Postępowanie w COVID-19 – aktualne wytyczne dla lekarzy POZ

Wirus SARS-CoV-2 wciąż ewoluuje molekularnie. Jego nowe warianty wpływają na przebieg kliniczny COVID-19, narzucając konieczność skorygowania narzędzi diagnostycznych i terapeutycznych wykorzystywanych w opiece ambulatoryjnej nad pacjentami. O nowych wytycznych dla lekarzy rodzinnych, dotyczących postępowania z pacjentami chorymi na COVID-19, mówi w „Kurierze Medycznym” dr n. med. Michał Sutkowski, prezes Warszawskich Lekarzy Rodzinnych.

Zgodnie z danymi (aktualnymi na grudzień 2022 r.) łączna liczba osób zakażonych wirusem SARS-CoV-2 wynosiła w Polsce ponad 6,3 mln. I choć jako społeczeństwo zdajemy się o wirusie zapominać, to on jest i wciąż mutuje, ukazując nowe oblicza – warianty – w tym najbardziej zakaźny omikron.

– Aktualizacja wytycznych dotyczących postępowania w COVID-19 dla lekarzy rodzinnych i pediatrów jest konieczna również ze względu na dostępność lub niedostępność nowych leków na tę chorobę, nowe informacje o szczepieniach i profilaktyce przedekspozycyjnej, a także w związku z wojną w Ukrainie, w efekcie której Polska zyskała nowych mieszkańców, wymagających objęcia opieką medyczną. Skupimy się zatem na aktualnych, zgodnych ze sobą rekomendacjach Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych z 23 lutego 2022 r. oraz konsultant krajowej w dziedzinie medycyny rodzinnej dr hab. n. med. Agnieszki Mastalerz-Migas. Zalecenia te kładą akcent na osoby dorosłe, ale w istocie dotyczą także dzieci i młodzieży – zaznacza dr Michał Sutkowski.

COVID-19 – jak się rozwija?
– Mediana okresu inkubacji SARS-CoV-2 wynosi 30 dni. Transmisja wirusa po 7–10 dniach jest mało prawdopodobna nawet przy dodatnich wynikach testów – przypomina ekspert.

Rekomendacje w zakresie COVID-19 dzielą tę chorobę na cztery stadia. Dla lekarzy POZ najistotniejsze jest stadium 1., ponieważ objawy zakażenia wirusem są różnorodne, łagodne (bez duszności, saturacja, SpO₂, mierzona pulsoksymetrem wynosi co najmniej 94 proc., obraz RTG klatki piersiowej jest niezmieniony, chory nie wymaga hospitalizacji) i niespecyficzne, częściej też dotyczą układów innych niż oddechowy. Diagnozowanie stadium 1. COVID-19 może zatem sprawiać pewne problemy. Pacjenci skarżą się na objawy znane z wcześniejszych faz pandemii, np. trudności w oddychaniu, ból mięśni lub całego ciała, zapalenie spojówek, nudności, wymioty, biegunkę, ból brzucha, ale także te, które towarzyszą chorobie przeziębieniowej i grypie (zwłaszcza w okresie jesienno-zimowo-przedwiosennym), czyli: kaszel, zatkany nos, katar, ból głowy i gardła oraz gorączkę. Zaburzenia węchu lub smaku występują rzadziej, dlatego chorzy nie wiążą swoich dolegliwości z COVID-19 i nie korzystają z porad lekarskich. W stadium 2. COVID-19 chorzy mają już kliniczne i radiologiczne objawy łagodnego do umiarkowanego śródmiąższowego zapalenia płuc ze spadającą saturacją (SpO₂ powyżej 94 proc.) oraz gorączkę, suchy kaszel, duszność, a także uskarżają się na zmęczenie i inne objawy pozapłucne, na przykład bóle stawowe. W stadium 3. i 4. COVID-19 pacjent wymaga hospitalizacji, a więc nie dotyczą one bezpośrednio POZ.

– Przypomnę tylko, że w stadium 3., które rozwija się u ponad 15 proc. chorych, dochodzi do niewydolności oddechowej objawiającej się dusznością i/lub zmian zapalnych więcej niż 50 proc. pól płucnych w ciągu 24–48 godzin od wystąpienia objawów, a także do burzy cytokinowej oraz powikłań neurologicznych, psychiatrycznych i psychotycznych. A zajęcie serca jest częstsze, niż do tej pory nam się wydawało – wyjaśnia dr Michał Sutkowski. W stadium 4., które rozwija się u 4–7 proc. chorych, dochodzi do wstrząsu septycznego i/lub dysfunkcji wielonarządowej.

– Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, oceniane na początku pandemii jako wysokie, jest w istocie mniejsze i wynosi ok. 1 proc. Trzecią najczęstszą przyczyną zgonu pacjentów są współistniejące infekcje bakteryjne i grzybicze – zauważa ekspert.

Wskazuje także, że w Polsce wzrasta liczba dzieci zakażonych SARS-CoV-2. Większość choruje łagodnie lub umiarkowanie ciężko, z objawami skąpymi, trudno przewidywalnymi oraz zakażeniami towarzyszącymi. Wciąż jednak brakuje danych co do leczenia COVID-19 u dzieci. Zalecenia opierają się zatem na wynikach i danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa u dorosłych oraz szacowaniu ryzyka progresji choroby u dziecka.

COVID-19 jest groźniejszy, niż sądziliśmy– Koronawirus nie przestał być groźny. Wiemy, że to nie jest już tylko zwykłe przeziębienie. Wirus SARS-CoV-2 osłabia naszą odporność, powoduje odlegle powikłania i degeneruje ludzki gatunek – ostrzega dr Paweł Grzesiowski.

COVID-19 – jak się diagnozuje?
Standardem potwierdzającym zakażenie SARS-CoV-2 jest nadal wykrycie materiału genetycznego lub antygenu wirusa w próbkach pobranych od pacjenta. Najczęściej używane są w tym celu testy molekularne (RT-PCR, czułość 82–97 proc.) oraz powszechnie stosowane w placówkach medycznych i warunkach domowych testy antygenowe, których zaletą jest szybkość uzyskania wyniku. Pozwalają one na wykrycie zakażeń do mniej więcej 7 dni od początku wystąpienia objawów chorobowych, jednak ich czułość jest niższa niż testów molekularnych i zmienna w zależności od wariantu wirusa.

– Diagnostyka laboratoryjna obecnie i w poprzednich okresach pandemii niczym specjalnym się nie rożni. Nasila się jednak problem polegający na tym, że pacjenci z dodatnim wynikiem testu antygenowego nie zgłaszają się do lekarza, tylko „leczą się” samodzielnie – przestrzega dr Michał Sutkowski, przypominając także o istnieniu testów serologicznych, niestosowanych w praktyce POZ.

Stadium 1. COVID-19 – najistotniejsze w praktyce POZ
Najważniejsze rekomendacje:

• samoizolacja pacjenta z dodatnim wynikiem testu (niewymagającego hospitalizacji) na okres minimum 7 dni, lekarz sprawujący nad nim opiekę wystawia mu na ten czas zwolnienie lekarskie ZUS e-ZLA,
• leczenie podstawowe – rozpoczęcie terapii przeciwwirusowej do 5. doby od wystąpienia objawów (do 10 dni w stanach immunosupresji), ze szczególnym uwzględnieniem chorych z grup ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, leki przeciwwirusowe: molnupirawir, nirmatrelwir/rytonawir, remdesiwir, sotrowimab, kasiriwimab/imdewimab (o ile nie jest to wirus oporny, na przykład omikron), nie zaleca się stosowania tych leków u kobiet w ciąży i karmiących piersią,
• leczenie wspomagające – leki przeciwgorączkowe/przeciwzapalne: paracetamol lub niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwkaszlowe, budezonid 800 mg dwa razy na dobę u dorosłych, heparyna drobnocząsteczkowa u chorych przewlekle unieruchomionych i z innymi wskazaniami do profilaktyki przeciwzakrzepowej poza COVID-19,
• leczenie niefarmakologiczne – nawodnienie, ćwiczenia oddechowe, wypoczynek,
• nie zaleca się stosowania steroidów systemowych i tlenoterapii domowej (poza wskazaniami w innych schorzeniach niż COVID-19), a także antybiotyków (chyba że dochodzi do nadkażenia bakteryjnego) oraz leków przeciwgrypowych,
• wskazania do hospitalizacji – główne: SpO₂ poniżej 94 proc. (w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc mniejsza niż 88 proc.), inne: duszność (także w spoczynku), kaszel (oporny na leczenie), hipoksemia, gorączka powyżej 39 stopni Celsjusza (ponad 24 godziny, oporna na farmakoterapię), ból w klatce piersiowej, spadek ciśnienia tętniczego poniżej 90/60 mm Hg (jeśli chory ma zwykle wyższe), zmiany świadomości (włącznie z utratą) i zachowania – do oceny indywidualnej przez lekarza,
• lekarz POZ nie ma obowiązku ustalenia miejsca w szpitalu – to zadanie dyspozytora transportu sanitarnego COVID-19.

– Polskie badanie SILCOV-19 dotyczące najczęściej występujących objawów zespołu post-COVID ukazuje nam obraz pacjenta, którego organizm jest potwornie wyniszczony. Ważne jest zatem, aby prowadząc leczenie COVID-19, nie traktować go jako schorzenia wyłącznego i kontynuować, modyfikować terapię chorób przewlekłych występujących u pacjenta, a także zalecać szczepienia ochronne wszystkim, którzy się do tego kwalifikują. Szczególnej uwagi wymagają dzieci, u których właśnie szczepienia są najskuteczniejszą metodą ograniczenia liczby zakażeń i zapobiegania ciężkiemu przebiegowi COVID-19 – apeluje do lekarzy POZ dr Michał Sutkowski.

Tekst pochodzi z „Kuriera Medycznego” 1/2023.