W dostępie do odczulania na owady błonkoskrzydłe konieczne są zmiany systemowe
Redaktor: Aleksandra Lang
Data: 06.12.2021
Źródło: Agata Misiurewicz-Gabi/materiały prasowe
Od 5 do 10 proc. dorosłych i 1-2 proc. dzieci w Polsce może przejawiać reakcję uogólnioną na użądlenie przez owady błonkoskrzydłe. Kolejne 1-2 proc. reaguje anafilaksją, a duże reakcje miejscowe występują u ponad 10 proc. populacji. Tymczasem immunoterapia prowadzona jest u nas wyłącznie w szpitalach, co sprawia, że może z niej korzystać jedynie ok. 3 tys. pacjentów, co jest liczbą zdecydowanie za niską.
Te niepokojące dane skłoniły Fundację Centrum Walki z Alergią do zabiegania w Ministerstwie Zdrowia o rozszerzenie leczenia o ambulatoria. Zdaniem ekspertów to jedyny sposób na zwiększenie dostępności do terapii i uratowanie życia wielu chorym.
Prof. Krzysztof Kowal z Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, przewodniczący Sekcji Immunoterapii Alergenowej PTA, podkreśla, że alergia na jad owadów błonkoskrzydłych jest zjawiskiem powszechnym. Przejawia się nadmierną, z reguły gwałtownie przebiegającą (miejscową lub ogólną) reakcją po użądleniu przez owada, a każdy pacjent, u którego występuje podejrzenie takiego uczulenia, powinien zostać poddany diagnostyce.
– Diagnostyka ma na celu wykazanie zależności objawów od uczulenia na jad pszczoły, osy, szerszenia lub trzmiela. Diagnozę stawia się na podstawie testów skórnych (punktowych i śródskórnych) oraz in vitro. Jej celem jest oznaczenie poziomu alergenowo-swoistych przeciwciał IgE w surowicy chorego na jad określonych owadów – tłumaczy ekspert.
Jakie są objawy alergii?
Prof. Kowal wyjaśnia, że objawy kliniczne u uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych mogą być bardzo różne. Najczęściej jest to duży obrzęk i zaczerwienienie skóry w miejscu użądlenia. Może też dojść do reakcji ogólnoustrojowej, w wyniku której pojawiają się zmiany skórne, pokrzywka, zaczerwienienia czy świąd całego ciała.
– Przy ciężkich objawach uczulony może mieć problem z oddychaniem powodowany obrzękiem krtani czy napadem astmy, mogą się pojawić bóle brzucha i wymioty albo też wystąpić objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, jak tachykardia, zawroty głowy, uczucie osłabienia, spadek ciśnienia tętniczego, omdlenie, utrata przytomności, a nawet w niektórych sytuacjach zgon. Reakcja ta następuje bardzo szybko, w ciągu kilkunastu sekund do kilku minut – zaznacza prof. Kowal.
Lęk przed wychodzeniem z domu
Z powodu braku wiarygodnych statystyk trudno dokładnie oszacować, ile osób rocznie ginie z powodu użądleń przez owady błonkoskrzydłe. Przyjmuje się, że w krajach takich jak Polska rocznie umiera od kilkunastu do kilkudziesięciu osób. To sprawia, że osoby uczulone żyją w ciągłym strachu.
Zdaniem Grzegorza Baczewskiego, pełniącego obowiązki prezesa Fundacji Centrum Walki z Alergią, raz przeżyta reakcja anafilaktyczna prowadzi u osób, które jej doznały, do utrwalonej reakcji lękowej, a nawet fobii, co rzutuje na codzienną egzystencję.
– Szczególnie wyraźnie zaburzenia te uwidoczniają się w okresie letnio-jesiennym, kiedy narażenie na użądlenie jest bardzo duże. Osoby takie unikają wychodzenia z domu, spotkań towarzyskich i spożywania posiłków na świeżym powietrzu. W tej sytuacji również bliscy decydują się spędzać czas w domu albo pozostawiają osobę uczuloną samą, co rodzi u niej poczucie stygmatyzacji – tłumaczy Baczewski.
Odczulanie ratuje życie
Osoby uczulone na jad owadów błonkoskrzydłych mają do dyspozycji dwie formy leczenia. Pierwsza to tzw. leczenie objawowe, polegające na podaniu osobie uczulonej jak najszybciej po użądleniu adrenaliny. Druga forma terapii – to swoista immunoterapia alergenowa – będąca leczeniem przyczynowym.
Jak wyjaśnia prof. Marek Jutel, prezydent Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej, celem immunoterapii na dany alergen jest wywołanie tolerancji na jad wstrzyknięty przez owada w trakcie użądlenia.
– Immunoterapia trwa zwykle 5 lat, a jej skuteczność sięga nawet 90 proc. Jest to jedna z nielicznych terapii przywracających właściwe funkcjonowanie układu odpornościowego, który charakteryzuje się naturalną tolerancją wobec określonych alergenów – tłumaczy prof. Jutel.
W przypadku alergii na jad owadów żądlących stosuje się preparaty iniekcyjne dwojakiego rodzaju. – Pierwsze z nich to alergeny rozpuszczone w wodzie, które bardzo szybko wchodzą w interakcje z układem odpornościowym. Niestety, wiąże się to ze znacznym ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej, stąd też stosowane są w warunkach szpitalnych – wyjaśnia prof. Jutel.
– Kolejne to preparaty o przedłużonym działaniu, typu depot, które charakteryzują się powolniejszym uwalnianiem wstrzykniętego alergenu, przez co są znacznie bezpieczniejsze i nadają się do prowadzenia odczulania w ambulatoriach – mówi ekspert.
Europa odczula chorych w ambulatoriach, Polska – w szpitalach
Prof. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, zwraca uwagę, że w Polsce na jad owadów błonkoskrzydłych odczulanych jest rocznie ok. 3 tys. pacjentów. Aż w 94 proc. przypadków procedura ta przeprowadzana jest w warunkach szpitalnych – w 33 ośrodkach.
– Odczulanie w trybie ambulatoryjnym, w ramach procedury Z-101 (podanie leku na jad owadów, dawka podtrzymująca), możliwe jest tylko u niewielkiego odsetka pacjentów. Procedura, która została wyceniona na 53 punkty, nie uwzględnia finansowania leku. Oznacza to, że pacjent sam musi za niego zapłacić, co nie jest racjonalne. Tymczasem mamy do dyspozycji dość bezpieczne lekarstwo, jakim jest preparat odczulający typu depot. W Polsce jest on podawany w warunkach szpitalnych, czyli w najbardziej kosztochłonnej części systemu, a moglibyśmy go podawać w warunkach ambulatoryjnych. Zakładając, że tylko jedna trzecia pacjentów odczulanych w warunkach szpitalnych (1 tys. osób), otrzymałaby leczenie w trybie ambulatoryjnym, NFZ zaoszczędziłby na tej terapii 43 mln zł w ciągu 5 lat. Te oszczędzone pieniądze można by wykorzystać zwrotnie do odczulenia nawet trzykrotnie większej liczby chorych – tłumaczy ekspert.
Zdanie to podziela prof. Jutel, który dodaje, że w Europie tylko niewielka część pacjentów odczulana jest w warunkach szpitalnych. – Immunoterapią w lecznictwie zamkniętym obejmuje się tylko te osoby, u których występuje zwiększone ryzyko niepożądanej reakcji podczas odczulania. Gros pacjentów jest odczulanych ambulatoryjnie. To znaczna różnica. Takie podejście do leczenia jak w Polsce jest wyjątkiem i sprawia, że NFZ leczy znacznie drożej, a przez to odczula znacznie mniejszą grupę pacjentów niż w Europie – podkreśla.
Również w ocenie prof. Kowala optymalnym rozwiązaniem byłoby pozostawienie procedur szpitalnych dla osób wymagających szybkiego uzyskania tolerancji, co wiąże się z zastosowaniem ultraszybkiego odczulania obarczonego potencjalnie dużym ryzykiem wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego. Z leczenia w warunkach szpitalnych mogłyby skorzystać także osoby obciążone dużym ryzykiem wystąpienia powikłań w trakcie immunoterapii.– Leczenie podtrzymujące oraz procedury oparte na preparatach typu depot, mogłyby być wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. W mojej opinii wprowadzenie takiej procedury nie spowoduje rewolucji, umożliwi jednak zmiany o charakterze ewolucyjnym. Oznacza to, że również ambulatoria będą mogły stopniowo włączać się w procedury walki z alergią na jady owadów – tłumaczy prof. Kowal.
Odczulanie w ambulatoriach wpisuje się w politykę ministerialną
Grzegorz Baczewski zwraca uwagę, że polityka resortu zdrowia i NFZ nakierowana jest na przekierowanie leczenia tam, gdzie to jest możliwe, z warunków szpitalnych do ambulatorium.
– Leczenie jadami dobrze wpisuje się w ten kierunek zmian. Dzięki bezpiecznym preparatom typu depot odczulanie jest możliwe w lecznictwie ambulatoryjnym, co obserwujemy w wielu krajach europejskich. Niestety, na przeszkodzie stoją administracyjne procedury, zgodnie z którymi preparat odczulający w Polsce nie jest refundowany w warunkach ambulatoryjnych, a jedynie w szpitalnych. Dlatego jako fundacja apelujemy do MZ o poszerzenie możliwości leczenia. Nie chcemy leczenia szpitalnego przeciwstawiać ambulatoryjnemu. Chcemy tylko, żeby ochrona zdrowia była bardziej elastyczna, żeby zaspokajała potrzeby pacjentów. Niestety, pomimo naszych apeli trwających już prawie dwa lata, MZ jest głuche na wołania pacjentów. Tymczasem każdego roku mamy do czynienia ze zgonami osób, które były uczulone na jad owadów, nie zdołały się odczulić i zmarły, bo zostały użądlone – podkreśla Baczewski.
Przedstawiciel fundacji zaznacza też, że z uwagi na niewielką liczbę ośrodków, które prowadzą odczulanie, pacjenci zmuszeni są dojeżdżać na leczenie często kilkadziesiąt kilometrów w jedną stronę. Każdorazowo też muszą zwalniać się u swojego pracodawcy.
– W trakcie odczulania pacjent pojawia się w szpitalu co 4-6 tygodni przez kolejne 5 lat, co wiąże się z wieloma dniami nieobecności w pracy. Na tak dużą absencję nie zawsze przystaje pracodawca. Do tego dochodzą koszty ponoszone przez samego chorego. Przekierowanie leczenia do poradni znacznie by je ograniczyło, a co się z tym wiąże, ułatwiłoby pacjentom leczenie – wyjaśnia Baczewski.
Potrzebę umożliwienia wykonywania immunoterapii w warunkach ambulatoryjnych mocno uwidoczniła także pandemia COVID-19. W ocenie prof. Kowala w trakcie poprzednich fal pandemii z leczenia odczulającego zrezygnowało ok. 30 proc. osób. Głównym powodem przerwania terapii były czynniki epidemiologiczne, w tym obawa przed zakażeniem związana ze zwiększonym ryzykiem ekspozycji w warunkach szpitalnych.
Prof. Krzysztof Kowal z Uniwersytetu Medycznego w Białymstoku, przewodniczący Sekcji Immunoterapii Alergenowej PTA, podkreśla, że alergia na jad owadów błonkoskrzydłych jest zjawiskiem powszechnym. Przejawia się nadmierną, z reguły gwałtownie przebiegającą (miejscową lub ogólną) reakcją po użądleniu przez owada, a każdy pacjent, u którego występuje podejrzenie takiego uczulenia, powinien zostać poddany diagnostyce.
– Diagnostyka ma na celu wykazanie zależności objawów od uczulenia na jad pszczoły, osy, szerszenia lub trzmiela. Diagnozę stawia się na podstawie testów skórnych (punktowych i śródskórnych) oraz in vitro. Jej celem jest oznaczenie poziomu alergenowo-swoistych przeciwciał IgE w surowicy chorego na jad określonych owadów – tłumaczy ekspert.
Jakie są objawy alergii?
Prof. Kowal wyjaśnia, że objawy kliniczne u uczulonych na jad owadów błonkoskrzydłych mogą być bardzo różne. Najczęściej jest to duży obrzęk i zaczerwienienie skóry w miejscu użądlenia. Może też dojść do reakcji ogólnoustrojowej, w wyniku której pojawiają się zmiany skórne, pokrzywka, zaczerwienienia czy świąd całego ciała.
– Przy ciężkich objawach uczulony może mieć problem z oddychaniem powodowany obrzękiem krtani czy napadem astmy, mogą się pojawić bóle brzucha i wymioty albo też wystąpić objawy ze strony układu sercowo-naczyniowego, jak tachykardia, zawroty głowy, uczucie osłabienia, spadek ciśnienia tętniczego, omdlenie, utrata przytomności, a nawet w niektórych sytuacjach zgon. Reakcja ta następuje bardzo szybko, w ciągu kilkunastu sekund do kilku minut – zaznacza prof. Kowal.
Lęk przed wychodzeniem z domu
Z powodu braku wiarygodnych statystyk trudno dokładnie oszacować, ile osób rocznie ginie z powodu użądleń przez owady błonkoskrzydłe. Przyjmuje się, że w krajach takich jak Polska rocznie umiera od kilkunastu do kilkudziesięciu osób. To sprawia, że osoby uczulone żyją w ciągłym strachu.
Zdaniem Grzegorza Baczewskiego, pełniącego obowiązki prezesa Fundacji Centrum Walki z Alergią, raz przeżyta reakcja anafilaktyczna prowadzi u osób, które jej doznały, do utrwalonej reakcji lękowej, a nawet fobii, co rzutuje na codzienną egzystencję.
– Szczególnie wyraźnie zaburzenia te uwidoczniają się w okresie letnio-jesiennym, kiedy narażenie na użądlenie jest bardzo duże. Osoby takie unikają wychodzenia z domu, spotkań towarzyskich i spożywania posiłków na świeżym powietrzu. W tej sytuacji również bliscy decydują się spędzać czas w domu albo pozostawiają osobę uczuloną samą, co rodzi u niej poczucie stygmatyzacji – tłumaczy Baczewski.
Odczulanie ratuje życie
Osoby uczulone na jad owadów błonkoskrzydłych mają do dyspozycji dwie formy leczenia. Pierwsza to tzw. leczenie objawowe, polegające na podaniu osobie uczulonej jak najszybciej po użądleniu adrenaliny. Druga forma terapii – to swoista immunoterapia alergenowa – będąca leczeniem przyczynowym.
Jak wyjaśnia prof. Marek Jutel, prezydent Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej, celem immunoterapii na dany alergen jest wywołanie tolerancji na jad wstrzyknięty przez owada w trakcie użądlenia.
– Immunoterapia trwa zwykle 5 lat, a jej skuteczność sięga nawet 90 proc. Jest to jedna z nielicznych terapii przywracających właściwe funkcjonowanie układu odpornościowego, który charakteryzuje się naturalną tolerancją wobec określonych alergenów – tłumaczy prof. Jutel.
W przypadku alergii na jad owadów żądlących stosuje się preparaty iniekcyjne dwojakiego rodzaju. – Pierwsze z nich to alergeny rozpuszczone w wodzie, które bardzo szybko wchodzą w interakcje z układem odpornościowym. Niestety, wiąże się to ze znacznym ryzykiem wystąpienia reakcji anafilaktycznej, stąd też stosowane są w warunkach szpitalnych – wyjaśnia prof. Jutel.
– Kolejne to preparaty o przedłużonym działaniu, typu depot, które charakteryzują się powolniejszym uwalnianiem wstrzykniętego alergenu, przez co są znacznie bezpieczniejsze i nadają się do prowadzenia odczulania w ambulatoriach – mówi ekspert.
Europa odczula chorych w ambulatoriach, Polska – w szpitalach
Prof. Marcin Czech, prezes Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, zwraca uwagę, że w Polsce na jad owadów błonkoskrzydłych odczulanych jest rocznie ok. 3 tys. pacjentów. Aż w 94 proc. przypadków procedura ta przeprowadzana jest w warunkach szpitalnych – w 33 ośrodkach.
– Odczulanie w trybie ambulatoryjnym, w ramach procedury Z-101 (podanie leku na jad owadów, dawka podtrzymująca), możliwe jest tylko u niewielkiego odsetka pacjentów. Procedura, która została wyceniona na 53 punkty, nie uwzględnia finansowania leku. Oznacza to, że pacjent sam musi za niego zapłacić, co nie jest racjonalne. Tymczasem mamy do dyspozycji dość bezpieczne lekarstwo, jakim jest preparat odczulający typu depot. W Polsce jest on podawany w warunkach szpitalnych, czyli w najbardziej kosztochłonnej części systemu, a moglibyśmy go podawać w warunkach ambulatoryjnych. Zakładając, że tylko jedna trzecia pacjentów odczulanych w warunkach szpitalnych (1 tys. osób), otrzymałaby leczenie w trybie ambulatoryjnym, NFZ zaoszczędziłby na tej terapii 43 mln zł w ciągu 5 lat. Te oszczędzone pieniądze można by wykorzystać zwrotnie do odczulenia nawet trzykrotnie większej liczby chorych – tłumaczy ekspert.
Zdanie to podziela prof. Jutel, który dodaje, że w Europie tylko niewielka część pacjentów odczulana jest w warunkach szpitalnych. – Immunoterapią w lecznictwie zamkniętym obejmuje się tylko te osoby, u których występuje zwiększone ryzyko niepożądanej reakcji podczas odczulania. Gros pacjentów jest odczulanych ambulatoryjnie. To znaczna różnica. Takie podejście do leczenia jak w Polsce jest wyjątkiem i sprawia, że NFZ leczy znacznie drożej, a przez to odczula znacznie mniejszą grupę pacjentów niż w Europie – podkreśla.
Również w ocenie prof. Kowala optymalnym rozwiązaniem byłoby pozostawienie procedur szpitalnych dla osób wymagających szybkiego uzyskania tolerancji, co wiąże się z zastosowaniem ultraszybkiego odczulania obarczonego potencjalnie dużym ryzykiem wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego. Z leczenia w warunkach szpitalnych mogłyby skorzystać także osoby obciążone dużym ryzykiem wystąpienia powikłań w trakcie immunoterapii.– Leczenie podtrzymujące oraz procedury oparte na preparatach typu depot, mogłyby być wykonywane w warunkach ambulatoryjnych. W mojej opinii wprowadzenie takiej procedury nie spowoduje rewolucji, umożliwi jednak zmiany o charakterze ewolucyjnym. Oznacza to, że również ambulatoria będą mogły stopniowo włączać się w procedury walki z alergią na jady owadów – tłumaczy prof. Kowal.
Odczulanie w ambulatoriach wpisuje się w politykę ministerialną
Grzegorz Baczewski zwraca uwagę, że polityka resortu zdrowia i NFZ nakierowana jest na przekierowanie leczenia tam, gdzie to jest możliwe, z warunków szpitalnych do ambulatorium.
– Leczenie jadami dobrze wpisuje się w ten kierunek zmian. Dzięki bezpiecznym preparatom typu depot odczulanie jest możliwe w lecznictwie ambulatoryjnym, co obserwujemy w wielu krajach europejskich. Niestety, na przeszkodzie stoją administracyjne procedury, zgodnie z którymi preparat odczulający w Polsce nie jest refundowany w warunkach ambulatoryjnych, a jedynie w szpitalnych. Dlatego jako fundacja apelujemy do MZ o poszerzenie możliwości leczenia. Nie chcemy leczenia szpitalnego przeciwstawiać ambulatoryjnemu. Chcemy tylko, żeby ochrona zdrowia była bardziej elastyczna, żeby zaspokajała potrzeby pacjentów. Niestety, pomimo naszych apeli trwających już prawie dwa lata, MZ jest głuche na wołania pacjentów. Tymczasem każdego roku mamy do czynienia ze zgonami osób, które były uczulone na jad owadów, nie zdołały się odczulić i zmarły, bo zostały użądlone – podkreśla Baczewski.
Przedstawiciel fundacji zaznacza też, że z uwagi na niewielką liczbę ośrodków, które prowadzą odczulanie, pacjenci zmuszeni są dojeżdżać na leczenie często kilkadziesiąt kilometrów w jedną stronę. Każdorazowo też muszą zwalniać się u swojego pracodawcy.
– W trakcie odczulania pacjent pojawia się w szpitalu co 4-6 tygodni przez kolejne 5 lat, co wiąże się z wieloma dniami nieobecności w pracy. Na tak dużą absencję nie zawsze przystaje pracodawca. Do tego dochodzą koszty ponoszone przez samego chorego. Przekierowanie leczenia do poradni znacznie by je ograniczyło, a co się z tym wiąże, ułatwiłoby pacjentom leczenie – wyjaśnia Baczewski.
Potrzebę umożliwienia wykonywania immunoterapii w warunkach ambulatoryjnych mocno uwidoczniła także pandemia COVID-19. W ocenie prof. Kowala w trakcie poprzednich fal pandemii z leczenia odczulającego zrezygnowało ok. 30 proc. osób. Głównym powodem przerwania terapii były czynniki epidemiologiczne, w tym obawa przed zakażeniem związana ze zwiększonym ryzykiem ekspozycji w warunkach szpitalnych.
