Zamiast zwykłych papierosów program redukcji szkód

31 maja obchodzimy Światowy Dzień bez Papierosa – ustanowiony przez WHO dzień stanowi okazję do zwrócenia uwagi na powszechność palenia papierosów oraz jego ogromne negatywne skutki zdrowotne. Co musi się wydarzyć w kolejnych latach, aby Polacy przestali palić i jakie znaczenie ma program redukcji szkód? To wyjaśnia dr n. med. Maciej Głogowski.

WHO ustanowiła Światowy Dzień bez Papierosa 31 maja 1987 roku. Patrząc na ostatnie lata, widać stagnację w statystykach rzucania palenia w naszym kraju. Odsetek palących utrzymuje się u nas na względnie stałym poziomie od 10 lat – obecnie według CBOS to ok. 24 proc. Zwiększa się odsetek palących wśród kobiet, po papierosy sięgają też dzieci. Mamy słabo rozwiniętą sieć poradni rzucania palenia. Niewielu jest też lekarzy kontraktujących leczenie nikotynizmu. Od początku tego roku konsumpcja papierosów wzrosła u nas w tempie dwucyfrowym. A do 2030 roku mamy być „krajem wolnym od tytoniu”. Co w takim razie musi się wydarzyć w kolejnych latach, aby Polacy faktycznie przestali palić papierosy?

Tekst dr. n. med. Macieja Głogowskego, chirurga, onkologa, torakochirurga, kierownika Oddziału Zabiegowego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej, Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie – Państwowego Instytutu Badawczego, członka Polskiego Towarzystwa Kardio-Torakochirurgów, Polskiego Towarzystwa Chirurgii Onkologicznej, Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej, The International Association for the Study of Lung Cancer:
Palenie papierosów stanowi ogromny problem zdrowotny nie tylko w Polsce, ale na całym świecie. Jest przyczyną przedwczesnych zgonów zarówno z powodu nowotworów jak i chorób układu oddechowego oraz chorób układu sercowo-naczyniowego. Szacuje się, że w Polsce, z powodu palenia papierosów, umiera rocznie 70–80 tysięcy osób. W skali świata szacuje się, że palenie było przyczyną przedwczesnych zgonów około 100 mln osób w wieku XX, a prognozy na wiek XXI mówią nawet o miliardzie zgonów z powodu czynnego palenia. Do tej liczby należy dodać osoby, które są ofiarami palenia biernego. Uważa się również, że palenie papierosów stanowi przyczynę mniej więcej 90 procent na raka płuca u mężczyzn i około 80 procent u kobiet. Ryzyko zgonu związane z paleniem jest 30-krotnie większe w przypadku tego nowotworu.

W tej chwili w Polsce szacuje się, że pali od 21 do 26 procent społeczeństwa. To jest o mniej więcej 10 procent mniej niż dziesięć lat temu. Niestety, ta tendencja spadkowa w ostatnich latach uległa pewnej stagnacji – trend wyhamował.

Nikotyna jest substancją bardzo silnie uzależniającą, co jest główną przyczyną problemów z rzucaniem palenia. Nie zostało jednak jednoznacznie udowodnione, żeby nikotyna miała działanie rakotwórcze, choć wiadomo, że w badaniach in vitro (hodowle komórkowe) oraz w badaniach na zwierzętach metabolity nikotyny mogą mieć takie działanie. Jednak od ponad 30 lat różne formy leków z nikotyną dostępne są w USA i całej Europie jako bezpieczna nikotynowa terapia zastępcza dla palaczy.

Udowodnione jest natomiast, że najbardziej kancerogenne są substancje zawarte w dymie papierosowym. Znajduje się w nim około 70 związków chemicznych, które mają potwierdzone działanie kancerogenne. Najgroźniejsze z nich to nitrozoaminy, policykliczne węglowodory aromatyczne, a także kadm, metanol, aceton, cyjanowodór, tlenek węgla, butan, polon. Wszystkie znajdują się na liście Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem.

Jeśli więc chcemy w ciągu kilku najbliższych lat osiągnąć zadowalający rezultat w walce z nałogiem palenia, to trzeba coś robić. Edukacja na temat szkodliwości palenia powinna odbywać się na każdym kroku i zaczynać już w szkole podstawowej. Najistotniejsze jest to, żeby nowych palaczy papierosów nie przybywało, a według statystyk i deklaracji osób palących, po pierwszego papierosa sięgnęły one przed dwudziestym rokiem życia. Najgorzej sytuacja wygląda wśród polskich nastolatków, gdzie – jak wykazało badanie NIZP-PZH –inicjację związaną z tym nałogiem miał co drugi. W badaniu ESPAD odnotowano, że co trzeci nastolatek w Polsce pierwszego papierosa wypalił w wieku 15 lat. Powodów takiego stanu rzeczy można doszukiwać się również w prowadzonej przez nasz kraj polityce akcyzowej względem papierosów, która przez lata była „uśpiona”. W efekcie mamy dzisiaj drugie najtańsze papierosy w Unii Europejskiej – i piąte miejsce pod względem odsetka palaczy wśród młodych. Te dwa czynniki idą ze sobą w parze. Jak młody człowiek może sobie kupić paczkę papierosów za kilkanaście złotych, to znaczy, że nie odrobiliśmy lekcji z prozdrowotnej roli podatku akcyzowego.

Jakie działania należałoby podjąć, by zmniejszyć liczbę aktywnych palaczy w Polsce?
Wśród osób, które już są uzależnione od palenia tytoniu, należy prowadzić edukację i szeroko pojęte kampanie antynikotynowe. Na każdym etapie kontaktu nie tylko z lekarzem, lecz także z każdym pracownikiem szeroko rozumianej ochrony zdrowia, pacjent palący papierosy powinien być informowany o szkodliwości palenia, a także o możliwościach rzucania nałogu. I tu należy podkreślić, że potrzebujemy spójnych rozwiązań systemowych. Powinna powstać sieć poradni antynikotynowych, które byłyby kontraktowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Według mojej wiedzy obecnie takich poradni finansowanych przez NFZ jest nie więcej niż 5 w Polsce. To zdecydowanie za mało, by osoby chcące rozstać się z nałogiem mogły szybko uzyskać profesjonalne wsparcie.

Odpowiednie rozwiązania legislacyjne również mogą przynieść korzyści. Dowodzi tego choćby znaczny spadek odsetka palaczy w Polsce po wprowadzeniu w 2010 roku zakazu palenia w miejscach publicznych. Można sięgnąć więc po inne ograniczenia prawne – na przykład podnieść wiek, od którego papierosy byłyby dostępne, tak by maksymalnie ograniczyć wchodzenie osób młodych w nałóg.

Kolejnym punktem systemowej walki z nałogiem jest kwestia ekonomiczna. Należy pomyśleć o stałym podnoszeniu ceny papierosów, która w Polsce jest wciąż relatywnie niska w porównaniu z innymi krajami, co zwiększa ich dostępność.

Koniec gry czy redukcja szkód? Na czym polegają te dwie strategie?
Problem palenia papierosów jest niezwykle złożony. Poza aspektami zdrowotnymi ma również inne aspekty – społeczne, kulturowe czy też ekonomiczne. Nie zapominajmy, że podatki wynikające ze sprzedaży tytoniu, papierosów, zasilają budżet danego państwa. Do tego dochodzą dochody z produkcji i eksportu wyrobów tytoniowych. Jednak zyski państwa czerpane z akcyzy nie równoważą kosztów związanych z leczeniem chorób wywoływanych paleniem, bo leczenie jest zawsze droższe niż profilaktyka.

Polska, tak jak wiele innych krajów, przyjęła tzw. strategię końca gry (endgame), która zakłada, że do 2030 roku papierosy zostaną prawie całkowicie wyeliminowane, a odsetek palących w społeczeństwie spadnie do około 5 procent. Niektóre kraje – Szwecja, Finlandia – zakładają, że uda im się osiągnąć ten cel już w 2025 roku. Inne, na przykład Kanada, zakładają, że nastąpi to w 2035 roku. Natomiast trzeba mieć świadomość, że w tych krajach procent ludzi palących jest niższy niż w Polsce – dla Szwecji wynosi 13 procent, a dla Kanady – 14. Te dane pokazują, że wyeliminowanie nałogu palenia w Polsce do roku 2030 jest naprawdę dużym wyzwaniem.

W związku z tym Prezydium Naczelnej Rady Lekarskiej w 2021 roku w swoim apelu o stworzenie tzw. mapy drogowej mającej prowadzić do znaczącego ograniczenia dostępności papierosów na rynku, uznało za istotne przyjęcie strategii ograniczania szkód (harm reduction) w walce z tym nałogiem.

Wielka Brytania, Szwecja, Czechy, Grecja, Francja, Stany Zjednoczone czy ostatnio Nowa Zelandia podeszły do problemu palenia tytoniu nieco inaczej, przyjmując strategię redukcji szkód, czyli pozwalając przyjmować palaczowi nikotynę w innej niż papierosy formie, żeby zaspokoić ten narkotyczny aspekt nałogu oraz jednocześnie zmniejszyć negatywne skutki dla zdrowia dzięki ograniczeniu przyjmowanych w ten sposób toksyn i karcynogenów.

Substytuty mające zastąpić tradycyjnego papierosa wiążą się z programem redukcji szkód. Taki program został niedawno wprowadzony w Czechach, działa we Francji i w Wielkiej Brytanii. Programy redukcji szkód polegają na podaniu nikotyny w formie, która ma zredukować nieporównywalnie większe zagrożenie zarówno zdrowotne, jak i społeczne, wynikające z palenia papierosów. Z punktu widzenia farmakologicznego mówimy tu o gumach do żucia, plastrach czy sprejach zawierających nikotynę, substancjach działających podobnie do nikotyny, np. cytyzyny, czy środków przeciwdepresyjnych.

Sposób na opornych
Nie ma środka zastępczego, który byłby w 100 procentach bezpieczny. Kwestia podawania nikotyny w niektórych środowiskach budzi kontrowersje ze względu na badania, wskazujące na działanie rakotwórcze jej metabolitów. Ale wiele agencji, oceniających technologie medyczne, jak choćby FDA, jak też niektóre towarzystwa naukowe podkreślające, że oczywiście są to wyroby szkodliwe, ale w mniejszym zakresie niż papierosy, dopuszczają u osób bardzo silnie uzależnionych od nikotyny redukcję ryzyka przy pomocy licencjonowanych produktów tego typu, prowadząc w rezultacie do całkowitego zaprzestania palenia.

Co ważne, amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA) wypowiedziała się w kwestii podgrzewaczy tytoniu jako alternatywy dla klasycznych papierosów, udzielając im warunkowej aprobaty. Nadała im status „wyrobu tytoniowego o zmodyfikowanym ryzyku”. Nie była to decyzja pochopna – proces trwał 4 lata, wzięto pod uwagę kilkadziesiąt analiz i raportów, kilka badań klinicznych i setki niezależnych badań naukowych. Wykazano, że całkowite przejście z tradycyjnego palenia tytoniu na system jego podgrzewania zmniejsza narażenie organizmu na substancje szkodliwe lub potencjalnie szkodliwe. W przypadku systemów podgrzewania tytoniu redukcja zawartości karcynogenów z listy Międzynarodowej Agencji Badań nad Rakiem Płuca z grupy pierwszej w porównaniu z dymem tytoniowym o 97 procent FDA oceniła ten spadek na 93 procent). Redukcję czynników wpływających na uszkodzenie układu oddechowego czy sercowo-naczyniowego oceniono na 94 procent. Stężenie niektórych substancji uznano za wręcz zerowe. Jednocześnie FDA podkreśliła, że zawartość substancji toksycznych, które powstają w wyniku podgrzewania substratu tytoniowego w tego typu produktach, nadal pozostaje na poziomie 3–8 procent w porównaniu z tradycyjnymi papierosami. Oczywiście FDA zastrzegła, że będzie monitorować to, jak ten produkt będzie używany przez konsumentów i czy nie rośnie wykorzystywanie podgrzewaczy tytoniu wśród młodzieży, co w konsekwencji mogłoby prowadzić do uzależnienia. Podobne rekomendacje wydały również agencje w Japonii, Holandii i Belgii. U nas brak tego typu rekomendacji. Są natomiast opinie i wypowiedzi ekspertów. Według opinii Towarzystwa Neuropsychiatrycznego tego typu produkty mogłyby stanowić alternatywę dla palenia papierosów w procesie leczenia uzależnienia.

W Polsce, z punktu widzenia prawa mamy dość zagmatwaną sytuację. Inne są administracyjne procedury dopuszczenia do sprzedaży dla e-papierosów i dla systemów podgrzewających tytoń. Na przykład e-papierosy są opiniowane na podstawie notyfikacji, czyli na podstawie zgłoszenia producenta. Powoduje to, że na przykład skład płynu do waporyzacji, z którego korzystają użytkownicy e-papierosów, nie jest właściwie kontrolowany przez organ dopuszczający, czyli Biuro ds. Substancji Chemicznych podległe ministrowi zdrowia. Co istotne, według polskiego prawodawstwa e-papieros nie jest wyrobem tytoniowym. Brak standaryzacji składu liquidów do e-papierosów sprawia, że pojawia się pytanie o bezpieczeństwo. Nie ma więc informacji o jego szkodliwości i ograniczeniach wiekowych. W przypadku podgrzewaczy tytoniu kontrola jest dużo większa. Niezrozumiałe i niekonsekwentne jest również uregulowanie kwestii opłat. Opłata wnoszona przez producenta za rejestrację nowej marki papierosów wynosi zero złotych, a opłata za zarejestrowanie mniej szkodliwych wyrobów nowatorskich – ponad 176 tys. złotych.

Przeciwnicy programu redukcji szkód mogą podnosić kwestię, że tego typu komunikat może stanowić zachętę do kupowania systemów podgrzewania tytoniu przez osoby, które wcześniej nie paliły tytoniu. Czy systemy podgrzewania tytoniu faktycznie mogą zachęcać do palenia?

Badania przeprowadzone w Japonii i Wielkiej Brytanii nie potwierdzają, by tak było. Wynika z nich, że sięgają po nie osoby już uzależnione. Także z danych Eurobarometru wynika, że jako pierwszy produkt tytoniowy przez niemal 90 procent ludzi zaczynających palenie wybierany jest tradycyjny papieros. Natomiast po systemy podgrzewania tytoniu sięga poniżej 1 procenta takich osób. Również PZH prowadził taką ocenę, z której wynika, że ponad połowa nastolatków rozpoczynających palenie sięgała po tradycyjne papierosy, po e-papierosy – ponad 30 procent, a tylko 0,2 procenta po produkty podgrzewające tytoń.

Potencjalnie, w programach redukcji szkód dopuszczalne byłoby stosowanie podgrzewaczy tytoniu jako produktu zastępczego o mniejszym ryzyku u osób rzucających palenie, u których wszelkie inne terapie zawiodły. Najlepszym rozwiązaniem byłoby korzystanie z nich pod opieką dobrze zorganizowanej poradni antynikotynowej pod kontrolą specjalistów. Niestety, inne metody wykorzystywane w walce z nałogiem palenia tytoniu nie do końca się sprawdzają. Z wielu badań wynika, że ich skuteczność oscyluje w granicach 30 procent. Gdyby więc okazało się, na podstawie dobrze skonstruowanego badania klinicznego, że urządzenia podgrzewające tytoń sprawdzają się – po wykorzystaniu tych bezpieczniejszych, jak się wydaje, produktów nikotynozastępczych – mogłyby być kolejnym etapem na drodze do zerwania z nałogiem u pacjentów, którzy nie mogą sobie poradzić w żaden inny sposób z odstawieniem papierosów.

A co z ryzykiem zachorowania na nowotwór?
Każdy produkt zawierający tytoń niesie za sobą ryzyko działania rakotwórczego. Otwarte jest jednak pytanie o ryzyko rozwoju nowotworu, które jest zróżnicowane dla różnych grup takich produktów. Dlatego ważna jest rzetelna analiza badań naukowych. Do takiej analizy wezwał zresztą ostatnio Parlament Europejski. W jego opinii Komisja Europejska powinna wypracować metodę analizy porównawczej alternatywnych systemów dostarczania nikotyny w porównaniu z paleniem papierosów, w kontekście indukcji chorób nowotworowych. Takie metody zresztą już są wykorzystywane, czego przykładem jest holenderski Narodowy Instytut Oceny Ryzyka Produktów Konsumenckich (RIVM). Przeprowadzona przez RIVM analiza toksykologiczna związków rakotwórczych emitowanych podczas podgrzewania spreparowanego tytoniu wykazała nawet 25-krotnie niższe ich stężenie niż podczas palenia papierosa.

Warto też wziąć pod uwagę, że instytucje publiczne niektórych krajów – jak np. Japonii – oszacowały, że przy stosowaniu podgrzewaczy tytoniu ryzyko zachorowania na nowotwór jest o 10 razy mniejsze, a dla palacza biernego jest ono 3000 razy mniejsze. Są to jednak dane szacunkowe, opiniotwórcze, a nie badania kliniczne. Dlatego uważam, że potrzebne byłyby szeroko zakrojone badania kliniczne, który rozwiałyby wątpliwości przeciwników stosowania polityki redukcji szkód w walce z nałogiem palenia. Wiem, że we Włoszech odbywa się właśnie takie badanie kliniczne, porównujące skuteczność i bezpieczeństwo systemów podgrzewających tytoń w redukcji uzależnienia. Pozostaje czekać na kolejne. Problemem jest to, że systemy podgrzewania tytoniu są tak krótko na rynku, że nie można mówić o długoletniej ich obserwacji, jak wpływają na ryzyko zgonu z powodu nowotworu.