123RF
Szumy uszne i zawroty głowy – co warto o nich wiedzieć
Data: 19.10.2021
Źródło: Kurier Medyczny/Marta Koton-Czarnecka
| Tagi: | Izabela Domitrz, szumy uszne, szumy, zawroty głowy, zawroty |
Z szumami usznymi i zawrotami głowy spotyka się każdy lekarz w swojej praktyce. Odczucia pacjentów są bardzo subiektywne, a przyczyny tych dolegliwości mogą być poważne.
Szumy uszne określa się jako wrażenia dźwiękowe w jednym lub obu uszach przy braku bodźca akustycznego w otoczeniu. Problem ten dotyczy nawet do 10 proc. populacji. Nieznacznie częściej występuje u kobiet, bywa pierwszym objawem różnych chorób, ale nie zawsze szumy uszne oznaczają jakiś konkretny proces chorobowy.
– Słyszenie non stop w jednym uchu czy w głowie jakiegoś nieistniejącego dźwięku jest przyczyną prób samobójczych, dlatego tak ważne jest ich skuteczne leczenie – mówiła dr hab. n. med. Izabela Domitrz z Kliniki Neurologii Wydziału Medycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w trakcie VI Ogólnopolskiej Konferencji „Pułapki w neurologii”.
Czy to słychać naprawdę?
Ekspertka zaznaczyła, że bardzo ważne jest różnicowanie, czy jest to szum słyszany w głowie, czy dotyczy uszu. Jeśli chory zgłasza jednostronność objawów, można się zastanowić nad przyczyną obwodową, „laryngologiczną”. Obustronne słyszenie szumu, czyli „szum w głowie”, może bardziej sugerować chorobę neurologiczną lub spowodowaną czynnikami psychogennymi.
Kolejne ważne zróżnicowanie – na szumy subiektywne i obiektywne. Jeśli nie istnieje źródło dźwięku, który jest słyszany, mówi się o subiektywnym szumie usznym. Jest on odbierany tylko przez osobę, która cierpi z powodu szumów, a niesłyszany przez inne osoby. Podobnie jak w przypadku bólu fantomowego, nie ma tutaj prawdziwej przyczyny zewnętrznej, którą można wyeliminować. Większość szumów usznych to szumy subiektywne.
Szumy subiektywne przewodzeniowe są spowodowane zmianami w obrębie struktur ucha środkowego. Przyczyny szumów subiektywnych tzw. czuciowo-nerwowych to różnego rodzaju urazy. Szumy ośrodkowe pierwotne mogą być spowodowane guzami mózgu, stwardnieniem rozsianym, natomiast wtórne to szumy fantomowe. W grupie szumów usznych subiektywnych wyróżnia się jeszcze szumy psychogenne, które są najtrudniejsze do różnicowania i ustalenia prawidłowego postępowania.
– Szumy uszne obiektywne występują znacznie rzadziej, nazywamy je rzekomymi, aczkolwiek są one przedmiotowe, czyli słyszy je również osoba badająca poprzez osłuchiwanie uchem z zewnątrz czy też za pomocą stetoskopu odpowiedniej okolicy czaszki. Osoba badająca jest zatem w stanie powiedzieć: „tak, szum jest słyszalny z zewnątrz”, nie jest to jednak szum pochodzący z otoczenia – wyjaśniła dr hab. Izabela Domitrz.
Szumy uszne obiektywne pochodzenia naczyniowego mogą być wywołane m.in. przez przetoki tętniczo-żylne, ale też bogato unaczynione guzy wewnątrzczaszkowe (naczyniaki, kłębczaki). Mogą mieć też pochodzenie mechaniczne związane ze skurczami klonicznymi różnych grup mięśniowych, spowodowanymi często chorobami neurologicznymi.
– Inny podział szumów obiektywnych to niepulsujące, na podłożu żylnym, i pulsujące, które przeważnie są jednostronne. Te drugie odczuwają pacjenci z ostrymi stanami, np. zakrzepicą zatoki esowatej, często już z następczą rekanalizacją, czyli pomyślnym postępem choroby. Należy także zwrócić uwagę na łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, stosunkowo częstą przyczynę wielu dolegliwości neurologicznych, w tym również bólów i zawrotów głowy – przypomniała ekspertka.
Co należy rozumieć pod pojęciem zawrotów głowy
Co dziesiąty pacjent mówi, że cierpi na zawroty głowy. Ten termin jest nieprecyzyjny, gdyż odnosi się do różnych dolegliwości. Dodatkowo mnogość przyczyn i trudne różnicowanie sprawiają, że zawroty stanowią dla lekarza wyzwanie diagnostyczne.
W terminologii zwykle stosuje się podział na zawroty układowe, czyli typu vertigo, oraz nieukładowe, odpowiadające angielskiemu terminowi dizziness. Możemy także mówić o unsteadiness, czyli niestabilność równowagi, czyli zaburzenia równowagi.
– Prezbiastazja oznacza fizjologiczne starzenie się człowieka z fizjologicznymi zaburzeniami postawy, stabilności. W tym kontekście możemy myśleć o vertigo, czyli zawrotach głowy o charakterze obwodowym, mogące być przyczyną zaburzeń równowagi. Dizziness mają charakter niespecyficzny. Mogą być spowodowane udarem niedokrwiennym lub krwotocznym, przemijającym incydentem niedokrwiennym (TIA), guzem, procesem demielinizacyjnym. Również zaburzenia krążenia związane z nadciśnieniem tętniczym, migotaniem przedsionków czy cukrzycą, a właściwie istotnymi wahaniami glikemii mogą być przyczyną niespecyficznych dolegliwości – odczuciem zawrotów głowy – mówiła dr hab. Izabela Domitrz.
Unsteadiness, czyli odczucie braku stabilności podczas stania, chodzenia, wstawania, jest bardzo częste w chorobie Parkinsona czy Alzheimera, przy zaburzeniach czucia głębokiego, np. w zwyrodnieniu sznurowym rdzenia, w neuropatiach, którym towarzyszą istotne zaburzenia czuciowe. – Taki chory nie ma vertigo, czyli zawrotów głowy w rozumieniu klinicznym, ale niestabilność związaną przede wszystkim z zaburzeniami czucia głębokiego bądź zaburzeniami pozapiramidowymi – tłumaczyła dr hab. Izabela Domitrz.
Nieswoiste objawy
Przy niestabilności chory zgłasza odczucie zapadania się, „pływania”, niepewności statycznej, głównie podczas dłuższego stania, obawę przed przewróceniem się, mroczki przed oczami, zaburzenia orientacji w przestrzeni. Jeżeli mówi o odczuciu ruchu wirowego, wskazuje to na systemowe, czyli obwodowe zaburzenia związane z zawrotami głowy (tzw. vertigo).
– Zawroty głowy i stwierdzane objawy ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego z pewnością wskazują na chorobę neurologiczną. W związku z tym można by powiedzieć, że zawroty głowy przy braku objawów ogniskowego uszkodzenia układu nerwowego to nie jest domena neurologii, ale także interny, bo może to być odczucie zawrotów głowy przy spadku lub wzroście ciśnienia tętniczego, zaburzeniach rytmu serca, nieprawidłowej glikemii, nieprawidłowym poziomie elektrolitów. Ewentualnie domena laryngologii, szczególnie jeśli stwierdza się oczopląs, niedosłuch czy szum uszny. Chociaż nie do końca tak jest, bo znamy szereg przykładów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, w których mamy do czynienia z izolowanymi zawrotami głowy – wyjaśniła ekspertka.
Badania dodatkowe (laboratoryjne)
– W przypadku pacjenta z zawrotami głowy i szumem usznym czy szumem w głowie warto wykonać podstawowe badania krwi – niedokrwistość nieprawidłowa glikemia, nieprawidłowy poziom elektrolitów, szczególnie sodu, czyli hiponatremia, mogą być przyczyną odczuwania dyskomfortu w głowie, który chory zgłasza jako zawroty głowy lub szum w głowie. Należy się zastanowić, czy wykonanie RTG kręgosłupa szyjnego wnosi w tym przypadku cokolwiek do diagnostyki. Odpowiedź brzmi nie, bo praktycznie 100 proc. populacji dorosłych, a na pewno 100 proc. osób po 55. roku życia ma stwierdzane zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie szyjnym, ale nie 100 proc. przytoczonej populacji skarży się na zawroty głowy i szumy uszne – mówiła dr hab. Izabela Domitrz. – Jeśli wykonamy badanie dopplerowskie tętnic domózgowych u pacjenta z zawrotami głowy i znajdziemy zwężenie tętnic szyjnych, nie wyjaśnia nam to patogenetycznie odczucia zawrotów głowy i szumów usznych. Ale holter EKG czy ABP już tak, bo być może powodem dolegliwości są tzw. przyczyny ogólne, czyli pacjent nie ma vertigo, lecz dizziness związane z zaburzeniami rytmu serca lub zwyżkami/spadkami ciśnienia. Badania neuroobrazowe są konieczne do wykonania przy podejrzeniu choroby ośrodkowego układu nerwowego, a w zależności od pierwotnego rozpoznania wskazana jest dalsza diagnostyka – dodała.
Warto korzystać z testu HINTS
Warto wykonywać test HINTS, który pozwala wykluczyć udar niedokrwienny. Obejmuje on ocenę obecności oczopląsu, odchylenia skośnego gałek ocznych i test wstrząśnięcia głową (head impulse test – HIT). Jest to prosty do wykonania test, także w warunkach ambulatoryjnych czy ostrego dyżuru.
– Jeśli stwierdzamy oczopląs o zmiennym kierunku, HIT ujemny, skośne odchylenie gałek ocznych, rozpoznajemy ośrodkową, czyli „neurologiczną” przyczynę zawrotów głowy. Przy ośrodkowych uszkodzeniach oczopląs może być jednokierunkowy, skośne odchylenie gałek ocznych będzie nieobecne, a HIT również będzie ujemny. Przy obwodowych przyczynach HIT zawsze wypadnie dodatnio, oczopląs będzie jednokierunkowy i nie będzie skośnego odchylenia gałek ocznych. Polecam wykonywanie tego prostego testu ze zwróceniem uwagi na HIT, bo to bardzo ułatwia codzienną pracę podczas ostrego dyżuru czy na izbie przyjęć w pierwszym różnicowaniu przyczyn zawrotów głowy – podsumowała dr hab. Izabela Domitrz.
Wykład został wygłoszony w trakcie VI Ogólnopolskiej Konferencji „Pułapki w neurologii” organizowanej przez wydawnictwo Termedia.
Artykuł opublikowano w „Kurierze Medycznym” 6/2021.
– Słyszenie non stop w jednym uchu czy w głowie jakiegoś nieistniejącego dźwięku jest przyczyną prób samobójczych, dlatego tak ważne jest ich skuteczne leczenie – mówiła dr hab. n. med. Izabela Domitrz z Kliniki Neurologii Wydziału Medycznego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w trakcie VI Ogólnopolskiej Konferencji „Pułapki w neurologii”.
Czy to słychać naprawdę?
Ekspertka zaznaczyła, że bardzo ważne jest różnicowanie, czy jest to szum słyszany w głowie, czy dotyczy uszu. Jeśli chory zgłasza jednostronność objawów, można się zastanowić nad przyczyną obwodową, „laryngologiczną”. Obustronne słyszenie szumu, czyli „szum w głowie”, może bardziej sugerować chorobę neurologiczną lub spowodowaną czynnikami psychogennymi.
Kolejne ważne zróżnicowanie – na szumy subiektywne i obiektywne. Jeśli nie istnieje źródło dźwięku, który jest słyszany, mówi się o subiektywnym szumie usznym. Jest on odbierany tylko przez osobę, która cierpi z powodu szumów, a niesłyszany przez inne osoby. Podobnie jak w przypadku bólu fantomowego, nie ma tutaj prawdziwej przyczyny zewnętrznej, którą można wyeliminować. Większość szumów usznych to szumy subiektywne.
Szumy subiektywne przewodzeniowe są spowodowane zmianami w obrębie struktur ucha środkowego. Przyczyny szumów subiektywnych tzw. czuciowo-nerwowych to różnego rodzaju urazy. Szumy ośrodkowe pierwotne mogą być spowodowane guzami mózgu, stwardnieniem rozsianym, natomiast wtórne to szumy fantomowe. W grupie szumów usznych subiektywnych wyróżnia się jeszcze szumy psychogenne, które są najtrudniejsze do różnicowania i ustalenia prawidłowego postępowania.
– Szumy uszne obiektywne występują znacznie rzadziej, nazywamy je rzekomymi, aczkolwiek są one przedmiotowe, czyli słyszy je również osoba badająca poprzez osłuchiwanie uchem z zewnątrz czy też za pomocą stetoskopu odpowiedniej okolicy czaszki. Osoba badająca jest zatem w stanie powiedzieć: „tak, szum jest słyszalny z zewnątrz”, nie jest to jednak szum pochodzący z otoczenia – wyjaśniła dr hab. Izabela Domitrz.
Szumy uszne obiektywne pochodzenia naczyniowego mogą być wywołane m.in. przez przetoki tętniczo-żylne, ale też bogato unaczynione guzy wewnątrzczaszkowe (naczyniaki, kłębczaki). Mogą mieć też pochodzenie mechaniczne związane ze skurczami klonicznymi różnych grup mięśniowych, spowodowanymi często chorobami neurologicznymi.
– Inny podział szumów obiektywnych to niepulsujące, na podłożu żylnym, i pulsujące, które przeważnie są jednostronne. Te drugie odczuwają pacjenci z ostrymi stanami, np. zakrzepicą zatoki esowatej, często już z następczą rekanalizacją, czyli pomyślnym postępem choroby. Należy także zwrócić uwagę na łagodne nadciśnienie wewnątrzczaszkowe, stosunkowo częstą przyczynę wielu dolegliwości neurologicznych, w tym również bólów i zawrotów głowy – przypomniała ekspertka.
Co należy rozumieć pod pojęciem zawrotów głowy
Co dziesiąty pacjent mówi, że cierpi na zawroty głowy. Ten termin jest nieprecyzyjny, gdyż odnosi się do różnych dolegliwości. Dodatkowo mnogość przyczyn i trudne różnicowanie sprawiają, że zawroty stanowią dla lekarza wyzwanie diagnostyczne.
W terminologii zwykle stosuje się podział na zawroty układowe, czyli typu vertigo, oraz nieukładowe, odpowiadające angielskiemu terminowi dizziness. Możemy także mówić o unsteadiness, czyli niestabilność równowagi, czyli zaburzenia równowagi.
– Prezbiastazja oznacza fizjologiczne starzenie się człowieka z fizjologicznymi zaburzeniami postawy, stabilności. W tym kontekście możemy myśleć o vertigo, czyli zawrotach głowy o charakterze obwodowym, mogące być przyczyną zaburzeń równowagi. Dizziness mają charakter niespecyficzny. Mogą być spowodowane udarem niedokrwiennym lub krwotocznym, przemijającym incydentem niedokrwiennym (TIA), guzem, procesem demielinizacyjnym. Również zaburzenia krążenia związane z nadciśnieniem tętniczym, migotaniem przedsionków czy cukrzycą, a właściwie istotnymi wahaniami glikemii mogą być przyczyną niespecyficznych dolegliwości – odczuciem zawrotów głowy – mówiła dr hab. Izabela Domitrz.
Unsteadiness, czyli odczucie braku stabilności podczas stania, chodzenia, wstawania, jest bardzo częste w chorobie Parkinsona czy Alzheimera, przy zaburzeniach czucia głębokiego, np. w zwyrodnieniu sznurowym rdzenia, w neuropatiach, którym towarzyszą istotne zaburzenia czuciowe. – Taki chory nie ma vertigo, czyli zawrotów głowy w rozumieniu klinicznym, ale niestabilność związaną przede wszystkim z zaburzeniami czucia głębokiego bądź zaburzeniami pozapiramidowymi – tłumaczyła dr hab. Izabela Domitrz.
Nieswoiste objawy
Przy niestabilności chory zgłasza odczucie zapadania się, „pływania”, niepewności statycznej, głównie podczas dłuższego stania, obawę przed przewróceniem się, mroczki przed oczami, zaburzenia orientacji w przestrzeni. Jeżeli mówi o odczuciu ruchu wirowego, wskazuje to na systemowe, czyli obwodowe zaburzenia związane z zawrotami głowy (tzw. vertigo).
– Zawroty głowy i stwierdzane objawy ogniskowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego z pewnością wskazują na chorobę neurologiczną. W związku z tym można by powiedzieć, że zawroty głowy przy braku objawów ogniskowego uszkodzenia układu nerwowego to nie jest domena neurologii, ale także interny, bo może to być odczucie zawrotów głowy przy spadku lub wzroście ciśnienia tętniczego, zaburzeniach rytmu serca, nieprawidłowej glikemii, nieprawidłowym poziomie elektrolitów. Ewentualnie domena laryngologii, szczególnie jeśli stwierdza się oczopląs, niedosłuch czy szum uszny. Chociaż nie do końca tak jest, bo znamy szereg przykładów uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, w których mamy do czynienia z izolowanymi zawrotami głowy – wyjaśniła ekspertka.
Badania dodatkowe (laboratoryjne)
– W przypadku pacjenta z zawrotami głowy i szumem usznym czy szumem w głowie warto wykonać podstawowe badania krwi – niedokrwistość nieprawidłowa glikemia, nieprawidłowy poziom elektrolitów, szczególnie sodu, czyli hiponatremia, mogą być przyczyną odczuwania dyskomfortu w głowie, który chory zgłasza jako zawroty głowy lub szum w głowie. Należy się zastanowić, czy wykonanie RTG kręgosłupa szyjnego wnosi w tym przypadku cokolwiek do diagnostyki. Odpowiedź brzmi nie, bo praktycznie 100 proc. populacji dorosłych, a na pewno 100 proc. osób po 55. roku życia ma stwierdzane zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie szyjnym, ale nie 100 proc. przytoczonej populacji skarży się na zawroty głowy i szumy uszne – mówiła dr hab. Izabela Domitrz. – Jeśli wykonamy badanie dopplerowskie tętnic domózgowych u pacjenta z zawrotami głowy i znajdziemy zwężenie tętnic szyjnych, nie wyjaśnia nam to patogenetycznie odczucia zawrotów głowy i szumów usznych. Ale holter EKG czy ABP już tak, bo być może powodem dolegliwości są tzw. przyczyny ogólne, czyli pacjent nie ma vertigo, lecz dizziness związane z zaburzeniami rytmu serca lub zwyżkami/spadkami ciśnienia. Badania neuroobrazowe są konieczne do wykonania przy podejrzeniu choroby ośrodkowego układu nerwowego, a w zależności od pierwotnego rozpoznania wskazana jest dalsza diagnostyka – dodała.
Warto korzystać z testu HINTS
Warto wykonywać test HINTS, który pozwala wykluczyć udar niedokrwienny. Obejmuje on ocenę obecności oczopląsu, odchylenia skośnego gałek ocznych i test wstrząśnięcia głową (head impulse test – HIT). Jest to prosty do wykonania test, także w warunkach ambulatoryjnych czy ostrego dyżuru.
– Jeśli stwierdzamy oczopląs o zmiennym kierunku, HIT ujemny, skośne odchylenie gałek ocznych, rozpoznajemy ośrodkową, czyli „neurologiczną” przyczynę zawrotów głowy. Przy ośrodkowych uszkodzeniach oczopląs może być jednokierunkowy, skośne odchylenie gałek ocznych będzie nieobecne, a HIT również będzie ujemny. Przy obwodowych przyczynach HIT zawsze wypadnie dodatnio, oczopląs będzie jednokierunkowy i nie będzie skośnego odchylenia gałek ocznych. Polecam wykonywanie tego prostego testu ze zwróceniem uwagi na HIT, bo to bardzo ułatwia codzienną pracę podczas ostrego dyżuru czy na izbie przyjęć w pierwszym różnicowaniu przyczyn zawrotów głowy – podsumowała dr hab. Izabela Domitrz.
Wykład został wygłoszony w trakcie VI Ogólnopolskiej Konferencji „Pułapki w neurologii” organizowanej przez wydawnictwo Termedia.
Artykuł opublikowano w „Kurierze Medycznym” 6/2021.
