Zapytałam profesora Krzakowskiego (Centrum Onkologii w Warszawie)

W dniu 27 lipca opublikowano na witrynie www.fundacja-onkologiczna.pl komentarz krytycznie odnoszący się do wydźwięku niektórych doniesień prasowych dotyczących odwołania Dyrektora Centrum Onkologii-Instytutu w Warszawie – profesora Macieja Krzakowskiego. Wydało się nam niesprawiedliwe wyciąganie wniosków i ferowanie wyroków na podstawie wypowiedzi wyłącznie jednej ze stron.

Dziś, po dokładnej analizie faktów, można powiedzieć znacznie więcej, by ostatecznie zadać głośno wyraźne pytanie: czy odwołanie to było potrzebne i co było jego prawdziwym powodem? Czy zarzuty postawione profesorowi w odwołaniu były zasadne? Jakie prace zostaną w związku z tym zdarzeniem przerwane? Co dalej będzie z Centrum Onkologii-Instytutem w Warszawie?

Im dokładniej zapoznajemy się z faktami tym mniej zrozumiałe wydaje się to, co się wydarzyło.
Profesorowi Maciejowi Krzakowskiemu już po odwołaniu zarzucono doprowadzenie do pogorszenia sytuacji finansowej Instytutu, zmniejszenie aktywności Instytutu w zakresie działalności naukowej oraz nie podjęcie odpowiednich kroków, mogących polepszyć warunki przyjmowanych w przychodni pacjentów.
Pojawiły się też zarzuty dotyczące utrzymywania zbyt wysokiego stanu zatrudnienia (jednak z tego szybko się wycofano) oraz akceptacji nepotyzmu na oddziałach Centrum Onkologii.

Wykreowano tym samym wizerunek nieczułego na krzywdę chorych i nie działającego na ich rzecz człowieka, jak i nie operatywnego menedżera.

Tymczasem po dokładnym przyjrzeniu się zmianom, do których doszło od października 2009 roku, a więc w okresie gdy Dyrektorem CO-I był profesor Krzakowski, pojawiają się wyraźne wątpliwości odnośnie zasadności szeroko nagłośnionych w prasie zarzutów.

Bieżąca analiza sytuacji finansowej Instytutu wykazała znaczące zredukowanie zagrożenia niewypłacalnością - czyli tzw. utratą płynności finansowej. Płynność jest najważniejszym wskaźnikiem dla każdego podmiotu gospodarczego (w tym – medycznego przedsiębiorstwa). W 2009 roku – kiedy profesor Krzakowski obejmował stanowisko – płynności nie było, czego skutkiem były nieustanne roszczenia wierzycieli (w tym – sądowe). W roku 2010, w którym - w konsekwencji narastającego przez wiele lat długu – Instytut znalazł się w sytuacji podbramkowej, mogącej zakończyć się jego likwidacją, zostało podjętych szereg kroków niwelujących w/w zagrożenie. W wyniku negocjacji z wierzycielami uzyskano umorzenie odsetek w wysokości 1 mln. PLN, oraz znacząco poprawiono płynność poprzez zamianę długu krótkoterminowego o wysokości 70 mln PLN na długoterminowy.

Instytut zapłacił też wszystkie zaległe faktury i tym samym zaczął pracować nad odzyskaniem wiarygodności jako kontrahenta w kontaktach handlowych. Zagrożenie likwidacji Centrum Onkologii-Instytutu w jego dotychczasowej formie zostało skutecznie oddalone.

- Nowo wdrożony system działania Zespołu ds. Rozliczeń i Sprawozdawania Świadczeń poprawił liczbę prawidłowo sprawozdawanych procedur 2-3 krotnie - mówi profesor Krzakowski – Zanim zostałem dyrektorem CO-I nie otrzymywało należnych pieniędzy lub ponosiło kary finansowe, niektóre z nich były bardzo wysokie (wynosiły nawet do kilkuset tysięcy PLN). Dzięki zmianom organizacyjnym i personalnym w większości Klinik oraz Zakładów CO-I zaszły zasadnicze zmiany w systemie rozliczania i sprawozdawania świadczeń (po prostu - zmniejszyły się bezsensownie "tracone" kwoty).

Okazuje się również, że porównywanie wyniku finansowego osiągniętego w latach 2009 i 2010 do wyniku z roku 2008 (a więc tuż przed objęciem stanowiska Dyrektora CO-I przez profesora Krzakowskiego) i podsumowanie go jako pogorszonego jest błędne; w roku 2008 wynik finansowy odzwierciedlał bowiem jednorazowy „zastrzyk finansowy” od Ministerstwa Zdrowia w kwocie ‘nadprogramowych’ 12 mln PLN. W 2009 i 2010 roku - mimo składanych wniosków o przyznanie wsparcia finansowego - CO-I takiego „zastrzyku” już nie otrzymało.

Efektywność Centrum Onkologii-Instytutu w latach 2010-2011 ulegała powolnej poprawie – przykładowo, w 2010 roku Centrum Onkologii wysokość finansowej starty była o około 1 mln PLN niższa od 2009 roku, a wynik finansowy w pierwszym półroczu 2011 roku wskazywał na możliwość dalszej poprawy. Tzw. „dziura finansowa” Centrum Onkologii-Instytutu została wykopana w poprzednich latach (2004-2008), a więc przed objęciem stanowiska Dyrektora przez profesora Krzakowskiego – w jednym tylko 2007 roku zanotowano prawie 70 mln straty.

Nieprawdziwy jest też zarzut, że w Centrum Onkologii zabrakło planu działań restrukturyzacyjnych. Rzeczywisty plan był i obejmował opanowanie płatności, uzyskanie bankowego kredytu (obniżenie kosztów obsługi), sukcesywną spłatę zadłużenia przez wzrost efektywności (budżetowanie poszczególnych jednostek, system kontroli efektywności, informatyzacja), lepsze sprawozdawanie i rozliczanie świadczeń, remont i poszerzenie przychodni, rewitalizację bloku operacyjnego. Część działań była już w toku, a inne miały się wkrótce rozpocząć.

Kolejny zarzut dotyczył zmniejszenia aktywności Instytutu w zakresie działalności naukowej. Zabrakło jednak informacji o zmianie kategoryzacji jednostek badawczo-rozwojowych - według poprzedniego systemu CO-I było zaliczone do kategorii drugiej (skala 0-4), a zmieniony ranking ograniczył liczbę kategorii do trzech (skala A-C). „Punktowe” osiągnięcia CO-I za działalność naukową wzrosły w 2010 roku o ok. 40% - z ok. 600 punktów do ok. 900 punktów.

Na pytanie o nepotyzm profesor Maciej Krzakowski odpowiada krótko i spokojnie: - Przypadki nepotyzmu na stanowiskach kierowniczych zostały do 1 lipca bieżącego roku (zgodnie z ustawowymi wymaganiami) wyeliminowane - były 2 przypadki: mąż (kierownik) i żona (adiunkt) oraz ojciec (kierownik) i syn + synowa (adiunkt + asystent). W pierwszym przypadku żona została przeniesiona do innej jednostki w obrębie CO-I bez podległości służbowej, a w drugim obie osoby również znalazły zatrudnienie w innych jednostkach i bez cech podległości służbowej.

Gdy profesor Krzakowski objął stanowisko Dyrektora CO-I w Warszawie zorientował się, że w budynku klinicznym CO znacząca część lekarzy zaczyna dzień pracy dość późno i o różnych porach. Nie było to oczywiście bez wpływu na piętrzenie się kolejek oczekujących na konsultacje i zabiegi chorych.
- Brakowało etosu pracy – wspomina profesor. – Żal było patrzeć na tych chorych, którzy w tłumie oczekują na lekarza, który przybędzie do pracy o nie do końca określonej godzinie. To udało się zmienić – dziś wszyscy w Przychodni Centrum Onkologii zaczynają pracę równo o 8.30. Docelowo zamierzaliśmy wdrożyć elektroniczny system odnotowujący godziny pracy personelu. W zagranicznych placówkach służby zdrowia jest to standardem.

Profesor Krzakowski zastał też w jednej z Klinik Centrum Onkologii sytuację, gdzie około 20% zatrudnionych stanowiły stanowiska kierownicze. - Na każdych czterech pracowników przypadał jeden kierownik – mówi profesor – a przecież prócz oczywistej patologii takiej sytuacji stanowiska kierownicze łączą się z wyższymi wynagrodzeniami i generują dla Instytutu poważny koszt. Było ciężko, ale udało się tę sytuację zmienić.

Kolejną nieprawidłowością okazała się ogromna kuchnia i stołówka, w której pracuje około 80 osób. Są zbyt wielkie dla potrzeb CO-I. Do tego dochodziły poważne koszty związane z transportem ogromnej ilości posiłków każdego dnia do filii Centrum Onkologii na ul. Wawelskiej. - Udało się nam na próbę wdrożyć projekt obsługi filii na Wawelskiej przez firmę outsourcingową. To znacznie zredukowałoby koszty.
Czy projekt ten będzie kontynuowany – tego dziś już nie wiadomo.

W Centrum Onkologii w Warszawie nie działał też tzw. receptariusz. – To podstawowy dokument, który musi posiadać każdy szpital – mówi profesor Krzakowski. – Receptariusz to nic innego jak wnikliwy podział leków na różne kategorie i procedury ich wykorzystywania. Brak receptariusza indukował między innymi sytuacje, w których – nie mając żadnych wytycznych – lekarze zamawiali i stosowali leki nabywane po najwyższych cenach rynkowych. Tymczasem można było zastosować tej samej jakości lek, o dokładnie tym samym składzie, ale innej nazwie handlowej i zwyczajnie tańszy. To nie była jednak wina lekarzy, tylko braku jakichkolwiek unormowań i wytycznych w tym zakresie.

Koszt stworzenia receptariusza od zera zewnętrzna firma wyceniła bardzo wysoko. W tej sytuacji został powołany wewnętrzny zespół składający się z lekarzy, farmaceutów i mikrobiologów i po trzech miesiącach intensywnej pracy Centrum Onkologii - Instytut w Warszawie miało swój receptariusz, który dziś mógłby już być stosowany z szansą redukcji niepotrzebnych kosztów.

- Gdy zostałem dyrektorem w Centrum Onkologii funkcjonował system informatyczny wdrożony… dwadzieścia lat wcześniej. Trudno więc nazwać go w ogóle informatycznym – uśmiecha się profesor Krzakowski. – Rozpoczęliśmy żmudną pracę nad wdrożeniem nowego systemu informatycznego, było to jednak po prostu palącą koniecznością. Mimo początkowych trudności poprawił on możliwość świadczenia procedur oraz usprawnił możliwości sprawozdawania. Najważniejsze jednak było stworzenie możliwości analizowania efektywności poszczególnych jednostek. Nowy system informatyczny dał też szansę prowadzenia bieżącego nadzoru nad punktualnością i prawidłowością realizacji świadczeń (szczególnie - Przychodnia CO-I). System został uruchomiony w maju bieżącego roku.

W poczekalni, w której nastąpiła słynna, jednodniowa awaria urządzenia wydającego numerki, prócz owego urządzenia można dziś zobaczyć wyraźne elektroniczne tablice wyświetlające numer wizyty obecnie odbywanej oraz szacunkowy czas oczekiwania na wizytę dla pozostałych. System działa sprawnie i przewidywane terminy są wiarygodne. Sprawdziłam to osobiście, notując dane z tablicy i kilkakrotnie w ciągu dnia je weryfikując. To umożliwia oczekującemu pacjentowi odejście od drzwi, za którymi przyjmuje lekarz i wyjście na świeże powietrze, czy udanie się do jednej z kawiarni na terenie Centrum Onkologii. W każdej chwili można ponownie spojrzeć na tablicę by przekonać się na jakim etapie są przyjęcia.
Przed majem 2011 roku nie było to możliwe.

Wyjątek stanowi gabinet konsultacji ambulatoryjnych Kliniki Nowotworów Tkanek Miękkich, Kości i Czerniaków, gdzie lekarz decyduje o kolejności przyjęć. Wynika to ze specyfiki tego rodzaju nowotworów złośliwych – są one rzadkie i wymagają najczęściej wysokospecjalistycznego leczenia. Do CO w Warszawie, które w zasadzie jako jedyne w Polsce dysponuje specjalistyczną kliniką leczącą mięsaki oraz czerniaki przyjeżdżają pacjenci z całego kraju. Są chorzy, zmęczeni i często czeka ich jeszcze długa droga powrotna. Te właśnie czynniki decydują najczęściej o kolejności przyjęć.

W przychodni Centrum Onkologii w Warszawie jest duszno. Jednak dokładnie tak samo jest na oddziałach. – Nie ma się co dziwić – mówi profesor Krzakowski – ten budynek to stal, szkło i plastik; latem musi tu być gorąco, a zimą zimno.

Zapytany o możliwość zainstalowania w budynku systemu klimatyzacji kontynuuje:– Całym problemem jest niewydolna instalacja elektryczna, która w takim stanie, w jakim jest – nie udźwignie dodatkowych urządzeń. Jednak jeszcze zanim zostałem dyrektorem rozpoczęła się 3-etapowa modernizacja sieci elektrycznej. Właśnie, zgodnie z planem, został zakończony drugi etap. Klimatyzacja jest niezbędna nie tylko ze względu na poprawę warunków oczekujących na konsultację chorych; trzeba zapewnić odpowiednią temperaturę urządzeniom, np. na salach operacyjnych, bo inaczej zwyczajnie się zepsują i przestaniemy leczyć.

W trakcie, gdy profesor Krzakowski został Dyrektorem CO-I powołano do życia Fundację „Tam i z Powrotem”, stawiającą sobie za cel między innymi zebranie środków na remont przychodni w budynku CO. Udało się stworzyć projekt remontu oraz zebrać część środków, między innymi poprzez zorganizowanie koncertu charytatywnego. Pomimo więc, że Ministerstwo Zdrowia nie przewidziało z tego tytułu dla CO-I żadnych środków kwestia rozpoczęcia remontu stała się planem realnym do przeprowadzenia w bliskiej przyszłości.

Zapytany o możliwość zmniejszenia kolejek oczekujących w przychodni chorych za pomocą wprowadzenia drugiej, popołudniowej zmiany profesor Krzakowski odpowiedział: - Oczywiście, że było to rozważane. Jednak nie wszystko można było zrobić naraz. Były także wielkie kolejki do leczenia i od tego zaczęliśmy. Poprzednio chorzy byli operowani również w systemie wyłącznie 1-zmianowym. Po godzinie 14.00 szpital zamierał i nie działo się już nic. Dzięki współpracy z NZOZ-em, rozliczającym pracę lekarzy po południu – dziś w części klinik chorzy są operowani w systemie 2-zmianowym, a więc także popołudniami. Oznacza to skrócenie czasu oczekiwania na leczenie operacyjne i poprawienie możliwości realizacji pracy lekarzom.
- W przychodni wprowadzenie 2-giej zmiany okazało się trudniejsze – kontynuuje profesor Krzakowski. – Większość lekarzy powiedziała na taką propozycję „Nie”. Powodem jest głownie to, że popołudniami pracują oni poza Instytutem, w innych miejscach. Poza tym realia są takie, że prywatne szpitale są im w stanie zapłacić więcej. Na dzień dzisiejszy prowadzone były negocjacje właśnie w kwestii wynagrodzeń za pracę na drugiej zmianie.

W trakcie, gdy profesor Krzakowski był Dyrektorem w ramach struktury CO-I zostało zbudowane i otwarte pierwsze w Polsce Centrum Profilaktyki Nowotworów (koszt budowy w całości pokryła Fundacja TVN „Nie Jesteś Sam”). Została również uregulowana sytuacja tzw. rezydentów, powołane stanowisko Pełnomocnika ds. Pacjenta (funkcjonuje ono od kwietnia 2011 r. i ma na celu chronienie interesu chorych) oraz został wprowadzony kolegialny system zarządzania, z udziałem osób zarządzających oraz ekspertów w poszczególnych specjalnościach lekarskich (Naczelni Specjaliści). Oznacza to zlikwidowanie możliwości stanowienia o wszystkim wyłącznie przez jedną osobę.

Powstał też w ramach CO-I pierwszy w Polsce zorganizowany Zakład Psychoonkologii, dzięki któremu na każdym oddziale pracuje psycholog oraz nieodpłatnie i bez skierowania konsultuje się pacjentów ambulatoryjnych. Na oddziałach klinicznych odbywają się m.in. spotkania psychoedukacyjne, na których chorzy uczą się walczyć z lękiem i stresem. Wszystkie pokoje w Zakładzie Psychoonkologii, w których odbywają się indywidualne konsultacje zostały wyposażone ze środków pochodzących z darowizn sponsorów indywidualnych i instytucjonalnych.
– Mamy zebrane pieniądze na wyposażenie kolejnych pokoi, które właśnie mieliśmy otrzymać od Instytutu – mówi mgr Mariola Kosowicz, szef Zakładu Psychoonkologii, psycholog przez wiele lat pracujący z pacjentami Centrum Onkologii i autor poradników dla chorych onkologicznie. - Mam nadzieję, że nic tego nie zmieni i uruchomimy więcej miejsc tak bardzo potrzebnych do pracy z chorymi i ich rodzinami.

Gdy po południu opuszczałam Instytut część personelu CO-I była wyraźnie zaniepokojona. Powiedziano mi jedynie, że tego dnia liczni lekarze złożyli wypowiedzenia. Dlaczego? – Bo nie widzą perspektyw – padła cicha odpowiedź.

Codzienna praca lekarza w Centrum Onkologii to zmaganie się nie tylko z chorobą swych pacjentów, ale i z procedurami NFZ. Jedna z nich na przykład zakłada, że nie wolno udzielić dwóch świadczeń jednego dnia. Łączy się to z tym, że przyjeżdżający z daleka do Centrum Onkologii pacjent, który zostaje skonsultowany i zakwalifikowany do zabiegu (np. brachyterapii) może być poddany temu zabiegowi, ale… dopiero następnego dnia. Tymczasem niejednokrotnie są możliwości by przyjąć i leczyć chorego natychmiast. Niestety należy mu zakomunikować: proszę przyjechać jutro.

Kierownik jednej z Klinik dodaje: - Jeśli przyjmiemy pacjenta do leczenia od razu, jednego świadczenia nie rozliczymy. Czasem takie sytuacje są straszne – pacjentka jest emerytką, jest z bardzo daleka i dojazd do nas kosztował ją wiele zdrowia oraz był dla niej dużym wydatkiem. Zdarza się więc, że kasujemy jedno ze świadczeń… Leczymy ją tego samego dnia, sami częściowo pracując za darmo.

Kolejnym przykładem błędnie skonstruowanych procedur są unormowania związane z leczeniem pacjentów tzw. „pilnych”. Pacjent „pilny” winien być przyjęty i leczony w szybkim trybie i na dany zabieg oczekiwać krócej niż inni. Niestety „pilny” pacjent czasem na wyznaczony termin zabiegu nie dociera – na przykład z powodu niespodziewanej infekcji i pobytu w miejscowym, powiatowym szpitalu. W takiej sytuacji – jeśli Centrum Onkologii nie chce tego chorego wykreślić z kolejki „pilnych” i nadal chce być gotowym na przyjęcie go w każdej chwili - musi się liczyć z tym, że NFZ potraktuje ten przypadek jako pacjenta pilnego nie załatwionego na czas. Wiąże się to oczywiście z problemem w rozliczeniu leczenia tego chorego.

- Obecny system finansowania świadczeń medycznych nie jest optymalny. – mówi profesor Krzakowski. - Najważniejszy zarzut dotyczy braku różnicowania stawek wobec wysokospecjalistycznych (referencyjnych) ośrodków i ośrodków niższego poziomu. W ośrodkach odpowiedzialnych za prowadzenie postępowania w najtrudniejszych sytuacjach klinicznych konieczne jest wykorzystywanie w wielu przypadkach wysokonakładowych procedur, co - w różnych mechanizmach - generuje niedobory finansowe (można byłoby oczywiście nie przyjmować "trudnych" chorych, ale wspomnianej sytuacji ja nie akceptuję).

- Do tego dochodzi raportowanie – mówi kierownik jednej z Klinik. – To była pierwsza Dyrekcja Instytutu, która zmierzyła się z taką biurokracją w rozliczaniu świadczeń i z ograniczaniem budżetu.

Czy Instytut występował do Ministerstwa Zdrowia o dofinansowanie poszczególnych, dodatkowych przedsięwzięć? – Pisałem wielokrotnie – odpowiada profesor Krzakowski. – I wciąż otrzymywałem odmowę.

Z powodu awarii urządzenia wydającego numerki zawieszono, a być może przerwano, prace nad wieloma projektami, w wykonanie których zaangażowane były liczne osoby. Wiele z tych przedsięwzięć miało służyć naszym chorym, by wyjść na przeciw ich codziennym potrzebom, by zapewnić im właściwą opiekę i wyciągnąć do nich dłoń – by mogli poczuć, że czuwa nad nimi nie tylko „biały fartuch”, ale i przyjaciel. Ukarano też za „zepsute numerki” osobę, która uczyniła na rzecz pacjentów w Centrum Onkologii w Warszawie bardzo wiele – profesora Macieja Krzakowskiego.

W tej sytuacji nasuwają się następujące pytania: Ilu lekarzy w związku z powyższymi wydarzeniami bezpowrotnie opuściło Instytut? Ilu pozostałych poczuło się zdemotywowanych i straciło wiarę w jakiekolwiek zmiany? Ilu w tej chwili szuka nowej pracy? Dokonania jakich cudów - w terminie 6 miesięcy - dziś oczekuje się od nowo powołanej Dyrekcji CO-I w Warszawie?

I jak bardzo w praktyce odczuje to wszystko chory onkologicznie pacjent?...