W jedności siła?

Ministerstwo Zdrowia jest zaskoczone konsekwencjami własnych decyzji, głównie dotyczących wybiórczych podwyżek płac i skutków wprowadzonych norm zatrudnienia średniego personelu medycznego. Co na to dyrektorzy szpitali? - Próbują się dostosować, konsolidują placówki. Ale nie jest to lek na całe zło systemu, a przede wszystkim nie jest procesem łatwym - przyznaje dr Mariusz Jędrzejczak z Wojewódzkiego Wielospecjalistycznego Centrum Onkologii i Traumatologii im. M. Kopernika w Łodzi.

Analiza Mariusza Jędrzejczaka:
- Obserwując ostatnie wydarzenia w ochronie zdrowia, trudno się oprzeć wrażeniu, że mamy do czynienia z wyraźnym przyspieszeniem zmian zarówno w odniesieniu do całego systemu, jak i poszczególnych jego elementów. Duża dynamika zachodzących procesów z jednej strony, z drugiej zaś, widoczne zaskoczenie zarządzających systemem, co do ich skutków i kierunków, do których zmierzają, powoduje wrażenie chaosu i braku kontroli zachodzących zjawisk.

Ministerstwo Zdrowia zdaje się być zaskoczone konsekwencjami własnych decyzji, głównie tych dotyczących wybiórczych podwyżek płac dla najgłośniej protestujących grup zawodowych, a także skutków wprowadzonych norm zatrudnienia średniego personelu medycznego, czy ograniczających mobilność zawodową i uzależnienie wzrostu wynagrodzeń lekarzy od podpisania "lojalek" zatrudnieniowych. Te działania musiały sprowokować reakcję dotkniętych nimi podmiotów medycznych. Prowadzą bowiem wprost do ograniczenia i tak niezbyt dużych zasobów kadrowych i finansowych, będących potencjalnie do ich dyspozycji.

Zarządzający szpitalami, ale także ich organy założycielskie, próbują się dostosować do zmieniających się warunków w systemie ochrony zdrowia. Wydaje się, że przynajmniej dwa czynniki determinują te procesy, oba z sobą ściśle powiązane. Są to braki kadrowe personelu medycznego i brak możliwości skutecznego zniwelowania tego niedoboru. Tak z uwagi na niedostatek lekarzy i pielęgniarek na rynku, jak i z powodu niedostatku pieniędzy na ich ewentualne dodatkowe zatrudnienie.

Zmiany wymuszają zmiany
Niekorzystna z punktu widzenia podmiotów leczniczych dynamika zmian w otoczeniu wymusza na nich oczywiste działania dostosowawcze. Wynikają z tego przynajmniej dwie widoczne konsekwencje.

Pierwsza to coraz częściej sygnalizowane ograniczanie przez szpitale liczby łóżek na oddziałach lub też ich całkowita likwidacja. Dotyczy to szczególnie szpitali powiatowych, funkcjonujących w mniejszych miejscowościach, w których niedostatek personelu medycznego jest szczególnie dotkliwy i trudny do uzupełnienia. A dodatkowo pogłębiony został koniecznością spełnienia norm zatrudnienia pielęgniarek. Na ten temat sporo już powiedziano, zatem poprzestanę na tej konstatacji.

Druga, to - ujawniający się wprawdzie powoli, ale można założyć, że konsekwentnie - proces łączenia i konsolidacji placówek ochrony zdrowia. Na świecie i krajach Europy Zachodniej dzieje się tak od dawna. W Polsce tez nie jest to sytuacja całkiem nowa. Dziś jednak głównym stymulatorem zmian stały się wyjątkowo niesprzyjające okoliczności zewnętrzne funkcjonowania placówek w postaci nasilenia się, wspomnianych wyżej deficytów, kadrowych i finansowych. To właśnie między innymi te okoliczności leżą u podstaw podjętych ostatnio decyzji o planowanym połączeniu, należących do różnych właścicieli, działających w formie spółek, szpitali w Malborku, Nowym Dworze Gdańskim i Prabutach, czy też budząca liczne protesty pracowników, konsolidacja trzech placówek szpitalnych podległych warszawskiemu Uniwersytetowi Medycznemu.

Obszarami potencjalnie sprzyjającymi tego typu przedsięwzięciom, z uwagi na gęstość sieci placówek i bliskość ich położenia, powinny być na przykład Górny Śląsk, bądź też niektóre duże aglomeracje miejskie. Nie ma np. żadnego racjonalnego uzasadnienia funkcjonowanie w blisko sześćdziesięciotysięcznym mieście, położonym tuż za granicą Łodzi, dwóch szpitali. Jednego wieloprofilowego, o potencjale ponad 600 łóżek i drugiego, o jednym profilu, dysponującego 40 łóżkami. Ponadto, w promieniu kilkunastu kilometrów działają przynajmniej jeszcze trzy kolejne placówki, o częściowo pokrywających się profilach świadczeń. Wszystkie mają te same problemy z brakiem dostatecznej ilością środków finansowych i personelu.

Łączenie się placówek to swoista "ucieczka do przodu", remedium na coraz liczniejsze problemy generowane przez niesprzyjające otoczenie. Bez ryzyka popełnienia dużego błędu można przyjąć, że u podstaw decyzji konsolidacyjnych leży przynajmniej kilka przyczyn.

Szpitale powiatowe, bo to głównie je najbardziej boleśnie dotknęły zmiany związane z wprowadzeniem sieci, ryczałtowym finansowaniem świadczeń i normami zatrudnienia pielęgniarek, znalazły się w wyjątkowo niekorzystnej sytuacji. Wyrazem tego stanu rzeczy jest ponownie rosnąca tendencja wzrostu ich zobowiązań wymagalnych, które wynoszą już 5,3 mld zł. Oznacza to wzrost zadłużenia w ciągu ostatniego roku, o około 600 mln zł. W sieci funkcjonuje 297 tego typu placówek, na ogólną ich liczbę około 600. Brak możliwości dochodzenia "nadwykonań", zbyt niskie wyceny świadczeń z zakresu chirurgii, interny czy ginekologii i położnictwa, głównych obszarów świadczeń medycznych placówek w mniejszych miejscowościach, wspomniane już kłopoty kadrowe, to główna geneza ich problemów finansowych i jednocześnie wyraźny asumpt do podejmowania działań konsolidacyjnych.

W jedności siła
Jakich korzyści zatem upatrują organy założycielskie i same podmioty lecznicze w podejmowanych przedsięwzięciach organizacyjnych.? Można założyć, że przede wszystkim drogi do oszczędności kosztów, w tym tych największych czyli płacowych. Konsolidacja to przede wszystkim możliwość profilowania nowego podmiotu medycznego pod kątem efektywności udzielania świadczeń. Przykładowo, zamiast utrzymywania dwóch oddziałów urologicznych o niedostatecznym „obłożeniu” łóżek, często w granicach 50%,, ale z koniecznością zapewnienia normatywnego zatrudnienia pielęgniarek, podwójną ilością koniecznych dyżurów, powstaje jeden z optymalną ilością zarówno miejsc, jak i personelu medycznego. Ponadto, w przypadku gdy konsolidacji podlegają placówki o różnym potencjale zabiegowym, zmiana lokalizacji oddziału może poprawić np. dostępność do bloku operacyjnego, czy zaplecza diagnostycznego. To może i powinna być dobra droga do ponownego profilowania działalności medycznej poszczególnych segmentów tworzonego konsorcjum. Przykładowo, jeśli nowy podmiot będzie prowadzić działalność w kilku lokalizacjach, o różnym stanie zaplecza diagnostycznego czy kadrowego, to może to być dobra przesłanka do określenia ich działalności medycznej pod kątem posiadanych zasobów np. w zakresie zachowawczym lub zabiegowym.

Procesy integracyjne szpitali, mogą być przynajmniej częściowo, remedium na problemy kadrowe placówek, a w każdym razie na destrukcyjny dla nich i demoralizujący dla pracowników, proces podkupywania kadry medycznej, szczególnie pielęgniarek, w sąsiednich lecznicach. Zmniejsza się bowiem ilość samodzielnych podmiotów, a więc i potencjalnych pracodawców. Nowa organizacja oddziałów, sposobu udzielania i zakresu świadczeń, powinna także, choćby w części, zniwelować ten rodzaj problemów. Zarządzający uzyskują większe możliwości elastycznego wykorzystania posiadanych zasobów kadrowych.

Oczywiście oszczędności, na tej drodze, są także do osiągnięcia w administracji i działach obsługi placówek. Często to one właśnie stanowią koronny argument do podjęcia procesu zmian. Biorąc jednak pod uwagę obecną strukturę płac pomiędzy personelem medycznym, a pozostałym, nie to miejsce jest podstawowym źródłem prawdziwych oszczędności.

Inicjujący procesy łączenia placówek upatrują w nich, nie bez racji, możliwości poprawy pozycji negocjacyjnej szpitali wobec oddziałów NFZ. Większy potencjał to większa skala działania i bardziej kompleksowy zakres świadczeń. Działa efekt synergii. Bardzo istotna jest także okoliczność, że dysponowanie większym budżetem, w obecnych warunkach, daje dyrektorom większą możliwość elastycznego zarządzania pieniędzmi, bardziej samodzielnego przesuwania środków między zakresami świadczeń. Innymi słowy, zarządzający może alokować je w te obszary działalności szpitala, gdzie zapotrzebowanie pacjentów bardziej tego wymaga.

To nie jest łatwy proces
Konsolidacja nie jest lekarstwem na całe zło systemu ochrony zdrowia, a przede wszystkim nie jest procesem łatwym. Podejmujący taką decyzję musza się liczyć z wieloma konsekwencjami.

Po pierwsze, jest trudna, a niekiedy wręcz niemożliwa do przeprowadzenia, w przypadku, nie tylko różnych właścicieli podmiotów, bo z tym problemem organy założycielskie już sobie radzą, ale głównie w sytuacji, gdy np. potencjalni kandydaci do konsorcjum, reprezentują różne formy własności. Trudno dokonać połączenia, ze względów formalno-prawnych, spzoz-u ze spółką prawa handlowego, nawet jeśli przemawiają za tym racje ekonomiczne i zdroworozsądkowe.

Na przeszkodzie może też stać logistyka, odległości pomiędzy poszczególnymi lokalizacjami, konieczność ujednolicenia usług zewnętrznych, choćby dotyczących sprzątania czy wyżywienia. Ujednolicenia najczęściej wymagają również często poziomy informatyczne łączonych placówek i wykorzystywane przez nie systemy informatyczne. W tym obszarze tkwi jedno z większych, często niedocenianych niebezpieczeństw, podejmowanych działań. Konieczne jest także dokonanie wielu zmian formalnych, jak choćby nadanie tworzonej placówce nowego numeru rejestrowego w KRS i NFZ. To procesy na ogół długie i dość pracochłonne.

Jednak największa barierą do pokonania są ludzie. Każda taka zmiana narusza, w sposób oczywisty, istniejące status guo, przyzwyczajenia, rutynę funkcjonowania organizacji, jej formalną i nieformalną strukturę. To budzi niepokój i często wewnętrzny sprzeciw personelu konsolidowanych jednostek. O czym świadczą choćby kłopoty w łączeniu szpitali, wspomnianego już, warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Każdy zarządzający wie, że bez choćby minimalnego consensusu z załogą, takie przedsięwzięcie będzie bardzo trudne do realizacji, jeśli nie wręcz niemożliwe.

Czy konsolidacja szpitali to proces niezbędny czy wymuszony? Podsumowując, dość łatwo zauważyć, że na postawione na pytanie można odpowiedzieć twierdząco w obu przypadkach. Łączenie szpitali wydaje się być tendencją dość obiektywną, wynikającą z kalkulacji potencjalnych korzyści. Istniejące obecnie warunki otoczenia natomiast, dodatkowo stymulują inicjowanie tego typu działań i decyzji.

Przeczytaj także: "Dużo łóżek szpitalnych, za dużo".

Zachęcamy do polubienia profilu "Menedżera Zdrowia" na Facebooku: www.facebook.com/MenedzerZdrowia i obserwowania kont na Twitterze i LinkedInie: www.twitter.com/MenedzerZdrowia i www.linkedin.com/MenedzerZdrowia.