Tak dla zabiegów redukujących ryzyko wystąpienia nowotworu
Redaktor: Kamila Gębska
Data: 03.12.2015
Źródło: MK
| Tagi: | Radosław Mądry, nowotwory, nowotwór, Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej, Uniwersytet Medyczny w Poznaniu |
Zabiegi redukujące ryzyko zachorowania na nowotwór piersi i jajnika są najbardziej efektywną formą przeciwdziałania chorobie. Są wykonywane w ramach Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych, ale NFZ nie ma ich w koszyku świadczeń gwarantowanych – mówi dr hab. Radosław Mądry z Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej.
Kiedy można mówić o zabiegach redukujących ryzyko zachorowania na nowotwór i jakie są rodzaje tych zabiegów?
Trzeba sobie na wstępie powiedzieć, że zabieg redukujący ryzyko zachorowania na nowotwór nie zapobiega w 100 procentach chorobie, ale zmniejsza ryzyko wystąpienia raka i to znacznie. Historia tych zabiegów liczy około 30 lat, a polegają one głównie na usuwaniu narządów związanych z występowaniem zespołu rodzinnego raka jajnika i raka piersi. Chodzi o to, że są pacjentki, które w rodzinie notują występowanie nowotworu piersi albo jajnika, albo jajnika i piersi. Chora mogła być matka, siostra, ciotka. Dzięki pracom amerykańskim zorientowaliśmy się, że choroba związana jest głównie z mutacją dotyczącą genu BRCA 1, następnie z BRCA 2. Wiemy już, że występowanie mutacji w tych właśnie genach wiąże się z wysoką częstością zachorowania na nowotwór. Te geny predysponują do powstania nowotworu. Oznacza to, że nie każda osoba z mutacją BRCA 1, czy BRCA 2 zachoruje na raka, ale życiowe ryzyko rozwoju nowotworu piersi u nosicieli mutacji BRCA 1 wynosi około 70 procent, a raka jajnika około 50 procent. Według http://brcatool.stanford.edu (strony internetowej, na której znajduje się kalkulator szacujący ryzyko wystąpienia nowotworu) bez interwencji u nosicieli mutacji dochodzi do rozwoju jednego lub obu tych nowotworów u 85 proc. kobiet w ciągu 70 lat życia. Jeżeli porównamy to ryzyko do populacji ogólnej, w której ryzyko życiowe zachorowania na raka jajnika wynosi 1,8 procenta, to widać, że przy nosicielstwie jest ono wielokrotnie wyższe.
Stąd pojawiły się wnioski, że jeżeli usuniemy zagrożone organy, zredukujemy ryzyko nowotworu?
Kiedy okazało się, że mamy do czynienia z miejscowo specyficznym występowaniem tych nowotworów, to pojawiły się pomysły na wykonywanie zabiegów, które to ryzyko zmniejszają. Pierwotnie usuwano same jajniki, potem jajniki z jajowodami. Po pewnym czasie okazało się, że część nowotworów powstaje w innym mechanizmie. To nie są nowotwory jajnika, ale raki jajowodu i to jajowód jest miejscem powstawania większości nowotworów BRCA zależnych. Usunięcie jajników i jajowodów zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jajnika lub jajowodu z 50 procent do 4 procent, a w przypadku raka piersi zmniejsza ryzyko jego wystąpienia o około 50 proc. Dlaczego nawet po usunięciu jajnika, czy gruczołu piersiowego jeszcze mogą powstawać nowotwory - tego do końca nie wiemy. Możemy podejrzewać, że niedoszczętnie został usunięty gruczoł piersiowy, albo nowotwór rozwinął się z odcinka znajdującego się poza głównym fragmentem gruczołu, albo już ta osoba była chora.
Czy badania genetyczne wskazują precyzyjnie zasadność zabiegu redukującego ryzyko?
Badania genetyczne powinny być wykonywane w laboratoriach oceniających jakość tych badań. Jeżeli badanie po raz pierwszy potwierdza wystąpienie mutacji, wtedy wykonuje się tzw. drugie badanie weryfikujące w osobnym terminie. Dopiero, jeśli wynik jest zgodny, informuje się o nim pacjenta. Obecne testy są niezmiernie wiarygodne i naprawdę rzadko kiedy zdarzają się wyniki fałszywie dodatnie. Ta technologia jest zresztą bardzo rozwojowa. W naszej populacji polskiej mamy do czynienia z tzw. mutacjami założycielskimi. Mutacja może się wydarzyć wiele generacji wcześniej, ale zostać przekazana następnym pokoleniom, ponieważ nosiciele, jeśli zachorują i umierają, to najczęściej już po urodzeniu dzieci. Charakterystyczne dla naszej populacji są mutacje założycielskie, które pochodzą od mieszkających przez wieki na ziemiach polskich żydów aszkenazyjskich, a część to tzw. mutacje słowiańskie. Nasza populacja jest dość homogenna. Około 90 procent wszystkich mutacji, to cztery najpowszechniej występujące mutacje BRCA1.
Jeśli wykrywamy mutację, to po poinformowaniu danej osoby w pierwszym etapie sprawdzamy, czy taka osoba już nie jest chora. Jeżeli przeprowadzone badania wykluczają obecność nowotworu osobę taką informujemy o możliwościach nadzoru, modyfikacji trybu życia oraz o możliwościach zabiegów redukujących ryzyko. Do dyspozycji mamy usunięcie piersi (mastektomię) i usunięcie przydatków. Ten drugi zabieg redukuje ryzyko raka jajnika i piersi, bo usunięcie jajników zmniejsza także ryzyko raka piersi, co jest najprawdopodobniej związane z hormonalną grą toczącą się w organizmie. Amerykanie z Uniwersytetu Stanforda pokusili się o oszacowanie jakie zabiegi są najbardziej efektywne. I najbardziej efektywna jest kombinacja tych dwóch zabiegów, czyli redukującej ryzyko mastektomii i redukującego ryzyko usunięcia przydatków. Około 25 roku życia należałoby usunąć nosicielce gruczoł piersiowy, następnie około 40 roku życia usunąć jajniki i jajowody. Takie postępowanie jest najbardziej efektywne. W przypadku tylko jednej interwencji bardziej efektywna jest redukująca ryzyko operacja usunięcia przypadków, bo zmniejszamy o połowę ryzyko wystąpienia raka piersi i ryzyko wystąpienia raka jajnika. Na świecie są miejsca, gdzie takie zabiegi wykonuje się jednoczasowo u kobiet około 40 roku życia już po urodzeniu dzieci. W Belfaście (Wielka Brytania) jednoczasowo usuwa się przydatki i gruczoł piersiowy. W ostatnim roku w Niemczech pokazano możliwość wykonania takich zabiegów z jednego cięcia, gdzie usunięcie przydatków przeprowadzono przy użyciu giętkiego laparoskopu wprowadzonego przez ranę, poprzez którą usunięto gruczoł piersiowy. W ten sposób ogranicza się koszty operacji, czasu pobytu na oddziale oraz czas absencji chorobowej.
Czy badanie genetyczne jest czynnikiem wspomagającym decyzję o operacji redukującej ryzyko, czy czynnikiem decydującym?
To jest czynnik decydujący. Parę lat temu grupa badaczy amerykańskich oceniła, że tak naprawdę w tej grupie osób, które nie są nosicielami mutacji, a mają obciążony wywiad rodzinny, tego typu zabiegi nie przynoszą takich efektów. Powody, dla których powstają nowotwory są zupełnie inne. Amerykanie wykazali, że wykonywanie zabiegów redukujących ryzyko u osób - nie nosicieli mutacji - nie są skuteczne. Czyli pierwszym warunkiem zabiegu mastektomii, czy usunięcia przydatków jest potwierdzone nosicielstwo mutacji genetycznej.
Jak NFZ zapatruje się na te zabiegi?
W Polsce mamy Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, który w jednym ze swoich modułów ma nadzór nad osobami, u których w rodzinie występowały nowotwory. Program przewiduje oznaczanie mutacji, jak i nadzoru. Nosicielom wykonuje się rezonans piersi mający na celu wczesne wykrycie raka, co przekłada się na przeżycie, wykonuje się oznaczenia markerów CA 125, przeprowadza badanie ginekologiczne. Rozwinięty jest więc nadzór. Tym, u których nie stwierdza się mutacji wykonuje się mammografię wraz z USG piersi oraz podobnie jak nosicielkom badanie markera CA125 oraz badanie ginekologiczne. Problemem jest brak refundacji tego typu zabiegów w koszyku świadczeń gwarantowanych NFZ. Jeśli ktoś jest nosicielem mutacji i chorował już na raka piersi, zabieg usunięcia przydatków można wykonać jako część terapii raka piersi. Ale, jeśli ktoś jest tylko nosicielem, to mamy problem i zabiegi redukujące ryzyko nie są finansowane. A zabiegi są uzasadnione kosztowo. Redukcja ryzyka zachorowania jest olbrzymia, a za nią idzie także ograniczenie kosztów przyszłego leczenia onkologicznego. Kwestią, nad którą prowadzone są badania są odległe skutki metaboliczne usunięcia na przykład przydatków, stąd te pacjentki muszą wejść w pewien program nadzoru. Z literatury wiemy, że usunięcie jajników i jajowodów przed 40 rokiem życia skraca życie, z wyjątkiem nosicieli mutacji, dla których życie to wydłuża.
Czy wprowadzenie ich do koszyka zwiększy liczbę wykonywania zabiegów redukujących?
Na pewno ułatwi dostęp do nich. Obecnie są wykonywane, jeśli mamy do czynienia ze schorzeniem współistniejącym danego narządu. Natomiast, jeśli nie jest to osoba chora na raka piersi lub nie ma zmian w narządzie rodnym, takie zabiegi nie są finansowane. A żadne programy nadzoru, nawet bardzo intensywnego nie są efektywne. Brytyjczycy są liderami we wczesnym wykrywaniu raka jajnika. Prowadzony jest duży program w tym kierunku. I co się okazało? Nawet po intensyfikacji tego programu w grupie osób, które mają wysokie ryzyko rodzinnego wystąpienia nowotworów w ten sposób, że oznaczano marker CA 125 co cztery miesiące, nie uzyskano znaczącej poprawy wyników. Nie ma więc efektywnego narzędzia, które pozwoliłoby na wczesne wykrycie raka jajnika u kobiet, które są nosicielami mutacji. Nie dzieje się nic, a nagle pojawia się w jamie otrzewnowej płyn świadczący o rozsiewie nowotworu. Zabiegów redukujących ryzyko nie można więc zastąpić nadzorem, badaniami. Narząd może wyglądać w ultrasonografii prawidłowo, a pacjentka nosi w sobie ogromne ryzyko wystąpienia nowotworu za jakiś czas.
Jaka jest częstość występowania mutacji genów BRCA w Polsce?
Wynosi ona około 15 procent w przypadku metod wykrywania mutacji stosowanych od wielu lat – w mutacjach założycielskich. Jednocześnie 25 procent chorych na raka jajnika ma obciążony wywiad rodzinny. U tych chorych nie wykrywamy mutacji. W przypadku raka piersi tylko 5 procent pacjentek ma mutację genu BRCA1/2. Wchodzą jednak nowe technologie polegające na ocenie sekwencji genów, które zmienią ten obraz wykrywania osób - nosicieli. Zdajemy sobie sprawę, że wśród osób z rodzinnym występowaniem raka piersi, czy z rodzinnym występowaniem raka jajnika, u których w chwili obecnej nie jesteśmy w stanie wykryć mutacji, są jednak nosiciele tych mutacji. Jeszcze nie wiemy ile jest osób u których nowe techniki wykryją mutacje oraz jaka jest najbardziej skuteczna i kosztowo uzasadniona sekwencja wykonywania badań.
Jaka jest akceptacja dla zabiegów redukujących ryzyko?
Kobiety bardziej akceptują usunięcie przydatków, ponieważ jest to prostsza operacja, niosąca mniej konsekwencji bólowych i fizycznych, pomimo tego, że powoduje istotne zmiany hormonalne w organizmie. W krajach, w których można wykonać zabieg mastektomii redukującej ryzyko akceptacja tego zabiegu wynosi około 50 procent. Akceptacja zabiegów rośnie w sposób istotny w zależności od własnych doświadczeń. Osoby, które miały chorą na raka jajnika, czy piersi matkę lub siostrę i widziały jak bliscy umierają, mają większą akceptację dla tego typu zabiegów niż nosicielki, u których w rodzinie choroba nie wystąpiła.
Trzeba sobie na wstępie powiedzieć, że zabieg redukujący ryzyko zachorowania na nowotwór nie zapobiega w 100 procentach chorobie, ale zmniejsza ryzyko wystąpienia raka i to znacznie. Historia tych zabiegów liczy około 30 lat, a polegają one głównie na usuwaniu narządów związanych z występowaniem zespołu rodzinnego raka jajnika i raka piersi. Chodzi o to, że są pacjentki, które w rodzinie notują występowanie nowotworu piersi albo jajnika, albo jajnika i piersi. Chora mogła być matka, siostra, ciotka. Dzięki pracom amerykańskim zorientowaliśmy się, że choroba związana jest głównie z mutacją dotyczącą genu BRCA 1, następnie z BRCA 2. Wiemy już, że występowanie mutacji w tych właśnie genach wiąże się z wysoką częstością zachorowania na nowotwór. Te geny predysponują do powstania nowotworu. Oznacza to, że nie każda osoba z mutacją BRCA 1, czy BRCA 2 zachoruje na raka, ale życiowe ryzyko rozwoju nowotworu piersi u nosicieli mutacji BRCA 1 wynosi około 70 procent, a raka jajnika około 50 procent. Według http://brcatool.stanford.edu (strony internetowej, na której znajduje się kalkulator szacujący ryzyko wystąpienia nowotworu) bez interwencji u nosicieli mutacji dochodzi do rozwoju jednego lub obu tych nowotworów u 85 proc. kobiet w ciągu 70 lat życia. Jeżeli porównamy to ryzyko do populacji ogólnej, w której ryzyko życiowe zachorowania na raka jajnika wynosi 1,8 procenta, to widać, że przy nosicielstwie jest ono wielokrotnie wyższe.
Stąd pojawiły się wnioski, że jeżeli usuniemy zagrożone organy, zredukujemy ryzyko nowotworu?
Kiedy okazało się, że mamy do czynienia z miejscowo specyficznym występowaniem tych nowotworów, to pojawiły się pomysły na wykonywanie zabiegów, które to ryzyko zmniejszają. Pierwotnie usuwano same jajniki, potem jajniki z jajowodami. Po pewnym czasie okazało się, że część nowotworów powstaje w innym mechanizmie. To nie są nowotwory jajnika, ale raki jajowodu i to jajowód jest miejscem powstawania większości nowotworów BRCA zależnych. Usunięcie jajników i jajowodów zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jajnika lub jajowodu z 50 procent do 4 procent, a w przypadku raka piersi zmniejsza ryzyko jego wystąpienia o około 50 proc. Dlaczego nawet po usunięciu jajnika, czy gruczołu piersiowego jeszcze mogą powstawać nowotwory - tego do końca nie wiemy. Możemy podejrzewać, że niedoszczętnie został usunięty gruczoł piersiowy, albo nowotwór rozwinął się z odcinka znajdującego się poza głównym fragmentem gruczołu, albo już ta osoba była chora.
Czy badania genetyczne wskazują precyzyjnie zasadność zabiegu redukującego ryzyko?
Badania genetyczne powinny być wykonywane w laboratoriach oceniających jakość tych badań. Jeżeli badanie po raz pierwszy potwierdza wystąpienie mutacji, wtedy wykonuje się tzw. drugie badanie weryfikujące w osobnym terminie. Dopiero, jeśli wynik jest zgodny, informuje się o nim pacjenta. Obecne testy są niezmiernie wiarygodne i naprawdę rzadko kiedy zdarzają się wyniki fałszywie dodatnie. Ta technologia jest zresztą bardzo rozwojowa. W naszej populacji polskiej mamy do czynienia z tzw. mutacjami założycielskimi. Mutacja może się wydarzyć wiele generacji wcześniej, ale zostać przekazana następnym pokoleniom, ponieważ nosiciele, jeśli zachorują i umierają, to najczęściej już po urodzeniu dzieci. Charakterystyczne dla naszej populacji są mutacje założycielskie, które pochodzą od mieszkających przez wieki na ziemiach polskich żydów aszkenazyjskich, a część to tzw. mutacje słowiańskie. Nasza populacja jest dość homogenna. Około 90 procent wszystkich mutacji, to cztery najpowszechniej występujące mutacje BRCA1.
Jeśli wykrywamy mutację, to po poinformowaniu danej osoby w pierwszym etapie sprawdzamy, czy taka osoba już nie jest chora. Jeżeli przeprowadzone badania wykluczają obecność nowotworu osobę taką informujemy o możliwościach nadzoru, modyfikacji trybu życia oraz o możliwościach zabiegów redukujących ryzyko. Do dyspozycji mamy usunięcie piersi (mastektomię) i usunięcie przydatków. Ten drugi zabieg redukuje ryzyko raka jajnika i piersi, bo usunięcie jajników zmniejsza także ryzyko raka piersi, co jest najprawdopodobniej związane z hormonalną grą toczącą się w organizmie. Amerykanie z Uniwersytetu Stanforda pokusili się o oszacowanie jakie zabiegi są najbardziej efektywne. I najbardziej efektywna jest kombinacja tych dwóch zabiegów, czyli redukującej ryzyko mastektomii i redukującego ryzyko usunięcia przydatków. Około 25 roku życia należałoby usunąć nosicielce gruczoł piersiowy, następnie około 40 roku życia usunąć jajniki i jajowody. Takie postępowanie jest najbardziej efektywne. W przypadku tylko jednej interwencji bardziej efektywna jest redukująca ryzyko operacja usunięcia przypadków, bo zmniejszamy o połowę ryzyko wystąpienia raka piersi i ryzyko wystąpienia raka jajnika. Na świecie są miejsca, gdzie takie zabiegi wykonuje się jednoczasowo u kobiet około 40 roku życia już po urodzeniu dzieci. W Belfaście (Wielka Brytania) jednoczasowo usuwa się przydatki i gruczoł piersiowy. W ostatnim roku w Niemczech pokazano możliwość wykonania takich zabiegów z jednego cięcia, gdzie usunięcie przydatków przeprowadzono przy użyciu giętkiego laparoskopu wprowadzonego przez ranę, poprzez którą usunięto gruczoł piersiowy. W ten sposób ogranicza się koszty operacji, czasu pobytu na oddziale oraz czas absencji chorobowej.
Czy badanie genetyczne jest czynnikiem wspomagającym decyzję o operacji redukującej ryzyko, czy czynnikiem decydującym?
To jest czynnik decydujący. Parę lat temu grupa badaczy amerykańskich oceniła, że tak naprawdę w tej grupie osób, które nie są nosicielami mutacji, a mają obciążony wywiad rodzinny, tego typu zabiegi nie przynoszą takich efektów. Powody, dla których powstają nowotwory są zupełnie inne. Amerykanie wykazali, że wykonywanie zabiegów redukujących ryzyko u osób - nie nosicieli mutacji - nie są skuteczne. Czyli pierwszym warunkiem zabiegu mastektomii, czy usunięcia przydatków jest potwierdzone nosicielstwo mutacji genetycznej.
Jak NFZ zapatruje się na te zabiegi?
W Polsce mamy Narodowy Program Zwalczania Chorób Nowotworowych, który w jednym ze swoich modułów ma nadzór nad osobami, u których w rodzinie występowały nowotwory. Program przewiduje oznaczanie mutacji, jak i nadzoru. Nosicielom wykonuje się rezonans piersi mający na celu wczesne wykrycie raka, co przekłada się na przeżycie, wykonuje się oznaczenia markerów CA 125, przeprowadza badanie ginekologiczne. Rozwinięty jest więc nadzór. Tym, u których nie stwierdza się mutacji wykonuje się mammografię wraz z USG piersi oraz podobnie jak nosicielkom badanie markera CA125 oraz badanie ginekologiczne. Problemem jest brak refundacji tego typu zabiegów w koszyku świadczeń gwarantowanych NFZ. Jeśli ktoś jest nosicielem mutacji i chorował już na raka piersi, zabieg usunięcia przydatków można wykonać jako część terapii raka piersi. Ale, jeśli ktoś jest tylko nosicielem, to mamy problem i zabiegi redukujące ryzyko nie są finansowane. A zabiegi są uzasadnione kosztowo. Redukcja ryzyka zachorowania jest olbrzymia, a za nią idzie także ograniczenie kosztów przyszłego leczenia onkologicznego. Kwestią, nad którą prowadzone są badania są odległe skutki metaboliczne usunięcia na przykład przydatków, stąd te pacjentki muszą wejść w pewien program nadzoru. Z literatury wiemy, że usunięcie jajników i jajowodów przed 40 rokiem życia skraca życie, z wyjątkiem nosicieli mutacji, dla których życie to wydłuża.
Czy wprowadzenie ich do koszyka zwiększy liczbę wykonywania zabiegów redukujących?
Na pewno ułatwi dostęp do nich. Obecnie są wykonywane, jeśli mamy do czynienia ze schorzeniem współistniejącym danego narządu. Natomiast, jeśli nie jest to osoba chora na raka piersi lub nie ma zmian w narządzie rodnym, takie zabiegi nie są finansowane. A żadne programy nadzoru, nawet bardzo intensywnego nie są efektywne. Brytyjczycy są liderami we wczesnym wykrywaniu raka jajnika. Prowadzony jest duży program w tym kierunku. I co się okazało? Nawet po intensyfikacji tego programu w grupie osób, które mają wysokie ryzyko rodzinnego wystąpienia nowotworów w ten sposób, że oznaczano marker CA 125 co cztery miesiące, nie uzyskano znaczącej poprawy wyników. Nie ma więc efektywnego narzędzia, które pozwoliłoby na wczesne wykrycie raka jajnika u kobiet, które są nosicielami mutacji. Nie dzieje się nic, a nagle pojawia się w jamie otrzewnowej płyn świadczący o rozsiewie nowotworu. Zabiegów redukujących ryzyko nie można więc zastąpić nadzorem, badaniami. Narząd może wyglądać w ultrasonografii prawidłowo, a pacjentka nosi w sobie ogromne ryzyko wystąpienia nowotworu za jakiś czas.
Jaka jest częstość występowania mutacji genów BRCA w Polsce?
Wynosi ona około 15 procent w przypadku metod wykrywania mutacji stosowanych od wielu lat – w mutacjach założycielskich. Jednocześnie 25 procent chorych na raka jajnika ma obciążony wywiad rodzinny. U tych chorych nie wykrywamy mutacji. W przypadku raka piersi tylko 5 procent pacjentek ma mutację genu BRCA1/2. Wchodzą jednak nowe technologie polegające na ocenie sekwencji genów, które zmienią ten obraz wykrywania osób - nosicieli. Zdajemy sobie sprawę, że wśród osób z rodzinnym występowaniem raka piersi, czy z rodzinnym występowaniem raka jajnika, u których w chwili obecnej nie jesteśmy w stanie wykryć mutacji, są jednak nosiciele tych mutacji. Jeszcze nie wiemy ile jest osób u których nowe techniki wykryją mutacje oraz jaka jest najbardziej skuteczna i kosztowo uzasadniona sekwencja wykonywania badań.
Jaka jest akceptacja dla zabiegów redukujących ryzyko?
Kobiety bardziej akceptują usunięcie przydatków, ponieważ jest to prostsza operacja, niosąca mniej konsekwencji bólowych i fizycznych, pomimo tego, że powoduje istotne zmiany hormonalne w organizmie. W krajach, w których można wykonać zabieg mastektomii redukującej ryzyko akceptacja tego zabiegu wynosi około 50 procent. Akceptacja zabiegów rośnie w sposób istotny w zależności od własnych doświadczeń. Osoby, które miały chorą na raka jajnika, czy piersi matkę lub siostrę i widziały jak bliscy umierają, mają większą akceptację dla tego typu zabiegów niż nosicielki, u których w rodzinie choroba nie wystąpiła.
