz ciągnącej resztkami sił. Może to doprowadzić, jak wcześniej wskazano, do dramatycznego wzrostu śmiertelności z powodu COVID-19 wobec braku możliwości udzielania pomocy szpitalnej osobom z ciężkim przebiegiem choroby, a także osobom z innymi chorobami, które nie uzyskają pomocy ze względu na przekształcenie oddziałów szpitalnych w oddziały covidowe.
Aby uniknąć paraliżu lecznictwa szpitalnego można zrobić praktycznie trzy rzeczy.
Pierwszą są obostrzenia dotyczące aktywności społecznej do lockdownu włącznie, które mogą spowolnić narastanie fali zakażeń i przez to chronić nie tyle ludzi, co struktury niewydolnego systemu opieki zdrowotnej. Mało kto jasno mówi, że taki jest rzeczywisty cel obostrzeń, a zarazem, że fakt oszczędzania przez dziesiątki lat na opiece zdrowotnej powoduje w chwili obecnej, że musimy ponosić niewspółmiernie większe koszty zaniedbań, niż zaoszczędziliśmy wcześniej. Gdybyśmy mieli nieskończone możliwości leczenia wszystkich chorych, nie tylko na COVID-19, żadne obostrzenia nie byłyby w zasadzie potrzebne. Szczepienia mogłyby dotyczyć przede wszystkim grup ryzyka.
Drugą rzeczą są właśnie szczepienia. Tak – trzeba się szczepić, aczkolwiek grupie niezaszczepionych wydaje się, że nie jest to już cudowne rozwiązanie. Z dotychczasowych informacji dotyczących omikronu wynika, że 75-procentową odporność na zakażenie „daje” dopiero booster, a więc ci spóźnieni efektywny skutek szczepionki mogą uzyskać za mniej więcej pół roku – a wtedy nie wiadomo, jaki wariant i o jakich właściwościach może być naszym przeciwnikiem. Moja trzecia dawka ma już trzy miesiące i ufam, że nadal jest skuteczna.
Trzecią – na tym etapie według mnie najważniejsze jest wzmocnienie roli podstawowej opieki zdrowotnej. To właśnie zaopiekowanie się zakażonymi pacjentami na tym poziomie opieki może na tyle zmniejszyć nacisk na lecznictwo szpitalne, że przez ten kryzys przejdziemy, minimalizując straty tak bardzo, jak to dziś jest jeszcze możliwe. I o tym „ramieniu” obrony chciałbym napisać jeszcze kilka słów.
O roli POZ w walce z pandemią niewiele dobrego dotąd napisano. W świadomości społecznej przewijają się informacje o zamkniętych przychodniach, teleporadach, leczeniu paracetamolem etc. Jeżeli jakiś segment opieki zdrowotnej został najbardziej oczerniony w trakcie dotychczasowych fal, to właśnie dotyczyło to POZ. Nie twierdzę, że nie było jednostek, może nawet wielu, działających źle, ale te właśnie złe praktyki zostały zgeneralizowane na wszystkich. Jeszcze ostatnio rzecznik Ministerstwa Zdrowia Wojciech Andrusiewicz obarczał publicznie POZ winą za unikanie leczenia chorych i kierowanie ich masowo do szpitali. Tymczasem w POZ brakuje wszystkiego – benchmarków, standardów, potencjału, narzędzi diagnostycznych, środków ochrony osobistej, leków przeciwwirusowych itp. A inwestycja w ten segment może pozwolić najmniejszym kosztem, i to nie tylko finansowym, pozwolić na w miarę skuteczne zwalczanie nie tylko fali związanej z omikronem, ale i prawdopodobnych kolejnych.
Pozwolę sobie podać przykład własnej przychodni – może nie do końca typowej, bo opiekującej się ponad 30-tysięczną populacją. To Dolnośląskie Centrum Medyczne – Przychodnia DOLMED we Wrocławiu. Już jesienią 2020 roku, w obliczu narastającej fali zachorowań, utworzyliśmy funkcję lekarza covidowego, do którego byli kierowani pacjenci, którzy w momencie zgłoszenia byli podejrzani o COVID-19. Lekarz ten poniekąd testował rozwiązania, które stosowali następnie inni lekarze przychodni. Nie było tam pomysłów niestandardowego leczenia amantadyną i iwermektyną. Wprowadzono tam na przykład zasadę minimum trzech kontaktów z zakażonym pacjentem. Podczas pierwszego – „zerowego” – było podejrzenie choroby z ustaleniem terapii wstępnej, poinformowanie o objawach alertowych i zlecenie testu na obecność SARS-CoV-2. W drugim – „ponownym” – po uzyskaniu wyniku testu z bazy EWP następował powtórny wywiad, ewentualna korekta terapii, informacja o sposobie kontaktu w razie istotnego pogorszenia stanu ogólnego i ustalenie ponownej porady w ostatnim dniu izolacji. Trzeci kontakt, na koniec, to właśnie ta porada – niezależnie od tego, czy był to normalny dzień pracy czy weekend – w trakcie której oceniano możliwość zakończenia izolacji bądź konieczność jej przedłużenia z konsekwencją porady kolejnej.
Znakomitą większość tych porad stanowiły teleporady, ale osobom wychodzącym z izolacji służył pomocą lekarz pocovidowy, który przyjmował pacjentów osobiście, zlecając po badaniu fizykalnym ewentualne badania dodatkowe: RTG klatki piersiowej, markery stanu zapalnego, w razie potrzeby EKG lub spirometrię. Pewnie nikogo nie zdziwi, że pierwszymi osobami zakażonymi byli lekarze covidowi i lekarz pocovidowy, ale na szczęście chorobę przeszli dość lekko. Tymczasem śmiertelność naszych pacjentów oraz liczba ich hospitalizacji były znacznie niższe od raportowanych średnich ogólnokrajowych. Nie piszę tego, żeby jakoś chwalić swoją placówkę, ale niezmiernie miło było przeczytać po roku, że podobne rozwiązania są rekomendowane przez konsultant krajową do spraw medycyny rodzinnej prof. Agnieszkę Mastalerz-Migas.
Przechodząc ad rem – wydaje się, że właśnie wprowadzanie przetestowanych benchmarków jako rekomendowanego sposobu postępowania dla wszystkich przychodni powinno nastąpić jak najszybciej. Pani prof. Mastalerz-Migas pod koniec grudnia 2021 r. przedstawiła stanowisko dotyczące postępowania przy izolacji domowej pacjentów zakażonych SARS-CoV-2. Dlaczego to stanowisko nie jest na przykład zaimplantowane jako standard postepowania do umów praktyk POZ z NFZ?
Nie trzeba chyba nikomu mówić, że w POZ istnieje kryzys potencjału ludzkiego co najmniej równoważny ogólnosystemowemu. Tworzymy dużym kosztem szpitale tymczasowe, przesuwając tam pracowników. Dlaczego jednak nikt nie myśli o wsparciu POZ, zwłaszcza w centrach zakażeń, oddelegowanymi tam pracownikami, aby utrzymać pacjentów w izolacji domowej w poczuciu zaopiekowania, poddanych standardowej terapii, po wielokrotnie niższych kosztach z odciążeniem lecznictwa szpitalnego?
Równie dobrze mogę zapytać, dlaczego nie wsparto POZ finansowo poprzez zakup narzędzi diagnostycznych, takich jak np. powszechny dostęp do testów antygenowych czy rzeczywisty dostęp do środków ochrony osobistej? Jeżeli policzymy pieniądze wydane na wyposażenie i utrzymanie szpitali tymczasowych – byłaby to chyba bardziej efektywna, choć nie tak efektowna inwestycja.
Niedawno poinformowano, że planuje się dostęp do molnupirawiru dla lekarzy POZ. Może to być duża sprawa, pod warunkiem że leku nie zabraknie dla wszystkich potrzebujących. Ale tutaj z kolei ponownie potrzebny jest obowiązujący standard, na przykład podanie leku do piątego dnia od udokumentowanego początku objawów z informacją o takim wskazaniu dla ludności – potencjalnych pacjentów. Może taki mechanizm skłoni ludzi do wcześniejszego zgłaszania się do swoich lekarzy rodzinnych?
Jest prawdopodobnie wiele innych potencjalnych rozwiązań zwiększających skuteczność POZ w walce z pandemią – nie mnie prezentować jednak wszystkie możliwe opcje. Ale trzeba je zidentyfikować i zastosować. Z wielu względów warto.
Na koniec pytanie – czy chcecie współpracy lekarzy rodzinnych? Może należy im za to odpowiednio zapłacić, aby chcieli realizować takie modele? Za późno już na wprowadzanie opieki koordynowanej czy kompleksowej. Ale może trzeba podnieść opłatę za wizytę realizowaną dla pacjenta „covid plus”, może warto zapłacić premię za każdego pacjenta leczonego w warunkach izolacji domowej bez hospitalizacji? POZ nie ma dodatków covidowych, może takich medyków trzeba potraktować jak „biznesmenów” i „kupić” ich zaangażowanie? To także narzędzia, którymi powinien umieć się posługiwać organizator ochrony zdrowia.
Na pewno nie poruszyłem wielu wątków, ale jeśli przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia nie zrozumieją, że bez POZ nie uda się zwalczyć pandemii, nie postąpi mądrze. Alokując większość środków i decyzji w lecznictwo szpitalne, będzie postępować jak np. rosyjski generał Pawieł Graczow rzucający samotne czołgi do zdobycia Groznego. To musi skończyć się klęską. Trzeba zmobilizować i wesprzeć przede wszystkim tych, którzy są najbliżej pacjenta. Zwłaszcza wobec wroga tak mobilnego i nieokreślonego jak omikron.
Przeczytaj także: „Zakażenia, wyzdrowienia i zgony na wykresie” i „Połowa populacji Polski może zakazić się omikronem w ciągu miesiąca”.
Chciałoby się rzec „omicron ante portas” i spytać jednocześnie, czy istnieje jakaś strategia walki z tym wariantem wirusa, szerzącym się jak pożar i mogącym już wkrótce zablokować polskie szpitale oraz spowodować śmiertelność dotąd nienotowaną – zarówno wśród zakażonych, jak i wśród tych, którzy wobec masowego przekształcania oddziałów w oddziały covidowe umrą z zupełnie innych powodów? Bo – powiedzmy sobie szczerze – od początku pandemii przez dwa lata nie wprowadzono jakiejkolwiek strategii. Strategii na tyle elastycznej, aby dało się ją stosować w aktualnej sytuacji epidemicznej. Nie stworzył jej ani minister zdrowia Łukasz Szumowski, ani minister zdrowia Adam Niedzielski. Wszystko do tej pory było działaniami doraźnymi – nie tylko w aspekcie obostrzeń dotyczących ogółu ludności, ale też dotyczących organizacji systemu i jego poszczególnych segmentów w zależności od fazy epidemii. To tyle wyrzutów wobec rządzących, zwłaszcza wobec ciągłych ataków na nich równie impotentnej opozycji.
Omikron jest – jak wynika z dotychczasowych danych – odmianą znacznie bardziej zakaźną, ale łagodniejszą niż poprzednie warianty wirusa. Łagodniejszą, ale nie oznacza to, że nie jest potencjalnie śmiertelną dla ludzi bardziej narażonych na ciężki przebieg choroby. Poza tym zachorowanie znacznych grup ludności może spowodować paraliż usług publicznych, gospodarki, a zwłaszcza opieki zdrowotnej, już teraz ciągnącej resztkami sił. Może to doprowadzić, jak wcześniej wskazano, do dramatycznego wzrostu śmiertelności z powodu COVID-19 wobec braku możliwości udzielania pomocy szpitalnej osobom z ciężkim przebiegiem choroby, a także osobom z innymi chorobami, które nie uzyskają pomocy ze względu na przekształcenie oddziałów szpitalnych w oddziały covidowe.
Aby uniknąć paraliżu lecznictwa szpitalnego można zrobić praktycznie trzy rzeczy.
Pierwszą są obostrzenia dotyczące aktywności społecznej do lockdownu włącznie, które mogą spowolnić narastanie fali zakażeń i przez to chronić nie tyle ludzi, co struktury niewydolnego systemu opieki zdrowotnej. Mało kto jasno mówi, że taki jest rzeczywisty cel obostrzeń, a zarazem, że fakt oszczędzania przez dziesiątki lat na opiece zdrowotnej powoduje w chwili obecnej, że musimy ponosić niewspółmiernie większe koszty zaniedbań, niż zaoszczędziliśmy wcześniej. Gdybyśmy mieli nieskończone możliwości leczenia wszystkich chorych, nie tylko na COVID-19, żadne obostrzenia nie byłyby w zasadzie potrzebne. Szczepienia mogłyby dotyczyć przede wszystkim grup ryzyka.
Drugą rzeczą są właśnie szczepienia. Tak – trzeba się szczepić, aczkolwiek grupie niezaszczepionych wydaje się, że nie jest to już cudowne rozwiązanie. Z dotychczasowych informacji dotyczących omikronu wynika, że 75-procentową odporność na zakażenie „daje” dopiero booster, a więc ci spóźnieni efektywny skutek szczepionki mogą uzyskać za mniej więcej pół roku – a wtedy nie wiadomo, jaki wariant i o jakich właściwościach może być naszym przeciwnikiem. Moja trzecia dawka ma już trzy miesiące i ufam, że nadal jest skuteczna.
Trzecią – na tym etapie według mnie najważniejsze jest wzmocnienie roli podstawowej opieki zdrowotnej. To właśnie zaopiekowanie się zakażonymi pacjentami na tym poziomie opieki może na tyle zmniejszyć nacisk na lecznictwo szpitalne, że przez ten kryzys przejdziemy, minimalizując straty tak bardzo, jak to dziś jest jeszcze możliwe. I o tym „ramieniu” obrony chciałbym napisać jeszcze kilka słów.
O roli POZ w walce z pandemią niewiele dobrego dotąd napisano. W świadomości społecznej przewijają się informacje o zamkniętych przychodniach, teleporadach, leczeniu paracetamolem etc. Jeżeli jakiś segment opieki zdrowotnej został najbardziej oczerniony w trakcie dotychczasowych fal, to właśnie dotyczyło to POZ. Nie twierdzę, że nie było jednostek, może nawet wielu, działających źle, ale te właśnie złe praktyki zostały zgeneralizowane na wszystkich. Jeszcze ostatnio rzecznik Ministerstwa Zdrowia Wojciech Andrusiewicz obarczał publicznie POZ winą za unikanie leczenia chorych i kierowanie ich masowo do szpitali. Tymczasem w POZ brakuje wszystkiego – benchmarków, standardów, potencjału, narzędzi diagnostycznych, środków ochrony osobistej, leków przeciwwirusowych itp. A inwestycja w ten segment może pozwolić najmniejszym kosztem, i to nie tylko finansowym, pozwolić na w miarę skuteczne zwalczanie nie tylko fali związanej z omikronem, ale i prawdopodobnych kolejnych.
Pozwolę sobie podać przykład własnej przychodni – może nie do końca typowej, bo opiekującej się ponad 30-tysięczną populacją. To Dolnośląskie Centrum Medyczne – Przychodnia DOLMED we Wrocławiu. Już jesienią 2020 roku, w obliczu narastającej fali zachorowań, utworzyliśmy funkcję lekarza covidowego, do którego byli kierowani pacjenci, którzy w momencie zgłoszenia byli podejrzani o COVID-19. Lekarz ten poniekąd testował rozwiązania, które stosowali następnie inni lekarze przychodni. Nie było tam pomysłów niestandardowego leczenia amantadyną i iwermektyną. Wprowadzono tam na przykład zasadę minimum trzech kontaktów z zakażonym pacjentem. Podczas pierwszego – „zerowego” – było podejrzenie choroby z ustaleniem terapii wstępnej, poinformowanie o objawach alertowych i zlecenie testu na obecność SARS-CoV-2. W drugim – „ponownym” – po uzyskaniu wyniku testu z bazy EWP następował powtórny wywiad, ewentualna korekta terapii, informacja o sposobie kontaktu w razie istotnego pogorszenia stanu ogólnego i ustalenie ponownej porady w ostatnim dniu izolacji. Trzeci kontakt, na koniec, to właśnie ta porada – niezależnie od tego, czy był to normalny dzień pracy czy weekend – w trakcie której oceniano możliwość zakończenia izolacji bądź konieczność jej przedłużenia z konsekwencją porady kolejnej.
Znakomitą większość tych porad stanowiły teleporady, ale osobom wychodzącym z izolacji służył pomocą lekarz pocovidowy, który przyjmował pacjentów osobiście, zlecając po badaniu fizykalnym ewentualne badania dodatkowe: RTG klatki piersiowej, markery stanu zapalnego, w razie potrzeby EKG lub spirometrię. Pewnie nikogo nie zdziwi, że pierwszymi osobami zakażonymi byli lekarze covidowi i lekarz pocovidowy, ale na szczęście chorobę przeszli dość lekko. Tymczasem śmiertelność naszych pacjentów oraz liczba ich hospitalizacji były znacznie niższe od raportowanych średnich ogólnokrajowych. Nie piszę tego, żeby jakoś chwalić swoją placówkę, ale niezmiernie miło było przeczytać po roku, że podobne rozwiązania są rekomendowane przez konsultant krajową do spraw medycyny rodzinnej prof. Agnieszkę Mastalerz-Migas.
Przechodząc ad rem – wydaje się, że właśnie wprowadzanie przetestowanych benchmarków jako rekomendowanego sposobu postępowania dla wszystkich przychodni powinno nastąpić jak najszybciej. Pani prof. Mastalerz-Migas pod koniec grudnia 2021 r. przedstawiła stanowisko dotyczące postępowania przy izolacji domowej pacjentów zakażonych SARS-CoV-2. Dlaczego to stanowisko nie jest na przykład zaimplantowane jako standard postepowania do umów praktyk POZ z NFZ?
Nie trzeba chyba nikomu mówić, że w POZ istnieje kryzys potencjału ludzkiego co najmniej równoważny ogólnosystemowemu. Tworzymy dużym kosztem szpitale tymczasowe, przesuwając tam pracowników. Dlaczego jednak nikt nie myśli o wsparciu POZ, zwłaszcza w centrach zakażeń, oddelegowanymi tam pracownikami, aby utrzymać pacjentów w izolacji domowej w poczuciu zaopiekowania, poddanych standardowej terapii, po wielokrotnie niższych kosztach z odciążeniem lecznictwa szpitalnego?
Równie dobrze mogę zapytać, dlaczego nie wsparto POZ finansowo poprzez zakup narzędzi diagnostycznych, takich jak np. powszechny dostęp do testów antygenowych czy rzeczywisty dostęp do środków ochrony osobistej? Jeżeli policzymy pieniądze wydane na wyposażenie i utrzymanie szpitali tymczasowych – byłaby to chyba bardziej efektywna, choć nie tak efektowna inwestycja.
Niedawno poinformowano, że planuje się dostęp do molnupirawiru dla lekarzy POZ. Może to być duża sprawa, pod warunkiem że leku nie zabraknie dla wszystkich potrzebujących. Ale tutaj z kolei ponownie potrzebny jest obowiązujący standard, na przykład podanie leku do piątego dnia od udokumentowanego początku objawów z informacją o takim wskazaniu dla ludności – potencjalnych pacjentów. Może taki mechanizm skłoni ludzi do wcześniejszego zgłaszania się do swoich lekarzy rodzinnych?
Jest prawdopodobnie wiele innych potencjalnych rozwiązań zwiększających skuteczność POZ w walce z pandemią – nie mnie prezentować jednak wszystkie możliwe opcje. Ale trzeba je zidentyfikować i zastosować. Z wielu względów warto.
Na koniec pytanie – czy chcecie współpracy lekarzy rodzinnych? Może należy im za to odpowiednio zapłacić, aby chcieli realizować takie modele? Za późno już na wprowadzanie opieki koordynowanej czy kompleksowej. Ale może trzeba podnieść opłatę za wizytę realizowaną dla pacjenta „covid plus”, może warto zapłacić premię za każdego pacjenta leczonego w warunkach izolacji domowej bez hospitalizacji? POZ nie ma dodatków covidowych, może takich medyków trzeba potraktować jak „biznesmenów” i „kupić” ich zaangażowanie? To także narzędzia, którymi powinien umieć się posługiwać organizator ochrony zdrowia.
Na pewno nie poruszyłem wielu wątków, ale jeśli przedstawiciele Ministerstwa Zdrowia nie zrozumieją, że bez POZ nie uda się zwalczyć pandemii, nie postąpi mądrze. Alokując większość środków i decyzji w lecznictwo szpitalne, będzie postępować jak np. rosyjski generał Pawieł Graczow rzucający samotne czołgi do zdobycia Groznego. To musi skończyć się klęską. Trzeba zmobilizować i wesprzeć przede wszystkim tych, którzy są najbliżej pacjenta. Zwłaszcza wobec wroga tak mobilnego i nieokreślonego jak omikron.
Przeczytaj także: „Zakażenia, wyzdrowienia i zgony na wykresie” i „Połowa populacji Polski może zakazić się omikronem w ciągu miesiąca”.
