Prof. Maciej Sterliński o tym, jak nowocześnie leczyć coraz częstsze arytmie serca

- Zmienił się pogląd na farmakologiczne leczenie antyarytmiczne. Zdaliśmy sobie sprawę, że nie leczy się wybranej arytmii, ale całego pacjenta - mówi prof. Maciej Sterliński, kierownik Pracowni Elektrofizjologii Kliniki Zaburzeń Rytmu Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie, przewodniczący Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Według ekspertów Sekcji Rytmu Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego zapadalność na różnego rodzaju arytmie w ciągu najbliższych lat będzie stale rosła. Dlaczego tak się dzieje?
- Trzeba pamiętać, że arytmia rzadko jest samodzielną jednostką chorobową. Bardzo często jest stanem współtowarzyszącym różnym patologiom układu krążenia. Pierwsze pytanie, jakie my lekarze zadajemy sobie, analizując, rozpoznając i klasyfikując daną arytmię brzmi: u jakiego pacjenta arytmia występuje: w jakim wieku i jakiej płci jest pacjent, jaka jest jego choroba podstawowa, jakie leki przyjmuje. A także, co bardzo ważne, jakie jest tło rodzinne i środowiskowe jego choroby.

Arytmia to bardzo szerokie pojęcie. Mogą być jej różne formy – od występujących rzadko, u osób względnie młodych i zdrowych, do występujących częściej, u osób starszych, w podeszłym wieku, cierpiących na poważne schorzenia układu krążenia i inne choroby towarzyszące. W zależności od tego, jaką arytmię zdiagnozujemy u jak obciążonego pacjenta, ustalane jest dalsze postępowanie. Niektóre arytmie nie będą wymagały leczenia, a jedynie obserwacji i uwzględnienia określonych zaleceń prozdrowotnych. Inne arytmie same w sobie niosą zagrożenie niebezpiecznymi incydentami. Takim arytmiom i ich skutkom powinno się jak najszybciej przeciwdziałać: odpowiednio zapobiegać i w nowoczesny sposób leczyć.

W społeczeństwach rozwiniętych, w których podnosi się poziom życia, wydłuża się również średni czas życia populacji. Świadczy to o coraz lepszych warunkach życia i opieki zdrowotnej, ale jest i druga strona medalu, czyli zupełnie nowe wyzwania dla systemu opieki zdrowotnej. W kontekście zaburzeń rytmu serca zwiększona zapadalność na niektóre arytmie jest ściśle związana z wiekiem. Każda kolejna dekada życia człowieka niesie za sobą zwiększone „zużycie”, czyli postępującą degenerację tkanek i narządów, w tym i układu krążenia.

Nawet u pozornie najzdrowszych seniorów mogą występować różnego rodzaju arytmie – często nie dające wyraźnych objawów. Najważniejszym przykładem tego rodzaju arytmii, ściśle związanej z wiekiem, jest migotanie przedsionków. Migotanie przedsionków ze względu na częstość występowania w populacji osób w wieku podeszłym jest poważnym problem zdrowotnym. Arytmia ta może występować powyżej 70-tego czy 80-tego roku życia, odpowiednio aż u 5 do 10 procent pacjentów. W populacji młodszych osób migotanie przedsionków występuje rzadziej, ale stanowi również duże wyzwanie dla współczesnej kardiologii. Odpowiednie postępowanie jest w przypadku migotania przedsionków niezwykle ważne, bo nieleczone albo leczone niewłaściwie migotanie przedsionków, może skutkować groźnymi powikłaniami zakrzepowo-zatorowymi, a co za tym idzie – udarami mózgu i inwalidztwem bądź śmiercią.

Jak współczesna kardiologia radzi sobie z rosnącym wyzwaniem – starzejącym się społeczeństwem oraz zwiększoną zapadalnością na choroby układu krążenia i towarzyszące im arytmie? Czy istnieją skuteczne leki?
- Prawie 30 lat temu świat praktycznie odszedł od czegoś, co nazywamy leczeniem antyarytmicznym. Nie należy zatem myśleć, że jeśli mam arytmię x lub arytmię y, to otrzymam lek antyarytmiczny x lub y. Tak nie jest. Wiele lat temu z zaskoczeniem stwierdzono, że leczenie antyarytmiczne stosowane jako profilaktyka zaburzeń rytmu serca niesie za sobą więcej szkód niż korzyści. Leki antyarytmiczne mają znaczący wpływ na układ krążenia i nie mogą być traktowane jako powszechnie stosowane, by arytmiom zapobiegać. Niektóre leki wpływają na serce proarytmicznie – pomagają zapobiegać jednym rodzajom arytmii, ale prowokują wystąpienie innych.

Zmienił się więc nasz pogląd na farmakologiczne leczenie antyarytmiczne. Zdaliśmy sobie sprawę, że nie leczy się wybranej arytmii, ale całego pacjenta. Od kilku lat coraz więcej mówi się o leczeniu upstream. Kiedy nasz pacjent ma przewlekłe schorzenie kardiologiczne i na to schorzenie zaczynają się nakładać dodatkowo arytmie, to najważniejsze znaczenie – w efekcie też antyarytmiczne - ma kompleksowe leczenie zgodne z międzynarodowymi zaleceniami, rozumiane jako leczenie różnych aspektów choroby podstawowej. Takie leczenie ma wpływ w efekcie również na ograniczenie arytmii i jej niekorzystnych następstw. To właśnie leczenie upstream, czyli leczenie idące z prądem rozwoju danej choroby i zapobiegania jej niekorzystnym skutkom.

Najlepszym przykładem zespołu chorobowego, któremu często towarzyszą arytmie, jest niewydolność serca, nazywana epidemią XXI wieku - bardzo poważny problem społeczny. W zaawansowanych stadiach niewydolności serca na różnym tle, u 9 na 10 pacjentów jesteśmy w stanie zarejestrować różnego rodzaju arytmie, w tym potencjalnie groźne. Takim pacjentom nie będziemy ordynować leków antyarytmicznych, choć oczywiście w wybranych przypadkach może to być zasadne, podobnie jak zastosowanie specjalistycznych procedur zabiegowych z zakresu elektrofizjologii i elektroterapii. Aby redukować liczbę arytmii i ich niekorzystnych skutków powinniśmy stosować optymalne leczenie przewlekłej niewydolności serca. Nie leczymy jedynie arytmii – leczymy pacjenta z jego choroba podstawową.

Naturalnie, nie ma jednej strategii postępowania, którą można przypisać do każdego pacjenta. W terapii różnego rodzaju arytmii mamy całą gamę nowoczesnych metod – farmakologicznych ale także zabiegowych, które są ukierunkowane na zmniejszenie ryzyka występowania groźnych arytmii, czyli w efekcie poprawę rokowania lub jakości życia pacjenta.

Jakie procedury i metody stosuje się w nowoczesnej terapii arytmii?
- Trzeba ponownie podkreślić, że również leczenie zabiegowe, wynikające z rozpoznania różnych form arytmii może mieć bezpośredni lub pośredni związek z arytmią. Takimi metodami są ablacja przeznaczyniowa i urządzenia do elektroterapii serca takie jak: stymulator serca, kardiowertery-defibrylatory oraz terapia resynchronizująca. Także ablacje chirurgiczne z wykorzystaniem źródeł jak przy ablacji przeznaczyniowej, wykorzystywanych przy operacjach kardiochirurgicznych w chorobach układu krążenia, takich jak choroba wieńcowa, czy wady zastawkowe serca.

U pacjentów mających bardzo zaawansowane, ciężkie postaci chorób układu krążenia prowadzące do niewydolności serca, w których zaburzenia rytmu są dodatkowym elementem towarzyszącym i tym samym niekorzystnym czynnikiem rokowniczym, stosuje się urządzenia wspomagające pracę lewej lub obu komór serca. Takie urządzenia dzielą się na takie, z którymi pacjent może żyć w trybie ambulatoryjnym jak i takie, które wymagają hospitalizacji. W skrajnej niewydolności serca, kiedy wszystkie inne środki zawodzą, stosuje się przeszczepienie serca. Bywają przypadki, w których bezpośrednim wskazaniem do pilnego przeszczepu stają się złośliwe, gromadne zaburzenia rytmu serca, które bezpośrednio zagrażają pacjentowi śmiercią, a których w bardzo chorym sercu nie sposób opanować w inny sposób.

Są także techniki kazuistyczne, rzadziej stosowane, znajdujące się wciąż w fazie prób klinicznych albo na początku swojej drogi dotyczącej doprecyzowania wskazań. Należą do nich urządzenia do modulacji siły skurczu mięśnia sercowego.

Które z właśnie wdrażanych i ocenianych metod mają Pana zdaniem szansę wejść na stałe do codziennej praktyki klinicznej? Które obecnie stosowane metody rozwijają się na tyle, by miały szansę być stosowane w nowych wskazaniach?
- W inwazyjnym leczeniu arytmii widać zarówno technologiczny, jak i kliniczny rozwój ablacji przeznaczyniowej. 25 lat temu, kiedy przeprowadzano w Polsce pierwsze zabiegi ablacji, zabieg ten był stosowany w zaledwie kilku rodzajach arytmii. Wtedy ablacja była ograniczona do rzadkich, określonych przypadków. W tej chwili praktycznie nie ma arytmii, w której nie można byłoby spróbować technik ablacyjnych. To z pewnością nadmierne uproszczenie, ale tendencja jest właśnie taka – wachlarz podłoża arytmii, które możemy leczyć za pomocą ablacji jest w tej chwili naprawdę szeroki i będzie coraz większy. To metoda, która może przynieść bardzo duże korzyści coraz większej liczbie pacjentów, poprawiając zarówno jakość ich życia, jak i wpływając na przeżywalność.

W tej chwili w Polsce ablacja jest dostępna dosyć powszechnie, ale nadal poniżej średniej europejskiej. Chcielibyśmy się szczycić dostępnością tej procedury dla naszych pacjentów co najmniej na poziomie europejskim, jak ma to miejsce w przypadku profilaktyki nagłego zgonu sercowego przy pomocy wszczepialnych defibrylatorów czy urządzeń do terapii resynchronizującej.

Wśród metod o znaczącym potencjale warto wymienić właśnie te wszczepialne urządzenia do elektroterapii serca. Tu w ostatnich latach w zakresie podstawowej technologii zmieniło się niewiele, ale jednocześnie mamy do czynienia z technologiami bezelektrodowymi i podskórnymi. Nie sposób oprzeć się wrażeniu, że połączenie tych coraz mniej inwazyjnych technologii w przeciągu kilku-kilkunastu lat doprowadzi do rewolucji w stosowaniu tych metod. Najprawdopodobniej wszystko będzie zmierzało ku sprzęganiu bardzo drobnych implantowanych elementów po to, żeby maksymalnie naśladować fizjologiczną, prawidłową pracę serca. Jednocześnie będą one koniugowane z funkcją defibrylacji, która zapewne także będzie się miniaturyzowała i miała formę niewielkich implantów pozanaczyniowych.

Bardzo ważna w tym kontekście będzie transmisja energii, bo tego typu układy będą wymagały ciągłej podaży energii, zwłaszcza z powodu ciągłej wzajemnej transmisji danych. Prawdopodobnie będziemy mieli do czynienia ze zdalnym indukcyjnym przekazywaniem i ładowaniem baterii takich urządzeń, co w pewnych przypadkach ma już dziś zastosowanie.

Miniaturyzacja, łączenie różnych funkcji i zmniejszanie ilości elementów układów – jakie jeszcze tendencje obserwuje się w nowoczesnych metodach terapii arytmii?
- Ważnym aspektem diagnostyki i terapii zaburzeń rytmu serca jest precyzja. Po pierwsze: żeby właściwie leczyć, trzeba przede wszystkim precyzyjnie rozpoznać arytmię. W sukurs przychodzą nam tutaj techniki telemedyczne, możliwości rejestracji arytmii przez urządzenia już wszczepione czy wszczepialne rejestratory arytmii. W przypadku ablacji „chirurgiczna” precyzja ma decydujący wpływ na skuteczność zabiegu. Wykorzystujemy systemy obrazujące przestrzennie serce z nałożonymi mapami jego czynności elektrycznej i mechanicznej. Systemy te są głównie wykorzystywane w zabiegach ablacji, ale idea zawarta w dokładnym mapowaniu rozchodzenia się potencjałów po sercu może być przydatna w niedalekiej przyszłości we wspomnianych już technologiach stymulacji serca.

Ważne w kontekście łączenia różnych funkcji diagnostycznych i terapeutycznych są narzędzia z zakresu tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego. Instytut Kardiologii w Warszawie, rozwijając dynamicznie te metody od ponad 10 lat, uzyskał szereg pionierskich i innowacyjnych wyników oraz dostarczył bardzo ważnych publikacji z tego zakresu. Badania obrazowe są w stanie pokazać różne odchylenia strukturalno-anatomiczne i czynnościowe serca, dokładnie wizualizować system naczyń – zarówno tętniczych, jak i żylnych serca. W diagnostyce choroby wieńcowej angiografia tomografii komputerowej staje się metodą stopniowo zastępującą inwazyjną koronarografię. Możemy wykonywać trójwymiarowe rekonstrukcje jam serca, jego zastawek lub naczyń i wykorzystywać te obrazy podczas różnych zabiegów.

We współczesnej kardiologii jeden wyraźny problem i jeden celowany sposób leczenia to coraz rzadsza sytuacja. Diagnostyka zaburzeń rytmu serca, ich profilaktyka, rozpoznanie, leczenie i terapia powikłań to bardzo często cała gama najnowocześniejszych metod kardiologicznych. Metody te, używane w sposób zgodny ze standardami, wraz z wdrażaniem pojawiających się innowacji, pozwalają na postęp i uzyskiwanie jak najlepszych efektów leczenia naszych pacjentów.