W oparach absurdu

Edukacja lekarzy pozostawia wiele do życzenia. Organizacja studiów i sposób kształcenia na każdym kroku zniechęcają przyszłych specjalistów do nauki – są oderwane od potrzeb studenta oraz realiów systemu ochrony zdrowia. Niedostateczna wiedza i brak doświadczenie młodych medyków to konsekwencje źle przemyślanej formy zajęć i niewydajności szpitali.

Tekst Anny Pommersbach z Klubu Jagiellońskiego:
Wydawałoby się, że precyzyjnie określone wymogi programowe mogą w prosty sposób ograniczyć potencjalne patologie systemowe. Rozporządzenie o edukacji medycznej wymienia jasno określoną liczbę godzin i punktów ECTS, które trzeba wyrobić, w ramach każdej dziedziny medycyny, a także konieczne efekty kształcenia w zakresie wiedzy, umiejętności (na przykład rozpoznanie problemów medycznych i określenie priorytetów w zakresie postępowania lekarskiego) oraz kompetencji społecznych (takich jak nawiązanie i utrzymanie głębokiego oraz pełnego szacunku kontaktu z pacjentem, jak również przestrzeganie tajemnicy lekarskiej i praw pacjenta).

Na pierwszy rzut oka program nauczania wydaje się sensowny. Pierwsze dwa lata studiów przyszli medycy uczą się podstaw biofizyki, biochemii oraz chodzą na praktyczne zajęcia z komunikacji z pacjentem. Problem jednak polega na tym, że kontakt z realnym pacjentem, szpitalem i całą machiną systemu zdrowia student ma dopiero od trzeciego roku. W kilkuosobowych (raczej sześcio- niż trzyosobowych) grupach odbywają się praktyczne zajęcia na kolejnych oddziałach (pediatria, kardiologia, ginekologia itp.). Jedna taka rotacja trwa od kilkunastu do kilkudziesięciu dni – w zależności od dziedziny medycyny.

Równocześnie studenci uczestniczą w zajęciach teoretycznych, które korespondują z właśnie odbywanymi praktykami w szpitalu. Założeniem programu jest to, że każdy student powinien być ekspertem w każdej dziedzinie medycyny, więc wiedza do opanowania jest bardzo szeroka. W teorii brzmi to sensownie, ale w praktyce kończy się tym, że studenci po rotacji na pulmonologii nie umieją wyleczyć zapalenia płuc, ponieważ musieli w miesiąc przyswoić całą zgromadzoną wiedzę na temat danej dziedziny, a wiedzieli, że na egzaminie wykładowcy zadają podchwytliwe pytania z chorób bardzo rzadko występujących.

Po sześciu latach studiów i zdaniu tzw. lekarskiego egzaminu końcowego młodzi doktorzy odbywają roczny staż, w czasie którego mają zdecydować, jaka dziedzina medycyny ich interesuje i w czym chcieliby się specjalizować. Jest to również pierwszy moment, kiedy lekarz zaczyna realnie zarabiać, gdyż praktyki w trakcie studiów, niezależnie, czy są realizowane w ramach czy poza systemem, są bezpłatne (za niektóre nawet czasem trzeba zapłacić koszty zużycia materiałów).

W teorii wygląda to bardzo sensownie, ale główna i najważniejsza część edukacji medycznej, którą są praktyczne zajęcia w szpitalach, pozostawia wiele do życzenia. Z kilkugodzinnych zajęć praktycznych na oddziale często student realnie uczy się niecałą godzinę. Lekarze, który teoretycznie mają zaopiekować się grupą studentów, nie mają na to czasu, gdyż ich grafik jako pracownika szpitala nie przewiduje poświęcenia części dnia na uczenie i rozmowę ze studentami.

– Przychodzimy na godz. 8 do szpitala, pół godziny biegamy po nim, próbując znaleźć przydzielonego nam na ten dzień opiekuna-lekarza. Gdy wreszcie go spotkamy, ten – widząc nas – ucieka w boczny korytarz – opowiada student szóstego roku. – Jest za mało lekarzy, więc każdy z nich pracuje na ponad etat. Studenci często są tylko dodatkowym kłopotem – dodaje J.K. Lekarze też często nie wiedzą, co dana grupa studentów umie, jakie ma kompetencje, więc trudno im przydzielić odpowiednie zadania, co byłoby sytuacją win-win – studenci nabywają praktyki, odciążając lekarza.

Niepraktyczna jest również liczebność grup – aby każdy student mógł poćwiczyć, pacjent musiałby być zbadany około pięciu razy. Duża grupa „obserwatorów” może też być po prostu niekomfortowa dla pacjenta, np. w przypadku badań ginekologicznych. W efekcie lekarze nie delegują studentom zadań, gdyż więcej w tym kłopotu i zamieszania niż pożytku.

– Nieraz zdarza się tak, że na egzaminie praktycznym pierwszy raz wykonujemy dane badanie. Egzaminatorzy zdają sobie z tego sprawę, więc często tłumaczą w czasie egzaminu, jaka jest procedura i pokazują, jak wykonać badanie lub inną czynność, i proszą egzaminowanego studenta, aby powtórzył. Student zdaje na pięć – opowiada A.R.

W ten sposób student nie jest „wchłaniany” przez oddział i traktuje się go raczej jak intruza. Powoduje to, że nie obserwuje przebiegu chorób, nie uczy się zarządzania leczeniem ani nie nabiera wprawy w budowaniu relacji z pacjentem (w tym umiejętności komunikacji) – a przypomnijmy, że wszystkie te kompetencje są jasno określone jako główne cele edukacji medycznej.

Piątka za coś, czego student nie zrobił
Kolejnym tylko teoretycznie dobrym rozwiązaniem jest tzw. książeczka praktycznych umiejętności medycznych, czyli spis wszystkich badań i czynności, które student powinien wykonać w trakcie praktyk. Miałoby to sens, gdyby nie fakt, że niektóre z punktów wykonuje się dosłownie kilkanaście razy w skali całego roku w Warszawie, więc student fizycznie nie jest w stanie przy nich asystować. Efekt jest taki, że lekarze masowo wystawiają potwierdzenie umiejętności, których student absolutnie nie miał okazji zdobyć.

– Ten system jest po to, by go obchodzić – mówi A.R., dodając, że „większość lekarzy wie, tak samo jak studenci, że jest niemożliwe przećwiczenie wszystkich umiejętności z książeczki”. Zawsze się znajdzie jakiś lekarz, który „zna zasady gry” i bez problemu podpisze książeczkę.

Podobna sytuacja jest w przypadku samego programu – polskie uniwersytety zakładają, że student ma mieć wiedzę i umiejętności z każdej dziedziny medycyny na poziomie specjalizacji, jednak jest to wiedza teoretyczna, która nie ma okazji się umocnić i rozszerzyć poprzez praktykę. Student, ucząc się do egzaminu, nie ma żadnego praktycznego odniesienia do swoich doświadczeń w szpitalu.

Jak to wygląda na Zachodzie
Inna sytuacja jest w przypadku systemu francuskiego, gdzie każda rotacja trwa ponad 2 miesiące. Student jest przydzielany do konkretnego zespołu, ma swojego przełożonego, który zleca mu zadania, przypisuje pacjentów. Jest również mentorem, który pomaga w podejmowaniu trudniejszych decyzji co do strategii leczenia. Student staje się więc pełnoprawnym pracownikiem szpitala, wręcz żyje nim. Dzięki temu ucząc się do egzaminów, może odnieść zdobytą wiedzę do swoich doświadczeń z pracy. W ten sposób student zyskuje poczucie, że wiedza zdobyta z książek i wykładów przyda mu się w niedalekiej przyszłości. Jest po prostu użyteczna.

Studenci z Wielkiej Brytanii patrzą jednak na takie rozwiązanie z przymrużeniem oka. U nich rotacje trwają po kilka tygodni, ale tak jak we Francji każdy student jest przydzielony do konkretnego przełożonego, który, co istotne, dostaje za to dodatkowe poważne wynagrodzenie.

– Po co siedzieć ponad dwa miesiące w jednym miejscu? Lepiej móc odbyć praktyki na większej liczbie oddziałów. W praktyce nie ma wielu pacjentów przebywających dłużej niż kilka tygodni, więc w większości przypadków, będąc krócej, i tak uczestniczysz w całym procesie leczenia – komentuje A.D. z Londynu.

Są jednak też krytyczne głosy z Wysp – co prawda student ma okazję zdobyć praktyki na różnych oddziałach, ale doświadczenie między nimi jest bardzo różne.

– Nie dość, że każdy szpital będzie się różnił kompetencjami pracujących tam lekarzy, to każdy student robi rotacje na innych oddziałach. W konsekwencji przyszli medycy kształcący się na jednej uczelni mogą mieć bardzo różne doświadczenia. A egzamin jest dla wszystkich taki sam – komentuje M.Sz.

Oboje jednak mają poczucie, że program studiów medycznych w Wielkiej Brytanii jest bardzo przemyślany. Studia są wymagające, lecz widać ich sens, a oczekiwania wobec studenta mają swoje ugruntowanie praktyczne. Egzaminy często są rozmową z aktorem-pacjentem, gdzie student musi przekazać złą wiadomość, przeprowadzić wywiad na temat historii choroby, dowiedzieć się, co „dolega” pacjentowi. Egzaminy pisemne też mają wymiar praktyczny – są w formie case study. Podstawową kompetencją jest umiejętność zarządzenia chorobą, skierowanie na odpowiednie badania diagnostyczne, a następnie dostosowanie strategii leczenia do wyników. Wszystko po to, aby student wiedział, jak potraktować pacjenta przychodzącego do szpitala.

Wypalony lekarz odstrasza studenta medycyny
Wisienką na torcie absurdów polskiego systemu jest stan psychiczny (coraz więcej głosów o wysokim wypaleniu zawodowym) lekarzy, którym zarażają jeszcze naiwnych i pozytywnie nastawionych studentów.

– Ze wszystkich stron słyszymy, że bycie lekarzem jest straszne. Rodzice lekarze i wykładowcy na każdym kroku próbują nam pokazać, że medycyna to zły wybór – zgadzają się A.R. i J.K. Lekarze mało zarabiają domyślnie, pracują za dwóch lub nawet trzech, biorąc dodatkowe dyżury lub dorabiając w prywatnych klinikach.

Sytuacja w szpitalach również nie ułatwia zadania – codziennie lekarz mierzy się z trudnymi sytuacjami i decyzjami, a coraz częściej również z roszczeniowymi pacjentami. Bombardowany z każdej strony student uczęszcza na zajęcia i praktyki, które często są stratą czasu.

– Studia medyczne w Warszawie absolutnie mnie załamały. Przestałam chcieć być lekarzem. Dopiero po pojechaniu na praktyki do Francji zrozumiałam, że da się inaczej – to jest dobrze – zarządzać szpitalem, że są jeszcze lekarze, którzy z radością i pasją podchodzą do swojego zawodu – przyznaje M.M.

Według rozmówców zarówno w Wielkiej Brytanii, jak i we Francji pensje lekarzy też nie są wysokie. Na Wyspach tak samo jak w Polsce lekarze protestują, a ci, którzy chcą zasilić swój budżet, pracują dodatkowo w innych klinikach lub chwytają się pracy naukowej.

– Mam wrażenie, że w Anglii studenci są bardziej świadomi – wiedzą, na co się piszą. Dlatego nie są aż tak rozgoryczeni słabą pensją i ciężką pracą – zauważa A.D.

Trzeba nauczać przede wszystkim praktyki lekarskiej
W teorii program edukacji medycznej wydaje się sensowny i odpowiadający na potrzeby intelektualno-rozwojowe studenta. Wydaje się też, że jego założenia korespondują z potrzebami systemu ochrony zdrowia w zakresie kwalifikacji i wiedzy przyszłych lekarzy. Jednak wykonanie rodzi wiele zastrzeżeń, zaczynając od absurdalności zajęć z komunikacji z pacjentem w momencie, kiedy student jeszcze go nie widział na oczy – zajęcia są na pierwszym, drugim i trzecim roku, student zaczyna chodzić do szpitala na trzecim.

Wydaje się, że podstawowym elementem edukacji medyków powinno być potraktowanie studenta podmiotowo. Jest to korzystne rozwiązanie dla obu stron – gdy praktykant staje się pełnoprawnym pracownikiem przypisanym do konkretnego zespołu, wtedy współpraca szpital–student nabiera sensu. Z jednej strony student rzeczywiście nabywa doświadczenia w pracy lekarza, widzi „z czym to się je”, z drugiej strony kompetentny praktykant może realnie odciążyć etatowych pracowników szpitala.

Przypisanie studenta do konkretnego przełożonego powoduje, że student otrzymuje wsparcie zarówno merytoryczne, jak i psychologiczne. Natomiast przełożony ma świadomość, co student umie i co wie, i na tej podstawie może delegować mu bardziej adekwatne zadania oraz dzielić się z nim coraz większą odpowiedzialnością. Nawet na poziomie stażu podyplomowego polski młody lekarz nie jest traktowany poważnie – gdy w mediach biją na alarm, że brakuje medyków do obsługi pacjentów covidowych, w niektórych szpitalach stażyści nawet nie są wpuszczani na oddziały z nimi.

Drugim słabym elementem jest założenie, że studia medyczne mają kształtować akademików, a nie praktyków. W efekcie większy nacisk kładzie się na uzyskanie wiedzy niż na zdobycie praktycznych umiejętności. Od studenta jest wymagana bardzo szczegółowa (nawet na standardy europejskie) wiedza ze wszystkich dziedzin medycyny. Umiejętności praktyczne są jednak w tym zawodzie równie istotne – jak osłuchać, jak założyć wkłucie, co de facto widać na ekranie USG.

Te wszystkie czynności i wiedza praktyczna mogą być zdobyte wyłącznie przez ćwiczenie. Wkuwanie na pamięć na nic się nie zda. Jeśli uniwersytety nie pozwolą studentom na realny kontakt z pacjentem (rozmowy, wywiady, badania), to niezależnie od tego, jak wielką wiedzę teoretyczną posiądą, nie będą w stanie nas wyleczyć.

Uniwersytety medyczne powinny przyznać same przed sobą, że w wielu aspektach są po prostu szkołami zawodowymi przygotowującymi do wykonywania konkretnej profesji. Co więcej, jest to profesja, w której stawką precyzji i wyuczonych czynności jest ludzkie życie. Tylko zwrot uniwersytetów w kierunku praktyki pozwoli wykształcić lekarza, który będzie w stanie odnaleźć się pod każdym względem – merytorycznym, intelektualnym i psychologicznym – w rzeczywistości szpitalnej.

Ten tekst by nie powstał bez A.R., M.Sz., M.M., A.D. i J.K.

Materiał w „Menedżerze Zdrowia” publikujemy za zgodą i dzięki uprzejmości Klubu Jagiellońskiego.

Przeczytaj także: „NRL ponownie zapyta KE o kształcenie lekarzy poza uniwersytetami”, „O uniwersyteckości” i „O fachowcach z uczelni zawodowych”.