W planach resortu zdrowia była reforma szpitali – na razie są tylko zapowiedzi

– Zaletą obecnego rządu jest, że trochę uspokoiła się sytuacja w ochronie zdrowia. To pewna korzyść, bo służba zdrowia musi pracować spokojnie, aby zajmować się chorymi, a nie protestami – mówi, podsumowując ponadroczne działania resortu zdrowia dla „Menedżera Zdrowia” prof. Wiesław Jędrzejczak, wybitny hematolog, który 40 lat temu wraz z zespołem przeprowadził w Polsce pierwszy przeszczep szpiku. Na tym jednak lista dokonań ministerstwa się zamyka.

• Prof. Wiesław Jędrzejczak w wywiadzie dla „Menedżera Zdrowia” wskazuje, co udało się zrealizować z przedwyborczych obietnic „Koalicji 15 października”, a co pozostaje ciągle w sferze życzeń i obietnic
• Plusem obecnej koalicji – na który wskazuje ekspert – jest uspokojenie sytuacji w ochronie zdrowia i wpływ na polepszenie sytuacji szpitali. Na tym lista jednak się kończy
• Mamy duże zróżnicowanie szpitali, które znajdują się w różnych uwarunkowaniach. Patologią systemu jest to, że te lecznice, które udzielają więcej niedochodowych świadczeń, generują większy deficyt. Jest to efekt decyzji politycznych. Od zarzadzających zależy bowiem, czy jakaś procedura jest wyceniona lepiej czy gorzej
• Ministerstwu Zdrowia do tej pory nie udało się przeprowadzić reformy szpitali
• Ekspert ocenia też problemy z punktu widzenia hematologa – dramatem jest brak łóżek szpitalnych dla pacjentów – to jednak nie do końca wina resortu zdrowia, ale zmian demograficznych
• Największym wyzwaniem, jakie stoi przed ministrem zdrowia, jest kwestia oddłużenia szpitali
• Kolejnym oczekiwaniem wobec obecnego resortu zdrowia jest odwrócenie piramidy świadczeń – niestety, to w ocenie profesora jest możliwe, lecz tylko częściowo
  

Panie profesorze, co udało się zrobić w trakcie ostatniego roku nowemu kierownictwu Ministerstwa Zdrowia i rządowi „Koalicji 15 października”?

Zaletą obecnego rządu jest, że trochę uspokoiła się sytuacja w ochronie zdrowia. Jest w tym pewna korzyść, bo służba zdrowia musi pracować spokojnie, aby zajmować się chorymi, a nie różnymi protestami. To, co obserwuję na co dzień, a mam wgląd w pracę trzech szpitali – widzę w nich znacznie lepszą sytuację niż wcześniej. Sam jestem pacjentem szpitala okulistycznego w Warszawie i jestem pod wrażeniem, jak dobrze w nim wszystko działa, jakie są efekty zakończonego tam remontu.

Myślę, że sytuacja poszczególnych placówek szpitalnych jest zróżnicowana. Jest ona zależna częściowo od działań ministerstwa, ale w znacznej mierze zależy od uwarunkowań lokalnych.

Pamiętam dyskusję, w której padło pytanie, dlaczego w tym samym systemie jeden szpital jest w dobrej sytuacji, a inny jest zadłużony. Odpowiedź jest prosta – w tym pierwszym zarządza placówką dobry menedżer. Wiele zależy nie tyle od systemu, ile od dobrych decyzji kadrowych, inwestycyjnych i zarządczych. Tych nie podejmuje minister zdrowia. One w dużej mierze zależą od organów założycielskich placówek, które są różne i różnie działają, i od zarządzających szpitalami osób. Jak w każdej innej dziedzinie są ludzie o różnych uzdolnieniach, ale liczba tych o wybitnych jest ograniczona. Mam doświadczenia z Wielospecjalistycznym Szpitalem Wojewódzkim w Gorzowie Wielkopolskim, który dzisiaj rozkwita. To przykład, jak niezwykle istotny jest czynnik ludzki, ale nie na poziomie ministerstwa, ale na niższych szczeblach. Wszyscy działają przecież w ramach tego samego katalogu świadczeń NFZ.

Sytuacja poszczególnych placówek zależy zatem pana zdaniem jedynie od zarządzających nimi menedżerów?

Mówiłem o dużym zróżnicowaniu szpitali, o różnych uwarunkowaniach, w jakich się znajdują. Katalog świadczeń dla wszystkich placówek jest taki sam, ale różne są ich struktury. Nie można porównywać ich ze sobą, bo nie są one takie same. Każdy szpital ma inną specyfikę, inne oddziały, wykonuje inne procedury. Z tych ostatnich jedne są bardzo dochodowe, inne z zasady generują straty. Jeżeli lecznica ma zarówno te pierwsze, jak i drugie, to może stosować tak zwane finansowanie krzyżowe i z przychodów generowanych przez te dobrze finansowane dotować te strukturalnie niedochodowe.

Generalnie można obserwować jednak takie sytuacje, gdzie jakaś placówka ogranicza udzielanie świadczeń, bo im ciężej pracuje, im więcej udziela niedochodowych świadczeń, tym większy generuje deficyt. To jest patologia, która powinna zostać usunięta z systemu. I za to odpowiedzialna powinna być Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. To jest kwestia decyzji politycznych, czy jakaś procedura jest wyceniona lepiej czy gorzej. Pamiętam, jak przed laty ówczesny prezes NFZ przyznał, że decyzją polityczną było, aby świadczenia internistyczne finansować poniżej kosztów. Efektem było to, że tą „decyzją polityczną” zaniedbano podstawowy fragment opieki zdrowotnej.

Czego nie udało się ministerstwu, mimo zapowiedzi, zrobić w ciągu tego minionego roku?

Przede wszystkim nie udało się przeprowadzić reformy szpitali.

Czy pana zdaniem niemałe środki z Krajowego Planu Odbudowy zmienią w istotny sposób sytuację kliniczną w naszych szpitalach? Będziemy mogli szerzej sięgać po nowoczesne metody leczenia, wykonywać w szpitalach procedury z wykorzystaniem najnowszych osiągnięć w medycynie?

Patrząc na hematologię – ostatnio nie możemy narzekać. Mamy coraz więcej dostępnych – użyję ukutego ostatnio neologizmu – cząsteczkowskazań do wykorzystania w naszej dziedzinie. Generalnie zbliżyliśmy się pod tym względem do światowego standardu leczenia. Dużo większym jednak dzisiaj problemem, szczególnie w Warszawie, jest kwestia dostępności do szpitalnych łóżek, zwłaszcza dla chorych na ostre białaczki. Tylko dzisiaj musiałem odmówić przyjęcia chorego, który ma bezwzględne do tego wskazania, bo po prostu nie mamy wolnych miejsc.

Pobyty takich chorych w szpitalu są długie i nie ma tzw. obrotu łóżkami. Jak przyjmiemy pacjenta z ostrą białaczką, to leży u nas miesiąc, a nie 3–4 dni. Z map zdrowotnych, których wykonanie nadzorował jeszcze minister Radziwiłł, wynikało jednoznacznie, że mamy w hematologii za mało szpitalnych łóżek. Ich liczba się co prawda od tego czasu zwiększyła, mamy w Polsce 50 oddziałów hematologicznych, ale potrzeby rosną jeszcze szybciej. Trudno za to winić rządzących. To przyczyny obiektywne – starzenie się społeczeństwa, a także – paradoksalnie – skuteczność leczenia, przekształcania ostrego stanu w chorobę przewlekłą, co oznacza, że sam PESEL generuje wielokrotność świadczeń.

Pracuję także w szpitalu w Toruniu i Gorzowie Wielkopolskim, gdzie sytuacja generalnie jest lepsza niż w Warszawie. Tam koledzy nie muszą podejmować tak dramatycznych decyzji jak tutaj. Jednak trudno jest wysyłać chorych z Warszawy na przykład do Gorzowa.

Patrząc nieco szerzej, poza hematologię, czy KPO da impuls do tworzenia nowej rzeczywistości klinicznej w Polsce?

Każde pieniądze są niezwykle potrzebne i przydatne, przede wszystkim dlatego, że nasza szpitalna infrastruktura się starzeje, nie mówiąc już o aparaturze i sprzęcie. Prawda jest taka, że od lat zaprzestaliśmy budowy dużych szpitali. W Warszawie nowymi placówkami są Dziecięcy Szpital Kliniczny WUM na 500 łóżek i Szpital Południowy z 400 łóżkami. To są placówki znacznie mniejsze niż te budowane wcześniej, jak szpitale przy Banacha czy przy Szaserów. Owszem, przez lata medycyna się zmieniła. Bardzo wiele usług medycznych, które wykonywaliśmy w szpitalach, dzisiaj jest realizowanych w warunkach ambulatoryjnych albo w ramach oddziału dziennego, ale to nie do końca jest rozwiązanie problemu.

W przypadku hematologii, w związku z przekształceniem chorób ostrych w przewlekłe, możemy wykonywać wiele świadczeń ambulatoryjnie. To trwa jednak 5–6 lat, kiedy chory nie wymaga hospitalizacji. Po tym czasie jednak potrzeby takiej osoby nie będą mogły być zaspokojone w ramach AOS czy w warunkach oddziału dziennego. Potrzebne będą szpitalne łóżka i ta baza musi być modernizowana i rozbudowywana, dostosowywana do zmieniającej się sytuacji. Tak jest w opiece paliatywnej i wielu innych dziedzinach, gdzie blokowane są łóżka przez chorych w stanie ostrym i nie można ich nigdzie przenieść.

Jakie zadania przed panią minister Leszczyną stoją w najbliższej perspektywie?

Przede wszystkim to kwestia zadłużenia szpitali. Winą za to w znaczącej większości przypadków nie można jedynie obarczyć placówek, bo w trakcie wprowadzania zmian, przechodzenia z systemu budżetowego na ubezpieczeniowy popełniono zasadnicze błędy. Jednym z nich był na przykład brak finansowania składników krwi, co spowodowało systemowe zadłużanie placówek je wykorzystujących. Kiedyś obiecywano 11-procentową składkę zdrowotną, a skończono na 7,5 proc., co wygenerowało miliardy deficytu. Na przykładzie gorzowskiego szpitala, o którym już wspomniałem – kiedyś jednym z najbardziej zadłużonych w Polsce, a dzisiaj się rozwijającym – widać, jak istotną kwestią jest odpowiednie zarządzanie. Przyczyny zadłużenia szpitali są z jednej strony obiektywne, ale mają czasem także inne podłoże.

O odwróconej piramidzie świadczeń mówi się od lat. Czy tym razem jest szansa na to, aby podstawowa opieka zdrowotna i ambulatoryjna opieka specjalistyczna były podstawą tej piramidy, a jej szczytem szpitalnictwo?

Na przykładzie hematologii widać, że odwrócenie piramidy świadczeń jest możliwe, ale tylko częściowo. Tak, jak już wspomniałem wcześniej, pacjent leczony przewlekle w AOS czy na oddziałach jednego dnia w końcu stanie się osobą ciężko chorą, wymagającą opieki szpitalnej. Z drugiej strony musimy sobie zdawać sprawę z tego, że jesteśmy cały czas stosunkowo biednym społeczeństwem, a leczenie w warunkach ambulatoryjnych czy na oddziałach dziennych wiąże się z sytuacją finansową konkretnego pacjenta. Jeżeli ktoś jest leczony w ośrodku warszawskim, a mieszka na przykład w Ostrołęce, to problemem jest nie tylko transport i dotarcie do ośrodka specjalistycznego. Jeżeli wymaga opieki, eliminuje to także z pracy kogoś z jego rodziny.

Dobrze byłoby decentralizować również świadczenia specjalistyczne. Przykładem jest podawanie pacjentom azacytydyny, która każdego miesiąca, przez siedem dni, aplikowana jest podskórnie. Ten lek może być podany właściwie w każdym miejscu, niestety dostępny jest tylko w ośrodkach specjalistycznych. Na pewno w każdej dziedzinie są podobne problemy, które można rozwiązać w prosty i szybki sposób, odciążając w ten sposób ośrodki specjalistyczne.